2 379株肺炎克雷伯菌的临床分布与耐药性分析

余 丹，王 昱

(中国人民解放军第三军医大学西南医院儿科，重庆 400038)

肺炎克雷伯菌(KPN)是目前医院最常见的细菌之一，其引起的医院感染不断增多，对临床常用抗菌药物呈多药耐药，给抗感染治疗增加了很大的难度。笔者对我院2009年1月至2011年12月送检标本进行了KPN分离及耐药性分析，以期为临床合理使用抗菌药物提供一定的参考。

1 资料与方法

1．1 菌株来源

2009年至2011年，从我院住院患者送检的各类临床标本中分离而得肺炎克雷伯菌2 379株，剔除同一患者相同部位标本重复分离菌株。

1．2 方法

细菌的分离培养按照《全国临床检验操作规程》进行[1]，采用Vitek－2 Compact全自动微生物鉴定药敏检测系统仪(法国梅里埃公司)抗微生物药物敏感性试验操作方法，仪器自动分析抗生素最小抑菌浓度(MIC)。药物敏感性试验结果判定符合美国临床实验室标准化委员会(CLSL)2009年版、2010年版、2011年版标准。质控菌株为大肠埃希菌ATCC25922，购自卫生部临床检验中心。

1．3 统计学处理

应用Whonet 5．3软件和Excel软件统计数据并处理。

2 结果

结果见表1至表3。

3 讨论

本研究结果显示，在医院2009年至2011年临床标本中分离出的2 379株KPN中，临床送检标本主要为痰、咽拭子、血液、尿液、分泌物和引流液等，其中痰标本始终居首，这与一些同类研究报道相似[2]。可能的原因:一是这些标本收集比较方便，因而采集率高;二是医院呼吸道感染比例较高，痰标本的采集率最高。

表1 2009年至2011年KPN临床标本分布[株(%)]

表2 2009年至2011年KPN临床病区分布排位

表3 2009年至2011年肺炎克雷伯菌耐药率变化(%)

由表2可见，儿科和脑外科为分离KPN的最主要病区。儿科患者由于皮肤、黏膜娇嫩，淋巴系统发育不成熟，体液免疫及细胞免疫不如成人健全，防御能力差，调节及适应能力也差，因此在患病过程中易发生各种并发症，有时几种疾病同时存在，患儿往往由于合并多种疾病需要长期服用抗菌药物;同时，儿科患者侵入性操作接受较多，也常有耐药菌的医源性感染。脑外科患者住院期间往往会病情较重，病程较长，但抵抗力却较低，易发生呼吸道感染;同时患者伤口较多、易污染，亦可能发生感染。

KPN是呼吸道感染的常见致病菌之一，尤其是在革兰阴性杆菌肺部感染中仅次于流感嗜血菌，排第2位[3－4]，这使得KPN的检测和治疗受到了关注和重视。因此，早期治疗，及时控制感染，改善预后，依据药物敏感性试验结果优化、选择抗菌药物进行有效治疗尤为重要。由表3可见，KPN对头孢菌素中度耐药，但耐药率逐年下降，这与医院加强了抗生素管理、根据药物敏感性试验结果选药、合理应用抗菌药物有关。然而本研究结果显示，KPN不仅对头孢菌素类抗菌药物耐药，而且也对其他多种抗菌药物耐药，呈多药耐药现象[5]。这主要因为随着β－内酰胺类及氨基苷类等广谱抗菌药物的广泛使用，细菌易产生超广谱β－内酰胺酶(ESBLs)、头孢菌素酶(AmpC酶)以及氨基苷类修饰酶(AMEs)，ESBLs能水解头孢噻肟、头孢他啶等第3代头孢菌素及氨曲南等抗菌药物[6]，从而对常用药物包括第3代头孢菌素和氨基苷类抗菌药物呈现出严重的多重耐药性。

KPN对亚胺培南、美罗培南高度敏感，3年平均耐药率分别为3．03%和3．57%。亚胺培南、美罗培南属碳青霉烯类抗菌药物，其β－内酰胺环较小，极易进入细菌的微孔蛋白通道，且特异的反式结构使其对β－内酰胺酶具有高度的稳定作用，从而显示出强大的抗菌活性[7]。值得重视的是，KPN对亚胺培南、美罗培南的耐药率在2010年上升较快，这应与2010年大量使用这2种药物有关。因此，医院应严格控制亚胺培南、美罗培南的使用，以防KPN对其耐药率快速上升。

虽然我院临床分离的KPN对抗菌药物的耐药率正逐年降低，但KPN的多药耐药及因临床不合理应用抗菌药物，其耐药率随时可能再次上升。面对异常严峻的耐药形势，我院建立了抗菌药物临床预警机制，采取相应的干预措施减少或延缓耐药菌株的产生。笔者建议:对于细菌耐药率超过30．0%的抗菌药物，应将预警信息及时通报有关医疗机构和医务人员;对于细菌耐药率超过40．0%的抗菌药物，应慎重经验用药;对于细菌耐药率超过50．0%的抗菌药物，应参照药物敏感性试验结果用药。

总之，耐药菌的出现与临床不规范用药或滥用抗菌药物密切相关，科学、合理用药才能减少耐药菌的出现。科学用药需结合临床个体化用药，对于单纯病毒感染不用抗菌药物，对细菌感染应合理用药，应由药物敏感性试验结果决定临床用药种类。

[1]中华人民共和国卫生部医政司．全国临床检验操作规程[M]．第3版．南京:东南大学出版社，2006:736－753．

[2]周 馨，马筱玲，张翠萍，等．某三甲医院临床分离的革兰阴性杆菌分布及耐药性分析[J]．中华医院感染学杂志，2011，21(3):578－580．

[3]叶卫红，刘翠银．268例革兰阴性杆菌性肺炎的病原菌分布及耐药性监测[J]．中华医院感染学杂志，2008，18(10):1 447－1 449．

[4]张庆文，李 磊，吕晓慧，等．肺炎克雷伯菌耐药菌谱的变迁分析[J]．临床肺科杂志，2008，13(1):106 －109．

[5]黄和赞，张文庆，毛一鸣，等．肺炎克雷伯菌多重耐药性及氨基糖苷类修饰酶基因研究[J]．实验与检验医学，2008，26(5):481－483．

[6]陈 刚，蒋冬香，王玉春．大肠埃希菌的临床分布及其耐药性分析[J]．中华医院感染学杂志，2009，19(5):586 －588．

[7]邵良荣，王国政，孙明中，等．产ESBLs阴沟肠杆菌的临床分布及耐药性研究[J]．中华医院感染学杂志，2006，16(1):105－106．