呋塞米联合甘露醇治疗脑水肿69例

牟连生，薛南平

(重庆市梁平县人民医院神经外科，重庆 405200)

颅脑创伤在发病早期即可继发明显的脑水肿，从而引起颅内压(ICP)增高，治疗不及时或不当可能危及生命，因此控制ICP是改善患者预后的关键。手术干预固然无可替代，但术后的降ICP等治疗也相当重要。目前用于治疗脑水肿最常见的药物有高渗脱水剂、强效利尿剂和高渗盐水。长期以来，临床上主要依靠应用甘露醇脱水降低ICP，但甘露醇是一种高渗脱水剂，在提高血浆渗透压的同时，使血脑屏障完整的正常脑组织也产生脱水，在血脑屏障破坏的挫伤灶区脱水剂从血管内流到病区脑组织内，反而加重病区脑水肿。另外，甘露醇的脱水作用存在明显的反跳现象，且易诱发急性肾功能不全、电解质紊乱、心功能不全等并发症。因此，作为高效利尿脱水剂的呋塞米和各种浓度的高渗盐水成了热门选择。笔者应用呋塞米联合甘露醇用于治疗脑水肿，疗效较好，现报道如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料

随机选取在我院神经外科住院的脑水肿患者138例，均排除原发性脑干伤，肝、肾功能不全，心功能不全，急性呼吸窘迫综合征(ARDS)，电解质紊乱，严重消化道出血者。其中男85例，女53例;年龄25～58岁;车祸伤95例，打击伤13例，坠落伤11例，砸伤8例，跌伤5例，脑膜炎4例，脑瘤2例;入院格拉斯哥(GCS)评分3～8分，ICP为25～28 mmHg。随机分成两组，呋塞米+甘露醇(FM)组和高渗盐水(HS)组，各69例。两组患者的年龄、性别、体重等一般资料比较，差异无统计学意义(P＜0．05)。

1．2 方法

FM组采用呋塞米(粉剂，湖南五洲通药业有限责任公司，批号为13051521，规格为20 mg)20 mg加入0．9%氯化钠注射液10 mL静脉注射与20%甘露醇(水剂，山东齐都药业有限公司，批号为13063003，规格为250 mL)125 mL静脉滴注，每6小时1次。HS组在10～15 min内静脉滴注7．5%高渗盐水(高渗盐水配置方法:10%氯化钠注射液220 mL+0．9%氯化钠注射液80 mL配制成7．5%氯化钠注射液)4 mL/kg，然后以10%右旋糖酐500 mL静脉滴注，以延长扩容时间。所有患者均于用药前、用药后15，30，60，90，120 min 和 3，4，5 h 以侧脑室穿刺插管外引流。

连续监测6 h内ICP、MAP和尿量;7 d后进行效果评估。包括一般情况，如血压、脉搏、尿量、各种并发症情况;神经系统情况包括 ICP、平均动脉压(MAP)、中心静脉压(CVP)、意识、瞳孔、GCS评分;生化检查包括用药前后及治疗过程中抽取静脉血，检测血、尿常规，电解质水平，肝、肾功能)。

1．3 疗效评判标准[1]

显效:头痛、呕吐等症状在用药后24 h减轻，3～5 d消失，神志逐渐清醒，瞳孔等大等圆，光反射灵敏，ICP较用药前增高部分下降75% 以上，CT检查脑水肿范围较用药前减轻75% 以上;有效:头痛、呕吐等症状在用药后48 h减轻，5～7 d消失，神志、瞳孔改善明显较显效慢，ICP增高部分下降25% ～75%，CT检查脑水肿范围较用药前减轻25% ～75%;无效:用药7 d后临床症状无缓解，ICP下降24%以下，CT检查脑水肿范围较用药前减轻24%以下或不明显。显效+有效=总有效。

1．4 统计学处理

采用SPSS 10．0统计软件进行统计学分析，P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 临床疗效

FM组69例，显效19例，有效29例，无效21例，总有效率为69．57%;HS组69例，显效22例，有效33例，无效14例，总有效率为79．71%。两组比较，差异无统计学意义(P＞0．05)。

2．2 ICP及24 h尿量比较

FM组用药后约1 h达到ICP降压高峰，约在用药后3 h开始反弹，HS组起效时间快于FM组，但降压幅度FM组高于HS组，详见表1。FM组的利尿效果明显优于HS组，HS组在用药后4 h尿量变化比较无统计学意义(P＞0．05)，详见表2。

表1 两组患者ICP检测变化(，mmHg)

表1 两组患者ICP检测变化(，mmHg)

注:与治疗前相比，★P ＜0．05;与 HS组相比，◇P ＜0．05。下表同。

时间用药前用药后 0．5 h 1 h 2 h 3 h 4 h 5 h 6 h第7天FM组26．85 ± 0．95 25．31 ± 1．24◇16．56 ± 2．12★◇17．34 ± 1．42★◇20．62 ± 1．17★◇22．23 ± 0．72★23．74 ± 1．86★24．41 ± 1．02★14．64 ± 1．04★HS组26．85 ± 0．95 17．31 ± 1．24★21．56 ± 2．12★23．34 ± 1．42★23．62 ± 1．17★24．23 ± 0．72 24．74 ± 1．86 25．41 ± 1．02 13．60 ± 1．24

表2 两组患者尿量变化比较(，mL)

表2 两组患者尿量变化比较(，mL)

时间用药前24 h总尿量用药后 0．5 h 1 h 2 h 3 h 4 h 5 h 6 h第7天FM组1 842±425 164±20◇262±15◇168±14◇142±13◇124±15◇95±10◇85±13◇3 985±365★◇HS组1 846±430 100±12 181±24 92±32 83±18 71±13 68±7 62±10 1 953±232

2．3 MAP 变化比较

FM组治疗后MAP显著升高(P＜0．05)，约1 h达高峰，升幅为(2．3±3．2)mmHg，有效持续时间为(3．7 ±1．2)h;HS 组治疗后 MAP 亦显著升高(P ＜0．05)，约 0．5 h达高峰，升幅为(8．6±2．1)mmHg，有效持续时间仅(2．7 ±1．4)h。6 h 后 MAP 变化值，两组比较，差异无统计学意义(P＞0．05)。7 d后，两组MAP比较，差异也无统计学意义(P＞0．05)。

2．4 治疗后生化检查比较

FM组6 h后血钠、血钾明显下降(P＜0．05)，出现电解质紊乱，均通过及时补钠、补钾治疗后，24 h血钠、血钾无异常。HS组血钠和血钾无明显变化(P＞0．05)。

2．5 神经系统检查结果

两组治疗7 d后，GCS评分均优于治疗前(P＜0．05)，两组间比较，差异无统计学意义(P＞0．05)。

2．6 不良反应发生情况

FM组电解质紊乱11例，肾功能异常13例，尿常规异常9例;HS组电解质紊乱2例，肾功能异常3例，ICP反跳1例。两组不良反应发生率比较，差异有统计学意义(P＜0．05)。

3 讨论

呋塞米作为治疗脑水肿的强效利尿剂，主要是通过快速增加尿量提高血浆渗透压而起到降颅压的作用，亦能有效减少脑脊液的分泌而达到降ICP作用。但单用呋塞米作用有限，作用时间短，易致电解质紊乱，而与甘露醇合用，则会增加ICP降压效果和持续时间[2]。而近年来对高渗盐水的研究相对更多，在治疗脑水肿方面，已有实验室和临床研究等各方面数据支持，HS已被证实具有降低ICP、改善脑水肿情况，有望作为脑水肿脱水治疗的一线药物[3]。高渗盐水的浓度有很多，但大部分的临床研究认为7．5%的高渗盐水用于脑水肿更优[3－4]。目前，临床研究的主要是甘露醇与高渗盐水，或单独使用甘露醇，或单独使用呋塞米，呋塞米和甘露醇联合使用，而关于甘露醇和呋塞米联合使用与高渗盐水进行比较的研究目前还较少。

本研究结果显示，两组在ICP、MVP等方面比较，差异无统计学意义(P＞0．05);FM组利尿性和ICP降压持续时间优于HS组;在对血钠和血钾的影响上，HS组明显优于FM组;从不良反应发生情况看，HS组优于FM组。

呋塞米和甘露醇联合应用确实减少了单独使用甘露醇或单独使用呋塞米所带来的风险，并增强了效果，但其安全性还值得研究。而高渗盐水虽然比较安全，但其持续时间较短，在颅内压方面，ICP在用药1 h后大幅度上升，对于ICP高的患者来说是不安全因素。

近年来，有报道新的长效吡啶磺酰脲类强效袢利尿剂托拉塞米治疗脑水肿的疗效和安全性均高于呋塞米和甘露醇[5]，但由于其价格高昂和新药推广困难，我国大部分医院尚未引进，依然使用呋塞米。呋塞米作为一种使用广泛而便宜的药物，其研究还将继续。另外，高渗盐水会出现肾衰竭[6]、低钾血症[1]、高血钾、ICP反跳[7]、高钠血症[8]、脑桥中央髓鞘溶解[9－10]等不良反应。而高渗盐水在其使用浓度及剂量、给药方式及速度(持续静脉输注，重复静脉输注，一次性静脉输注)等方面，仍需要大量的动物试验及大宗病例的临床研究来明确。近年来也有中药治疗脑水肿的相关报道，如β－七叶皂苷钠[11]。相信通过不断的探索和研究，关于脑水肿的脱水治疗将会变得更安全、有效。

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