我院中药注射剂临床使用管控实践与成效

李冬梅，李文杰，李小云

(中国人民解放军第251医院药剂科，河北 张家口 075000)

中药注射剂是在传统的中药处方上改变给药途径发展起来的，因起效迅速、生物利用度高、剂量准确，对于抢救急症患者及不能口服给药的患者时可发挥特殊的治疗作用，提高了许多危重疑难杂病的治疗效果。但近年来，双黄连、复方丹参、葛根素、鱼腥草、刺五加、茵栀黄等多个品种的中药注射剂因发生严重不良事件(ADE)或存在严重不良反应(ADR)被暂停销售使用。国内学者对1978年至2009年间的33种中药注射剂不ADR/ADE文献进行系统分析后发现，中药注射剂ADR/ADE病例报告占整体中药ADR/ADE病例报告的72．64%，其中严重ADR/ADE报告占中药严重病例报告的76．57%[1]，中药注射剂的安全性问题日益突出。为此，我院按照卫生部相关文件的要求，制订了相关管理规定，并自2009年3月1日起，对中药注射剂从采、供、用方面进行多方位立体管控，取得了一定成效，现报道如下。

1 具体措施

1．1 优化中药注射剂采购目录

按照“不良反应发生率高的药物停止采购，以保证患者的用药安全;有效成分相同，药效相似的品种择优选择，不超过2种;价格高的大容量中药注射液停止采购，以减轻患者的经济负担;临床使用量小的中药注射剂停止采购，以便于医院的药品管理。”原则，组织医院药事管理与药物治疗小组遴选中药注射剂的采购品种，逐步优化中药注射剂的目录品种。

1．2 加强中药注射剂质量监督工作

严格执行药品进货检查验收制度，建立真实完整的购进记录，保证药品来源可追溯;加强中药注射剂的在库养护与质量监测，对发现问题药品不予调配发放，坚决杜绝不合格药品进入临床。

1．3 对全院医师与护士进行培训

学习卫生部《中药注射剂临床应用基本原则》，制订合理应用口诀，便于医师与护士记忆。医师应做到:辨证用药，因人制宜;严控剂量，疗程合理;溶剂恰当，单独使用。护士应做到:性状检查，规范操作;控制滴速，间隔洗脱;初次提示，输液监视;学习中药注射剂的说明书，要求严格按照说明书要求用药。

1．4 监护临床用药医嘱，处罚不合理应用情况

设立专职中药注射剂临床药师，利用合理用药监控系统(PASS)，对住院患者中药注射剂的临床使用情况进行实时药学监护，监护项目有用药前是否询问过敏史，是否超功能主治用药，是否合理选择给药途径，是否超剂量用药，是否选择说明书推荐正确溶剂，溶剂是否足够，是否单独使用，使用前与使用后是否冲管，是否连续用药，是否长期使用，每疗程间是否有间隔，出现不良反应是否填写不良反应报表等，并及时与相关医师沟通后修改医嘱，无充足理由而拒不修改医嘱者，上报医务处质控科，每月进行讲评，并按院规对相关医师进行绩效处罚。

2 成效

通过以上措施的实施，我院中药注射剂的采购品种和使用金额及使用率呈逐年下降趋势，药物利用更加合理，不良反应明显下降。结果见表1至表3。

表1 2009年至2011年中药注射剂临床使用情况

表2 2009年至2011年中药注射剂临床应用情况监测结果(例)

表3 2008年至2011年中药注射剂不良反应报告情况(例)

3 讨论

3．1 中药注射剂临床用药结构趋于合理，使用趋于理性

据统计，我国现有中药注射剂141种，由1种药材组成的中药注射剂 78 个(55．3%)，2 种药材组成的有 18个(12．8%)，3 种药材组成的有15个(10．6%)，4种以上药材组成的有18个(21．3%)，国家要求中药注射剂的有效成分控制应符合689原则，即中药注射剂成分不能完全明确的情况下，至少要明确60%的成分，其中要明确80%的有效成分，在有效成分中，90%的成分应可控。但我国大多数企业都做不到，只有少数大型中药生产企业执行了该原则。面对良莠不齐的中药注射剂，医疗机构应严格选择中药注射剂，保证患者的用药安全。经过近3年的整顿，我院的中药注射剂仅剩20种，其中抗肿瘤类中药注射剂5种，活血化瘀类7种，益气养阴活血及回阳救逆类3种，清热解毒类3种，通窍醒脑类2种，减少了药品引进的盲目性和随意性，使中药注射剂的药品结构更合理。

经过用药宣传教育，医师改变了以往中药注射剂安全可靠、有病防病、没病健身、用用也无妨的误解，更谨慎地使用中药注射剂，我院中药注射剂的使用率及销售金额逐年下降，说明对中药注射剂的使用趋于理性。

3．2 中药注射剂临床应用日益合理

遵循辨证论治原则正确对症用药:选用中药注射剂应严格掌握适应证，遵循辨证论治原则正确对症用药。“适应证”是药品说明书中最重要的内容之一，是临床医师为患者治疗用药的依据，是经过临床药理试验的。超适应证用药，不但不能治愈原有疾病，还可能出现其他严重的ADR/ADE，加大了患者的用药风险。我院的超适应证用药管理重点对外科术后患者短期选用活血化瘀、改善循环类中药注射剂进行了规范，认为外科术后短期使用中药注射剂，属于超适应证用药，不仅达不到有效治疗效果，反而增加了患者的治疗成本与ADR发生的风险。所谓辨证用药是指依据中医理论，辨认、分析疾病的证候，针对证候确定具体治法，依据治法，选定适宜的中药注射剂。如注射用血塞通适用于“气虚血瘀型中风偏瘫、瘀血组络、胸痹心痛等证，其成分三七总皂苷中含有人参皂苷 Rb1，Rb2，Rc，Rd，Rf，Rg1，Rg2，Rh1和三七皂苷 R1，R2，R3，R4，R6等 20 余种皂苷成分，因其所含人参皂苷与人参相似，故滋补功效良好，对实热症患者应慎用。生脉注射液以益气养阴、生津固脱为主，更适合阴虚明显者，而参脉更适用于气虚明显者[2]，补益类中药参附注射液的主要成分是人参、附子提取物。该组方在中药方剂学中归属于温里剂范畴，用于回阳救逆、脉绝暴脱之亡阳症。该方药性辛热，虚寒患者不宜使用。经过管控，临床不按照中医理论辨证用药，将中药功能主治生搬硬套在西医的疾病诊断和症状表现上，造成不合理用药现象大大减少，特别是在使用中药复方时，如确需使用应请中医医师会诊后再选用。

按说明书剂量、疗程用药:任何一种药物的使用都有治疗量，治疗量是指临床上应用的即可获得良好疗效而又较安全的剂量。不同的个体对同一剂量药物的反应存在着差异。不过，大多数药物的常用量对一般患者可达到治疗效果，只有少数患者需加大或减少剂量，增减的量一般不会太大[3]。我国《处方管理办法》规定:药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应注明原因并再次签名。国家《中药注射剂临床应用基本原则》规定，使用中药注射剂严格按照药品说明书推荐剂量、疗程用药，不超剂量、超疗程用药。当用量超出该药的安全范围时，对任何年龄和人群都会发生质的变化，出现中毒反应，甚至引起死亡。经过管控，医师走出了剂量越大、疗效越好的误区，认识到剂量越大越容易发生ADR，能自觉按照说明书规定剂量用药。

按说明书规定溶剂和浓度用药:大输液在临床上多被作为溶剂载体，通过静脉滴注给药，中药注射剂成分复杂，溶解度不好，易受输液溶剂性质和用量的影响而导致药品质量下降，溶剂选择不当或浓度太高，都会影响药品的质量，故一定要严格按说明书规定溶剂、浓度用药。未管控前，医师常按临床需要选择溶剂，如限盐患者选用糖作溶剂，糖尿病患者选用盐作溶剂，而并不注意考虑溶剂会影响药品的质量。为方便医师对溶剂记忆，我们对中药注射剂的溶剂进行了整理，做成挂图进行宣教，如只能用0．9%氯化钠注射液作溶剂的有复方苦参注射液、注射用血必净及注射用红花黄色素;只能用5%葡萄糖注射液作溶剂的有注射用丹参多酚酸盐、舒血宁注射液、生脉注射液、参脉注射液、冠心宁注射液等，而肾康注射液规定用10%葡萄糖注射液作溶剂，其他大部分溶剂限制不严，既可选择0．9%氯化钠注射液，又可选择5%葡萄糖注射液。

严禁混合配伍，谨慎联合用药:中药注射剂因成分复杂，再与其他药物配伍，可能发生的反应难以预测，合并用药愈多，发生ADR的概率也愈高。中药注射剂应单独使用，禁忌与其他药品混合配伍使用。我院把中药注射剂单独使用作为重点管控内容，如果医师医嘱有配伍其他药物，应提醒医师谨慎联合用药，如确需联合使用其他药品时，应谨慎考虑与中药注射剂的间隔时间及药物相互作用等问题，要求护士在配置中药注射剂的过程中严密关注注射剂的澄明度及有无浑浊颗粒等现象，联用其他药物时隔开使用，加强中药注射剂在使用过程中的规范操作。

对特殊患者应慎重使用，用药过程加强用药监护:要求医师用药前仔细询问过敏史，对过敏体质者应慎用。对老人、儿童、肝肾功能异常患者等特殊人群和初次使用中药注射剂的患者应慎用，加强监测。对长期使用的在每疗程间要有一定的时间间隔。用药过程中，要求护士密切观察用药反应，特别是开始30 min。首次使用中药注射剂的患者更应密切观察有无特殊不适及不良反应发生，同时使用过程中注意药物性状变化，药液若出现浑浊、沉淀等情况时应立即停止使用。

3．3 不良反应发生率明显下降，保证了用药安全

2008年未管控前，我院收集到的中药注射剂ADR报告共31例，其中由不合理使用导致的有17例，常规使用导致的有14例。2011年我院仅收集到6例中药注射剂ADR报告，无不合理使用引发，说明经过管控，我院中药注射剂的用药安全性大大增强。

4 结语

3年多的管理实践表明，我院的中药注射剂合理使用管控措施得力，成效显著。当然，在实施过程中也遇到了一些困难，主要体现在三方面:一方面在于参与用药监控人员自身业务素质的局限性，工作开展前期主要是根据说明书中用法、用量和适应证来规范临床用药，对超适应证用药和中医的辨证论治用药知识缺乏;另一方面是人手不够，无法对所有病历进行合理用药监护，只能制订计划表轮流按药品监护;还有部分临床医师在利益诱惑或不正确的学术引导下抵触合理用药监控，临床药师的工作压力大。但经过3年多的顽强坚持，我院中药注射剂的不合理使用情况已大大改善，现临床监护到的中药注射剂不合理用药病例已经很少，仅在低年资或新来医生的病例中偶尔出现。

[1]袁 强，王 莉，成 岚．国家基本药物目录(2004年版)33种中药注射剂不良反应/不良事件文献分析[J]．中国循证医学杂志，2010，10(2):132－139．

[2]刘 杨，林一帆．中药注射液的临床辨证应用[J]．中医临床研究杂志，2011，8(3):80．

[3]陈新谦，金有豫，汤 光．新编药物学[M]．第15版．北京:人民卫生出版社，2003:13－14．