钬激光碎石术与体外冲击波碎石术治疗输尿管结石的疗效比较

蔡佳荣+童臻+缪斌+杨飞+孙其鹏+王喻+李腾成+湛海伦+周祥福

[摘要] 目的 比较分析钬激光碎石术与体外冲击波碎石术治疗输尿管结石的疗效。方法 选择2011年3月～2014年1月我院应用钬激光碎石术治疗的50例输尿管结石患者为观察组，另选择同期应用体外冲击波碎石术治疗的50例输尿管结石患者为对照组，比较两组患者碎石成功率、手术时间住院时间及并发症情况。 结果 观察组50例患者的碎石成功率达94%，包括上段结石7例，中段结石15例，下段结石25例。观察组的碎石成功率明显高于对照组，观察组的手术时间、住院时间分别明显短于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。观察组患者术后并发症发生率显著低于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。 结论 钬激光碎石术治疗输尿管结石具有创伤小、碎石效率高、手术时间短、并发症少等优点，值得推广和应用。

[关键词] 输尿管结石；钬激光碎石术；体外冲击波碎石术；比较研究

[中图分类号] R693.4 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2014）28-0021-03

输尿管结石是泌尿外科的常见病、多发病，近年其发病率明显上升。传统的药物保守治疗效果不佳，而开放手术创伤较大、恢复较慢、并发症多。体外冲击波碎石术（ESWL）对上段尿路结石的治疗效果较好，但受腹腔内容、肠气、骨骼等因素影响，其治疗成功率特别是对中下段结石的碎石疗效报道不一[1]。自从20世纪90年代钬激光用于治疗泌尿系各种成分的结石，均取得较好的疗效。钬激光依靠热效应来气化结石，激光脉冲和热力作用于结石表面致结石内部及表面产生微气泡，从而促进结石进一步碎裂[2]，研究证实，钬激光碎石术治疗输尿管结石具有创伤小、痛苦少、碎石成功率高、结石排净率高及住院时间短等优势[3]。为了进一步探讨治疗输尿管结石的有效方法，本文比较钬激光碎石术与体外冲击波碎石术治疗输尿管结石的疗效。

1资料与方法

1.1一般资料

选择我院2011年3月～2014年1月应用钬激光碎石术治疗的50例输尿管结石患者，为观察组，患者均签署知情同意书。其中结石位于左侧28例，右侧20例，双侧2例。结石直径0.7～2.1 cm。服药排石史11例。另选择同期应用体外冲击波碎石术治疗的50例输尿管结石患者 为对照组，其中结石位于左侧26例，右侧21例，双侧3例。结石直径0.6～2.2 cm。服药排石史14例。两组患者的年龄，性别、病程、结石部位等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。两组入选的输尿管结石患者均经B超、立位腹部平片及排泄性尿路造影等证实，排除药物过敏、肝肾功能不全、急性心肌梗死及严重的器官功能衰竭者。两组结石患者的临床资料对比见表1。

表1 两组结石患者的临床资料对比

1.2治疗方法

1.2.1观察组 ①钬激光医用设备由科医人公司提供。输尿管镜为Storz公司提供，型号F8～9.8。② 患者行全麻或腰硬联合麻醉，取截石位，直视下进入膀胱，找到输尿管开口，置入5F输尿管外支架管，以反挑法进入输尿管中，在低灌注条件下继续进入，直到触及结石下方为止；将钬激光的光纤经过输尿管镜的工作通道引入，一直抵达结石部位，功率调整为1.0～3.0 J，频率调整为5～10 Hz。根据患者结石的具体状况合理选择碎石方式，如虫噬法、蚕食法进行碎石，逐步地将结石变成粉末或沙粒状，使用冲洗液对其进行冲洗，使之排出输尿管。

1.2.2对照组 ESWL术，WD-ESWL91B超定位水囊型体外冲击波碎石机，取患者俯卧位，采用低能量冲击波碎石原则，工作电压0.8～12.0 kV， 治疗冲击700～2800次。

1.3观察指标

比较两组患者碎石成功率、手术时间、住院时间及并发症（输尿管穿孔、高热、输尿管撕脱、结石上移、血尿）情况。

1.4统计学方法

所有数据的处理均应用SPSS 12.0统计学软件，计量数据用均数±标准差（x±s）表示，两组计量资料组间比较采用t检验；计数资料用相对数表示，数据对比采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患者碎石成功率、手术时间、住院时间比较

观察组50例患者的碎石成功率达94%，包括上段结石7例，中段结石15例，下段结石25例。其中3例患者改行经皮肾镜碎石术，2例患者改留置双J管后行体外冲击波碎石术。术后住院时间2～8 d。从表2可以看出，观察组的碎石成功率明显高于对照组，观察组的手术时间、住院时间分别短于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.2两组并发症比较

观察组患者术后并发症发生率8%，显著低于对照组（30%），差异具有统计学意义（P<0.05）。两组均出现输尿管穿孔，放置双J管后治愈；对于高热者予抗生素及对症处理后体温恢复正常。观察组出现输尿管撕脱伤1例，位于输尿管髂血管交叉部撕脱断裂、反套叠到膀胱，中转开放行膀胱髂腰肌悬吊输尿管膀胱再植手术治愈。见表3。

3讨论

输尿管结石发病率约占上尿路结石的65%，发病年龄以20～40岁多见，男性略高于女性，目前药物、体外冲击波碎石（ESWL）、输尿管镜（URSI）、经皮肾镜碎石术（PCNI）、开放及腹腔镜手术等为常用的治疗输尿管结石的方法[4]。其中ESWL术治疗输尿管结石不需要麻醉、为非侵人性、在门诊即可治疗，是多数输尿管结石的首选治疗方法，但临床研究发现，体外冲击波碎石法对于输尿管结石周围有息肉、粗糙结石的碎石效果欠佳，同时体外冲击波碎石的一次碎石成功率低，患者常需要2次甚至多次碎石，才可以将结石完全清除[5]。

随着腔镜技术的发展，泌尿系结石碎石技术不断改进，钬激光碎石成为治疗输尿管结石安全有效的方法。钬激光碎石术通过人体自然腔道达到结石所在部位，无需缝合关闭手术切口，节省了手术时间[6]。本研究中表2结果显示，观察组患者的手术时间明显短于对照组[（38.34±5.63）min vs （49.67±7.36 ）min]（P<0.05），与上述观点是相符的。

钬激光对人体组织的穿透深度仅0.5～1 mm，脉冲发射时间极短，仅0.25 ms，远远小于组织的热传导时间，从而减少了对周围组织的热损伤；且功率强大，可以粉碎各种成分的结石，同时其还具有切割、汽化及凝血等功能，可以一并处理阻碍结石排出的远端输尿管狭窄或炎性息肉，且出血较少，从而大大提高了结石治疗的成功率[7]。本研究表2结果显示，观察组的碎石成功率明显高于对照组（94% vs 80%，P<0.05）。另外，我院应用的输尿管软镜的钬激光光纤为200 μm，由于光导纤维较细，能增加镜体末端的有效弯曲范围，利于寻找和处理肾下盏结石，同时还可以保留更多的通道内空隙，以利于术中灌洗[8，9]。

有研究报道，钬激光治疗输尿管不同部位结石效果不一，但对中、下段结石效果更佳。其原因可能是中下段可因排尿等将碎石排出。因此输尿管镜进入输尿管后应下调灌注压力，到达结石部位后，将体位调整为“头高脚低位”，减少碎石的能量和频率，以免碎石过程中结石上移及冲洗液肾内返流。对于部分较大结石可置入4F输尿管导管，此时稍牵拉导管，防止结石漂移。有时结石较大连续碎石时易造成输尿管损伤，继续碎石易造成输尿管穿孔。本研究中观察组术中发现2例输尿管外膜连续性完整，周围渗液少，切开输尿管见黏膜下约有0.5 cm长度的隧道样损伤，清除碎石后置双J管；对于合并输尿管息肉的患者，应用高能量钬激光先切除大部分息肉。暴露结石后再行碎石，应仔细清除附着在息肉上的残余结石，避免结石复发。不必过分强求完全清除息肉，只须处理影响管腔通畅的息肉即可。

综上，钬激光碎石术治疗输尿管结石具有创伤小、碎石效率高、手术时间短、并发症少等优点，值得推广和应用。

[参考文献]

[1] 张立东，李辉，唐为民，等. 经输尿管镜钬激光碎石术治疗输尿管结石232例[J]. 重庆医学，2012，41（1）：80-81。

[2] 陈波特，张小明，杨槐，等. 钬激光碎石术与体外冲击波碎石术治疗输尿管下段结石疗效比较[J]. 华夏医学，2008， 21（2）：99-100.

[3] 饶德强. 输尿管镜下钬激光碎石术治疗输尿管结石66例疗效分析[J]. 中国医学创新，2013，10（36）：122-123.

[4] 熊林，邹茜，余书勇，等. 输尿管镜钬激光碎石术治疗输尿管结石120例[J]. 中国内镜杂志，2012，18（5）：533-535。

[5] 李强，陈红其，刘奎，等. 输尿管镜钬激光与体外冲击波治疗直径较大的输尿管结石疗效比较[J]. 南京医科大学学报，201I，31（11）：1683-1685.

[6] 郭海翔，李沛，王光，等. 2种体外冲击波碎石方法治疗输尿管结石108例对比分析[J]. 昆明医科大学学报，2013，（12）：71-73.

[7] 赵晓风，张豫才，潘家波，等. 联合应用钬激光和套石蓝与单用钬激光在经尿道输尿管镜治疗输尿管上段结石的比较研究[J]. 中国微创外科杂志，2011，11（6）：554-556.

[8] 庞自力，肖传国，鲁功成，等. 钬激光碎石术与体外冲击波碎石术治疗输尿管结石的疗效比较[J]. 中华泌尿外科杂志，2004，25（10）：691-693.

[9] 王建斌，唐宏召，贺容生. 输尿管镜钬激光碎石术治疗输尿管结石的疗效[J]. 腹腔镜外科杂志，2012，17（8）：581-582.

（收稿日期：2014-06-16）

钬激光对人体组织的穿透深度仅0.5～1 mm，脉冲发射时间极短，仅0.25 ms，远远小于组织的热传导时间，从而减少了对周围组织的热损伤；且功率强大，可以粉碎各种成分的结石，同时其还具有切割、汽化及凝血等功能，可以一并处理阻碍结石排出的远端输尿管狭窄或炎性息肉，且出血较少，从而大大提高了结石治疗的成功率[7]。本研究表2结果显示，观察组的碎石成功率明显高于对照组（94% vs 80%，P<0.05）。另外，我院应用的输尿管软镜的钬激光光纤为200 μm，由于光导纤维较细，能增加镜体末端的有效弯曲范围，利于寻找和处理肾下盏结石，同时还可以保留更多的通道内空隙，以利于术中灌洗[8，9]。

有研究报道，钬激光治疗输尿管不同部位结石效果不一，但对中、下段结石效果更佳。其原因可能是中下段可因排尿等将碎石排出。因此输尿管镜进入输尿管后应下调灌注压力，到达结石部位后，将体位调整为“头高脚低位”，减少碎石的能量和频率，以免碎石过程中结石上移及冲洗液肾内返流。对于部分较大结石可置入4F输尿管导管，此时稍牵拉导管，防止结石漂移。有时结石较大连续碎石时易造成输尿管损伤，继续碎石易造成输尿管穿孔。本研究中观察组术中发现2例输尿管外膜连续性完整，周围渗液少，切开输尿管见黏膜下约有0.5 cm长度的隧道样损伤，清除碎石后置双J管；对于合并输尿管息肉的患者，应用高能量钬激光先切除大部分息肉。暴露结石后再行碎石，应仔细清除附着在息肉上的残余结石，避免结石复发。不必过分强求完全清除息肉，只须处理影响管腔通畅的息肉即可。

综上，钬激光碎石术治疗输尿管结石具有创伤小、碎石效率高、手术时间短、并发症少等优点，值得推广和应用。

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[9] 王建斌，唐宏召，贺容生. 输尿管镜钬激光碎石术治疗输尿管结石的疗效[J]. 腹腔镜外科杂志，2012，17（8）：581-582.

（收稿日期：2014-06-16）

钬激光对人体组织的穿透深度仅0.5～1 mm，脉冲发射时间极短，仅0.25 ms，远远小于组织的热传导时间，从而减少了对周围组织的热损伤；且功率强大，可以粉碎各种成分的结石，同时其还具有切割、汽化及凝血等功能，可以一并处理阻碍结石排出的远端输尿管狭窄或炎性息肉，且出血较少，从而大大提高了结石治疗的成功率[7]。本研究表2结果显示，观察组的碎石成功率明显高于对照组（94% vs 80%，P<0.05）。另外，我院应用的输尿管软镜的钬激光光纤为200 μm，由于光导纤维较细，能增加镜体末端的有效弯曲范围，利于寻找和处理肾下盏结石，同时还可以保留更多的通道内空隙，以利于术中灌洗[8，9]。

有研究报道，钬激光治疗输尿管不同部位结石效果不一，但对中、下段结石效果更佳。其原因可能是中下段可因排尿等将碎石排出。因此输尿管镜进入输尿管后应下调灌注压力，到达结石部位后，将体位调整为“头高脚低位”，减少碎石的能量和频率，以免碎石过程中结石上移及冲洗液肾内返流。对于部分较大结石可置入4F输尿管导管，此时稍牵拉导管，防止结石漂移。有时结石较大连续碎石时易造成输尿管损伤，继续碎石易造成输尿管穿孔。本研究中观察组术中发现2例输尿管外膜连续性完整，周围渗液少，切开输尿管见黏膜下约有0.5 cm长度的隧道样损伤，清除碎石后置双J管；对于合并输尿管息肉的患者，应用高能量钬激光先切除大部分息肉。暴露结石后再行碎石，应仔细清除附着在息肉上的残余结石，避免结石复发。不必过分强求完全清除息肉，只须处理影响管腔通畅的息肉即可。

综上，钬激光碎石术治疗输尿管结石具有创伤小、碎石效率高、手术时间短、并发症少等优点，值得推广和应用。

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[3] 饶德强. 输尿管镜下钬激光碎石术治疗输尿管结石66例疗效分析[J]. 中国医学创新，2013，10（36）：122-123.

[4] 熊林，邹茜，余书勇，等. 输尿管镜钬激光碎石术治疗输尿管结石120例[J]. 中国内镜杂志，2012，18（5）：533-535。

[5] 李强，陈红其，刘奎，等. 输尿管镜钬激光与体外冲击波治疗直径较大的输尿管结石疗效比较[J]. 南京医科大学学报，201I，31（11）：1683-1685.

[6] 郭海翔，李沛，王光，等. 2种体外冲击波碎石方法治疗输尿管结石108例对比分析[J]. 昆明医科大学学报，2013，（12）：71-73.

[7] 赵晓风，张豫才，潘家波，等. 联合应用钬激光和套石蓝与单用钬激光在经尿道输尿管镜治疗输尿管上段结石的比较研究[J]. 中国微创外科杂志，2011，11（6）：554-556.

[8] 庞自力，肖传国，鲁功成，等. 钬激光碎石术与体外冲击波碎石术治疗输尿管结石的疗效比较[J]. 中华泌尿外科杂志，2004，25（10）：691-693.

[9] 王建斌，唐宏召，贺容生. 输尿管镜钬激光碎石术治疗输尿管结石的疗效[J]. 腹腔镜外科杂志，2012，17（8）：581-582.

（收稿日期：2014-06-16）