Ⅰ类切口围手术期抗菌药物预防使用的干预效果分析

库 丽，王 强

(河南省信阳市中心医院药学部，河南 信阳 464000)

近年来，卫生部加强了抗菌药物临床应用的管理，Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物成为整治的重点，我院根据卫生部2004年颁布的《抗菌药物临床应用指导原则》、卫生部办公厅《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》(2009年)、药品说明书和相关文献[1]，于2011年出台了《关于规范围手术期预防性抗菌药物使用的通知》，并采取了一系列行政和技术干预手段，规范了围手术期特别是Ⅰ类切口围手术期抗菌药物的使用。现对我院Ⅰ类切口围手术期抗菌药物合理应用的干预效果进行评价。

1 资料与方法

1．1 一般资料

随机抽取我院2011年1月至5月625例Ⅰ类切口手术出院病历作为非干预组，2012年1月至5月651例Ⅰ类切口手术出院病历作为干预组。入选条件:患者术前均未出现发热、白细胞升高等感染迹象，而且均无术后感染，围手术期抗菌药物使用均为预防性用药。

1．2 方法

采用回顾性调查方式，每份出院病历填写卫生部抗菌药物临床应用监测网使用的手术患者抗菌药物使用情况调查表，根据卫生部2004年颁布的《抗菌药物临床应用指导原则》和卫生部办公厅《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》制订围手术期抗菌药物合理应用判断标准，见表1，对每份病历进行评价。

2 结果

2．1 一般情况

入选病例1 276例，分为非干预组625例，干预组651例;男538例(非干预组255例，干预组283例)，女738例(非干预组 370例，干预组 368例);平均年龄 45．15岁(非干预组44．52岁，干预组47．28岁);各类手术例数构成比见表2。两组患者的年龄、性别、手术类型构成无显著性差异(P＞0．05)，具有可比性。

表1 Ⅰ类切口围手术期抗菌药物预防应用评价标准

表2 非干预组与干预组手术类型构成情况(例)

2．2 抗菌药物使用情况

结果见表3至表5。抗菌药物总使用率，非干预组为67．04%，干预组为19．97%。

表3 非干预组与干预组各类手术预防性抗菌药物使用情况[例(%)]

表4 非干预组与干预组抗菌药物使用种类构成(种)

表5 非干预组与干预组围手术期抗菌药物用药时间分布(例)

3 讨论

3．1 用药指征

卫生部抗菌药物临床应用监测网点评要求Ⅰ类切口有下列高危情况可考虑预防用药:手术范围大、时间长、组织损伤重、出血多、污染机会增加;手术涉及重要器官，一旦感染将造成严重后果，如脑、心、眼内手术等;有异物植入，如人工心脏瓣膜植入、人工关节置换等;其他高危人群，如高龄、糖尿病控制不佳、严重恶性癌症放化疗期、免疫缺陷者等。

本次抽取病历所涉手术类别如腹股沟疝修补术、甲状腺疾病手术和乳腺疾病手术中，非干预组仅有7例存在高危因素，但有278例预防使用抗菌药物，使用率达66．35%，干预组中仅有5例乳腺疾病手术预防使用抗菌药物，用药指征把握较好。骨科手术中，非干预组抗菌药物使用率为100．00%，干预组使用率仍达91．24%，其中干预组中单纯的内固定取出术为38例，但只有12例未使用抗菌药物，用药指征把握仍有待改善。

3．2 药物选择

围手术期选择抗菌药物时要根据手术种类的常见病原菌、切口类别和患者有无易感因素等综合考虑，原则上应选择相对广谱、效果肯定(杀菌剂而非抑菌剂)、安全及价格相对较低廉的抗菌药物，头孢菌素最符合上述条件。心血管、头颈、胸腹壁、四肢软组织手术和骨科手术，主要感染病原菌是葡萄球菌，一般首选第1代头孢菌素，如头孢唑林钠、头孢拉定[2]。

本次调查非干预组中头霉素类的使用频数排在了第1位，头霉素类具有头孢菌素的母核，并在7位C原子上有一个反式的甲氧基，系由链霉菌产生的头霉素C经半合成改造侧链而制得。头霉素类药物对革兰阳性菌的作用显著低于第1代头孢菌素，对革兰阴性菌作用较强[3]。选用头霉素类不仅造成医疗费用增加，而且达不到预期效果。干预组中头霉素类的使用频数有了大幅下降，大部分病例能够按照卫生部2009年38号文件要求选用抗菌药物，干预效果明显。

3．3 用药时机与持续时间

本次调查非干预组419例预防用药中，146例术前未用术后用，84例术前用药时间大于2 h，9例术前用药时间小于0．5 h，不合理用药率达57．04%。合理的术前给药时间可保证在发生污染前(切口暴露时)，血清和组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度(＞MIC90)，这样细菌刚刚侵入时就有足够的药物浓度杀灭它，使细菌没有定植机会。过早给药(在切皮2 h前给药)或过晚给药(手术开始后或结束后给药)，均达不到预防用药的目的。干预组中术前给药时间的合理率为93．85%，有较大改善。

非干预组、干预组中分别有6例和8例手术时间超过3 h，除1例术前使用头孢曲松无需术中追加用药外，其余13例均未追加用药，可判定为不合理。

围手术期预防用药主张短程使用，术后预防用药时间合理标准放宽至48 h，非干预组的合理率为69．93%，干预组的合理率为63．85%，未见改善，究其原因主要是骨科手术术后预防用药时间虽然有所缩短，但仍相对较长，有待继续改善。

3．4 抗菌药物用法、用量

调查发现，干预组中药物选择基本上都集中在头孢唑林、头孢呋辛和头孢曲松上，选药方面符合相关要求，但这3种药物均出现不同程度用法用量不正确的现象。

干预组中部分病例出现头孢唑林单次剂量3 g，头孢呋辛单次剂量3 g，头孢曲松单次剂量4 g的用药医嘱。单次用药剂量过大，不仅会使药物毒性增强，不良反应的发生率增大，而且极易增加细菌的耐药性和术后感染的发生，造成浪费;术后增加抗菌药物的应用剂量对预防术后感染无明显作用，反而提高二重感染的机率[4]。这种情况发生率不高，但仍应引起重视，加强干预。

本次调查研究表明，在一系列行政干预、用药督导和宣传教育等措施的作用下，我院Ⅰ类切口围手术期预防应用抗菌药物的合理性有了较大程度的改善，药物选择基本符合相关规定，围手术期用药时间和用法用量也日趋好转。但同时也发现一些问题，如:干预组术前给药中有3例大于2 h，5例小于0．5 h，但病历中医嘱均要求术前0．5 h给药，手术室护士未能严格执行医嘱，造成此种情况发生的主要原因还是医护人员对围手术期合理给药时间的重要意义认识不够。无手术过程中需追加用药的。行政督导能在短时间内起到立竿见影的效果，但同时也要重视业务学习，使广大医务人员真正意识到围手术期合理使用抗菌药物的重要意义，把各项要求落到实处，进一步提高我院Ⅰ类切口围手术期抗菌药物的合理使用水平。

[1]中华医学会外科学分会，中华外科杂志编委会．围手术期预防应用抗菌药物指南[J]．中华外科杂志，2006，44(23):1 594－1 596．

[2]沈 毅，顾申勇，谢 宁．我院5种Ⅰ类切口手术围手术期预防用抗菌药物调查分析[J]．中国药业，2012，21(17):37－38．

[3]陈新谦，金有豫，汤 光．新编药物学[M]．第16版．北京:人民卫生出版社，2006:56．

[4]李兴华，周国民，曾永兰．骨科Ⅰ类切口感染患者抗菌药物应用分析[J]．中国药房，2009，20(8):575－577．