重复经颅磁刺激联合心理护理治疗广泛性焦虑的对照研究

沈思云

(空军杭州航空医学鉴定训练中心，310007)

重复经颅磁刺激联合心理护理治疗广泛性焦虑的对照研究

沈思云

(空军杭州航空医学鉴定训练中心，310007)

目的 探讨重复经颅磁刺激联合心理护理治疗广泛性焦虑的疗效。方法 将广泛性焦虑患者按随机分组法分为药物治疗、重复经颅磁刺激治疗结合心理护理组(实验组，33例)和药物治疗、重复经颅磁刺激治疗组(对照组，30例)，分别于重复经颅磁刺激治疗前及治疗结束时以及治疗结束后两周采用汉密顿焦虑量表(HAMA)评定两组临床疗效。结果 实验组在重复经颅磁刺激治疗结束时和治疗结束后两周HAMA评分均较治疗前显著下降(P＜0.01)，而对照组仅在治疗结束后两周差异有高度统计学意义(P＜0.01)；治疗结束后两周两组间评分差异无统计学意义(P＞0.05)。结论 两组方法治疗广泛性焦虑均有显著疗效，药物治疗、重复经颅磁刺激联合心理护理的效果优于单纯的药物治疗和重复经颅磁刺激治疗，可提高治疗依从性，明显缩短疗程。

广泛性焦虑；经颅磁刺激；心理护理

焦虑症是最常见的神经精神障碍疾病之一。DSM-IV中焦虑障碍包括广泛性焦虑障碍、惊恐障碍、创伤后应激障碍和强迫症等。广泛性焦虑是一组缺乏明确对象和具体内容的提心吊胆、紧张不安、显著自主神经症状、肌肉紧张及运动性不安为主要症状的综合征。广泛性焦虑症在人群中的患病率非常高，有流行病学调查研究表明，广泛性焦虑症的年患病率约为3.1%，终身患病率约为5.1%[1]。虽然广泛性焦虑患病率高，但目前广泛性焦虑的治疗主要为药物疗法、认知行为疗法等，这些治疗手段的单独或综合应用对一部分广泛性焦虑患者能产生一定的治疗效果，然而仍有一部分患者对传统的治疗无效或不能耐受药物不良反应。自1985年Barker等首次用单脉冲TMS引起大脑皮层细胞去极化并推荐应用临床[2]以来，其应用领域在逐渐扩大。经颅磁刺激是在大脑的特定部位非侵入性地给予磁刺激的一项新技术，主要用于基础神经科学研究和精神神经疾病的治疗，其作为一种无创、无痛的新技术在医疗领域的运用正日趋广泛[3]，2008年，Bystritsky首次用低频重复经颅磁刺激(rTMS)、90%静息运动阈值(rMT)刺激右侧前额背外侧皮层提示有显著的减轻焦虑的结果[4]。然而，在临床治疗实践中，常常遇到患者对rTMS治疗的依从性不佳，以致不能完成治疗过程，影响了疾病治疗的效果。为探讨心理护理在rTMS治疗广泛性焦虑中的作用，本研究采用低频rTMS合并心理护理作为广泛性焦虑的辅助治疗方法，并与单用低频rTMS对照，现总结报告如下。

1 临床资料

选择我院心理科病房2012-01—12收住的符合DSM-IV诊断标准的广泛性焦虑患者67例，男38例，女29例；年龄为23～51岁，平均年龄(34±5)岁；文化程度：初中6例，高中15例，大专以上46例；右利手；广泛性焦虑首次发作，未服用过抗焦虑药物。剔除严重躯体疾病史、脑器质性疾病史，以及其他精神活性物质和非依赖性物质所致抑郁者；排除身体内有金属物患者。采用随机对照研究设计将67例广泛性焦虑患者分成实验组和对照组，实验组33例，对照组34例。本研究经过伦理委员会讨论同意，受试者或其监护人签署知情同意书。实验组采用rTMS联合心理护理，对照组采用rTMS治疗，两组的年龄、性别、婚姻状况、文化程度、职业、民族和病程及用药等方面差异无统计学意义(P＞0.05)，汉密顿焦虑量表(HAMA)总分＞14分。对照组脱落4例，有效30例；实验组无脱落，有效33例。实际共完成63例。

2 方法

2.1 干预方法 患者确诊入院后均给予小剂量帕罗西汀口服，初始剂量为10 mg/d，1周内逐渐增至治疗剂量20～40 mg/d。两组患者均采用Magstim公司生产的rTMS仪器，参考既往文献[5]，本实验中rTMS选择刺激强度为90%静息运动阈值，频率为1 Hz，每个刺激序列持续500 s即500个刺激，每天刺激3个序列，序列间隔为10 min，连续治疗10 d。

实验组除应用药物治疗和rTMS外，联合心理护理；对照组仅用药物治疗和rTMS。心理护理具体如下：①rTMS治疗前教育。虽然rTMS治疗患者及家属均签署了知情同意书，但实际上不少患者对治疗的原理、过程以及可能的不良反应等不甚了解，易出现紧张、畏惧等不良情绪。因此，治疗前1 d，实验组的责任护士按照心理护理方案耐心细致地向患者解释治疗目的、效果及治疗后可能出现的反应，提高患者对治疗的认知，以消除疑虑，配合治疗。②rTMS治疗中疏导。在rTMS治疗中随时针对患者的疑问或不良体验给予及时、耐心的解释和安慰，以稳定其情绪，促进并提高其治疗的积极体验。③rTMS治疗后强化。rTMS治疗结束后，实验组的责任护士依据统一培训的心理护理技术，采取言语暗示、积极鼓励等正向心理引导策略，进一步强化患者积极的治疗体验，提高其治疗的依从性，促进焦虑情绪的改善。

2.2 疗效评定 所有受试者分别在治疗前、治疗结束时、治疗结束后两周共3次进行HAMA[6]评定。

2.3 统计学处理 63名患者坚持完成了本次实验。数据使用SPSS 10.0软件包进行统计学分析。计量资料以±s表示，采用t检验。

3 结果

两组患者HAMA评分比较(表1)。两组治疗前HAMA总分差异无统计学意义(P＞0.05)，实验组治疗结束时、治疗结束后两周均较治疗前显著下降(P＜0.01)，而对照组仅在治疗结束后两周差异有高度统计学意义(P＜0.01)，说明实验组较对照组起效更快。治疗结束后两周两组间评分差异无统计学意义(P＞0.05)。

表1 两组治疗前后HAMA评分比较(±s)

表1 两组治疗前后HAMA评分比较(±s)

注：vs基线，**P＜0.01；治疗结束后两周两组间比较，P＞0.05

量表 组别 例数 治疗前 治疗结束时 治疗结束后两周HAMA总分实验组 30 25.42±4.32 15.82±4.33** 12.73±3.42**对照组 30 26.07±3.88 24.91±5.01 13.26±4.79**

4 讨论

rTMS技术自问世以来其治疗焦虑障碍的作用机制就存在多种理论假说。最为重要的一种假说认为，焦虑障碍与抑郁症有许多共同的神经生物学基础[7]。TMS诱发的感应电流可引起皮层内兴奋性锥体神经元及其附近的γ-氨基丁酸(GABA)能抑制性中间神经元电位发生变化，从而改变皮层的功能状态[8]。国外研究表明[9-10]，rTMS治疗后测定大鼠各脑区内单胺递质含量，结果显示大脑内额叶皮层多巴胺含量减少，而纹状体及海马多巴胺含量增加，5-羟色胺含量也增加，高频经颅磁刺激能够兴奋大脑皮层中的联接神经元，并可导致大脑皮层局部代谢水平增高。研究证实广泛性焦虑患者顶叶功能存在障碍[11]，焦虑症患者存在注意、记忆、执行功能等认知功能障碍，而注意障碍亦是广泛性焦虑患者的常见临床症状之一。考虑到注意网络和焦虑症状之间的重要联系，本研究采用低频刺激右侧顶叶皮层，显著减轻了广泛性焦虑患者的焦虑症状，结果显示两组广泛性焦虑症患者经过10 d的rTMS治疗，治疗两周后的HAMA评分均显著降低，提示低频刺激右侧顶叶皮层有治疗广泛性焦虑的效果，这与李越等人[5]的研究结果相似。

心理护理是现代医学模式的重要组成部分，特别是维护患者身心健康，使患者取得最佳治疗效果的必要条件，积极地影响和改变患者的认知、情绪和行为，以达到促进患者康复的治疗目标。心理护理能够快速建立良好的护患关系，使患者有亲密感和安全感，从而提高患者对治疗的依从性。本研究中，参考既往文献报道[12]和临床实践经验，制定了针对性的心理护理方案，首先，在治疗前与患者充分沟通，在详细了解病情和患者心理需求的基础上做好心理护理，重点是使其消除治疗疑虑，主动配合治疗；其次，在治疗中加强病情观察，协助治疗师完成rTMS治疗，重点是放松治疗技术及时缓解其治疗中出现的功能性不适和不良情绪波动；最后，在治疗结束后采取言语暗示、积极鼓励等正向心理引导策略，进一步强化患者积极的治疗体验，重点是促进焦虑情绪的改善，提高其继续治疗的依从性。本研究显示实验组在10 d的联合治疗后，HAMA评分已开始出现明显的降低，而对照组评分此时尚无明显变化，提示联合治疗方案能够有效缩短rTMS治疗的起效时间，间接地提高了患者治疗依从性。

rTMS的安全性一直备受学者关注[13]。最严重不良事件是诱发意外的抽搐，但是抽搐发生率只有千分之一，且与刺激频率和刺激强度有关，本研究过程中未见抽搐发作。最常见不良反应是一过性头痛，研究中有4例患者出现刺激部位疼痛。所有被试在治疗前给予适当讲解，使患者有心理准备；治疗后加强观察，上述4例头痛患者，让患者卧床休息并做适度放松，头痛症状均自行缓解，未见其他明显的不良反应。

综上所述，本研究证明，药物治疗、rTMS治疗联合心理护理治疗广泛性焦虑症起效更快、效果好。本研究的局限在于样本量相对较少，观察时间较短，未作较长时期的跟踪随访，难以明确rTMS联合心理护理治疗广泛性焦虑的维持效果及远期效应等，尚待进一步深入研究。

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Objective To explore the clinical effect of repetitive transcranial magnetic stimulation combined with mental nursing in the treatment of generalized anxiety disorder.Methods The sufferers with generalized anxiety disorder were divided by randomized blocks into drug therapy and repetitive transcranial magnetic stimulation combined with mental nursing treatment group(n＝33)and drug therapy and repetitive transcranial magnetic stimulation group(n＝30).Clinical effects were evaluated with Hamilton Anxiety Rating Scale(HAMA)before the first rTMS treatment，at the end of treatment，and two weeks after the treatment.Results The HAMA scores of the experiment group at the end of treatment，two weeks after the treatment clearly got lowered than those before the treatment(P＜0.01)，while there were significant differences in the control group only two weeks after the treatment(P＜0.01).The differences in the HAMA scores of two groups two weeks after the treatment were not of statistical significance(P＞0.05).Conclusion Both therapies have remarkable curative effects in the treatment of generalized anxiety disorder.Drug therapy and repetitive transcranial magnetic stimulation combined with mental nursing has better effects than drug therapy and repetitive transcranial magnetic stimulation，which can shorten treatment course and enhance compliance.

Generalized anxiety disorder；Transcranial magnetic stimulation；Mental nursing

2014-05-13)

1005-619X(2014)09-0770-03

10.13517/j.cnki.ccm.2014.09.002