颧弓缩小在面部“苹果弧”轮廓美学再造及年轻化中的应用

王 炜， 韦 敏， 袁 捷， 祁佐良， 林晓曦， 穆雄铮

颧弓缩小在面部“苹果弧”轮廓美学再造及年轻化中的应用

王 炜， 韦 敏， 袁 捷， 祁佐良， 林晓曦， 穆雄铮

颧弓缩小； 苹果弧； 颧骨截骨； 颧骨磨削； 面部年轻化 面部轮廓

美丽有双重概念，一是年轻；二是轮廓和外形美丽。千百年来，多少学者为此做了大量的实践和探索。现笔者仅就面部轮廓的美学再造作一探讨。

面部轮廓的美化是美丽的第一要素，如何标识和塑造面部轮廓美，有多种理论见诸于文献[1-10]。面部“黄金分割”是最为人们所熟知的，但这只是“一维”的面部分布的比例叙述。1995年，Hamra[2]提出了眶区C形轮廓的概念；2000年，Little[3-4]又提出了由C形向S形面部轮廓整形的概念，并将其命名为Ogeeplasty。然而，这些也只属于“二维”的评述，如何用“三维”的方式来评述面部轮廓的美丽至今未见文献报道。从1994年至今，笔者采用颧弓缩小的方法，对眶颧颊部轮廓进行美学再造。为了准确地评述其美学效果，笔者应用颞-颧-颊(纵向面部“苹果弧”形态)以及鼻侧-颧-耳前(横向面部“苹果弧”形态)的概念，评述面部轮廓的美丽。

1 颧弓缩小术的发展历程

颧弓缩小术最早由Onizuka等[11](1983年)报道，采用口腔切口及骨凿颧弓方式缩小颧弓。Beak等[12-13](1989年和1991年)采用冠状切口进行颧弓缩小术，颧骨的截断和上移，均在可视的情况下完成。

由于国内多年限制美容手术，笔者单位的下颌角缩小整形术始于20世纪80年代初期，颧弓整形始于1993年。1994年，在上海召开的中华整形外科学会第2次全国学术交流会上笔者提出：“用整形外科、显微外科和颅颌面外科技术，发展面部轮廓外科学和眶颧外科学。”1995年被列入上海市医学重点学科和国家“211工程”重点学科发展项目。进入21世纪以来，全国面部轮廓美容整形技术发展迅速。

2 临床及技术资料

2.1 颧骨截骨颧弓缩小术

2.1.1 原理 女性的“方形”面轮廓一般认为不美观。采用冠状切口，眶外侧壁颧骨截骨和眶外下直角三角形截骨，截骨的颧骨体旋转向上、向内移；直角三角形截骨片移植到上提的颧骨与眶外侧缘之间，使颧弓缩小，填充颞部凹陷，使颞-颧-颊连线弧，类似侧面“苹果弧”；对于眶外侧凸出者，必要时磨削凸出的骨缘，使鼻侧-颧-对耳轮脚耳前点连线弧形似冠状面“苹果弧”(图1，2)。对于25岁以上有除皱需求的求美者，在充分沟通后，同时完成颞窝骨膜下和额眶骨膜下除皱，向上向内剪力提升，达到额、眶，颞，颧、颊年轻化，实现面部美化和年轻化的效果。

2.1.2 技术要点 ①切口设计。头部发际内2.0～2.5 cm 冠状切口，从一侧耳前到耳上发际内向后做一三角形切口，转向顶部，延伸到对侧耳前(图3)。②颞部分离骨膜。在颞窝上进入颞深筋膜表面，分离至眶外侧颞窝骨膜下，延伸到颞窝前外侧颧骨深面，在骨膜下分离; 在颧弓、颧骨体骨膜下分离。③额部分离骨膜。在额部帽状筋膜表面分离，进入眉弓下方，在骨膜下分离，必要时凿断眶上孔下缘骨桥，在上眶腔上方和外侧眶腔骨膜下分离，深至0.5～1.0 cm ，此术式适于25 岁以上面部松弛者。④截骨。在颧弓颞颌关节前方、颧骨与上颌骨结合处，用微型来复锯截骨；在颧弓下方的上颌骨结合处，截一直角三角形骨片，以缩小面轮廓横径，但应防止损伤上颌窦(图4,5)。⑤截骨旋转固定。将截下的颧骨向上、向内旋转，并在眶外侧缘插入截下的直角三角形骨片，使移植颧骨有效后旋，填充凹陷颞窝，用钢丝或微型钢板螺丝钉固定，遇有截骨固定后凸出的眶外缘，予以磨平(图6)。⑥将头皮向上、向后牵引，切除多余松弛头皮，置引流管，缝合头皮。

图1 面部轮廓“苹果弧”示意〔鼻侧-颧-耳前点连线弧(ABC)，形似侧面“苹果弧”；颞-颧-颊连线弧(DBE)，形似冠状面“苹果弧”〕图2 面部“苹果弧”骨性定位示意(A.眶下孔鼻侧水平线；B.颧凸出中点；C.颞颌关节中点；D.耳前颞窝中点；E.上颌第一磨牙上点)

图3 冠状头皮皮肤切口设计和耳上发髻际内三角形皮肤切口图4 颧骨截骨设计前面观(1.颧骨垂直截骨设计，2.直角三角形截骨设计)图5 颧骨截骨设计侧面观(斜线部分为颧骨截骨设计，横线部分为直角三角形截骨设计)图6 颧骨截骨旋转固定(斜线部分为颧骨截骨旋转向上、向内移，横线部分为直角三角形骨片移植到眶外侧缘)

2.1.3 典型病例 例1，求美者女性，25岁。1994年入院，要求改变“方形脸”。按照上述术式进行手术，术后颧弓缩小，达到了面部轮廓美化以及额、眶、颞、颧、颊年轻化的效果(图7)。例2，求美者女性，35岁。外观似50岁外貌，“方形脸”，面容老化，因生活受挫要求美容整形。经颧骨截骨，向上、向内旋转，同时行额、眶骨膜下面部提升。术后颧弓缩小，面部呈卵圆形；由于达到了额、眶、颞、颧、颊年轻化，因而显得和悦。手术前后对比年轻了近20岁(图8)。

2.2 颧骨磨削颧弓缩小术

颧骨磨削技术可以达到缩小颧弓的目的，目前，国内正在广泛地开展。然而，有许多并发症患者来笔者单位求医，包括颧弓断裂、颧弓形态丑陋、颞颌关节疾病以及颊下垂等，这是由于手术适应证选择不当以及手术操作错误所造成的。

笔者于1995年开始进行磨削法颧弓缩小术，并于临床应用多例，无一例发生上述并发症，其原因是：①只选择颧弓轻度凸出的求美者进行磨削。②只选择35岁以下的求美者进行颧骨磨削颧弓缩小术。③只适用于眶颧角凸出者，因此，磨削的重点在眶外侧缘颧弓凸出区，而且磨削的范围限于眶颧角区，只磨削3～4 mm的厚度。④在光线良好的直视下，边冲洗边磨削，无须全颧广泛骨膜分离。只有这样，才能避免颧弓断裂、颧颊下垂等并发症发生。

2.2.1 技术要点 ①术前全身准备和口腔清洁准备。气管插管，全身麻醉或局部麻醉。②拉钩牵张显露上颊沟，切开上颊沟，显露颧骨颧弓和上颌骨外侧缘。③在眶外侧颧弓凸出处匀称磨削颧骨上下及骨面，磨削3～4 mm，谨防过度磨削。④仔细冲洗颧骨表面，缝合黏骨膜。

2.2.2 典型病例 求美者女性， 27岁。面容俏丽，皮肤白皙，唯因颧弓凸出而影响镜面效果，要求行颧弓缩小术。在全身麻醉下行口腔入路颧骨磨削颧弓缩小术。按上述手术过程操作，术后颧骨凸出得到明显改善(图9)。

3 讨论

东方女性常因颧骨厚宽、肥大、凸出、颞部凹陷，伴宽阔外展的下颌角，面方如男性，缺柔顺线条而不悦，有时甚至对生活失去信心，所以愿意冒手术风险寻求改善。面部骨结构改造的美容手术，无论对于医师还是求美者，都具有“挑战性”。由于中国的国情，多年来禁止美容整形，使这类唯美的大创伤美学整形手术的最初尝试，只能起源于周边东方国家。

Onizuka等(1983年)[11]最早采用取口腔上颊沟切口，颧弓截骨用宽扁骨凿，但其创伤和手术风险可想而知，可见，我们的同行可谓是“勇敢者”。目前这种术式已经不再应用。

Sumiya等(1997年)[14]应用耳前小切口加口内切口行颧弓缩小术，在截骨颧骨体的上移自由度以及固定的随意性选择方面，此切口显然没有冠状切口方便和准确；另外，由于耳前易留有皮肤瘢痕，同时需防止损伤面神经，对于伴面部松弛的求美者，术后可能出现颧颊软组织松垂。

Cho等(1998年)[15]采用冠状切口，在前额眶周以及颧骨前方骨膜分离，颧弓后方骨膜和表面不分离，与周围软组织相连，以提供血供，显露颧骨体；眶外侧截骨在颧额缝眶外侧进行，向内跨过上颌骨颧骨线，以保护眶外侧缘，并将截骨的颧骨向上向内固定。此术式由于骨膜未完善分离，使颧弓上移幅度受限。

Beak等[12]报道的颧弓缩小术是当今最优秀的报道之一。笔者对其术式做了面部轮廓美学再造的改进：①颧眶骨结构美学再造。不仅使颧弓缩小，而是将截骨后再造的颧弓，即鼻侧-颧-耳前点的眶颧弧塑造成形似侧面“苹果弧”；截骨纠正颧弓凸出，植骨增加轮廓圆浑，颧骨向上向内移，填补颞部凹陷，将颞-颧-颊弧塑造成形似冠状面“苹果弧”，美化面部轮廓，减少骨性质感。②颧颊部软组织提升“苹果弧”美学再造----展平颧颊复合软组织。③颧颊复合软组织张力重置，剪力提升----向上向后提升，形成“苹果弧”形态。④眉弓下骨膜分离。将眶上孔下缘凿断，深入眶腔约1.0 cm，使面额部和颧部软组织骨膜下年轻化提紧，此术式可以矫正面中部凸出，美化上面部轮廓，从而达到面部年轻化的目的。

采用冠状皮肤切口，可同时提升上面部，防止口腔切口颧弓缩小后面中部下垂；皮肤切口+耳上三角形皮肤切口，能使面部向上向内，呈剪力提升，有效地使面部年轻化，而且三角形切口缝合时，能使两侧皮肤张力准确对称；冠状皮肤切口缝合时，务必采取有效皮下减张缝合，以防止缝合区发生脱发。

本术式同时进行了颞部填充及颞，额、眶、颧、颊面部的提升，有效地达到了面部年轻化的效果，并且术后效果维持时间长。采用口腔上颊沟切口行颧弓缩小术，适用于颧弓凸出较轻和年纪较轻的求美者，创伤小，对于轻症求美者效果良好。

图7 颧骨截骨颧弓缩小术前后对比(例1) a.术前 b.术后6年图8 颧骨截骨颧弓缩小术前后对比(例2) a.术前正位 b.术后3个月正位 c.术前斜侧位 d.术后3个月斜侧位图9 颧骨磨削颧弓缩小术前后对比 a.术前正位 b.术后6个月正位 c.术前斜侧位 d.术后6个月斜侧位

[1] 王 兴. 正颌外科手术学[M]. 济南：山东科学技术出版社, 1999:29-40.

[2] Hamra ST. Arcus marginalis release and orbital fat preservation in midface rejuvenation[J]. Plast and Reconstr Surg, 1995,96(2):354-362.

[3] Little JW. Three-dimensional rejuvenation of the midface: volumetric resculpture by malar imbrications[J]. Plast Reconstr Surg, 2000,105(1):267-285.

[4] Little JW. Volumetric perceptions in midfacial aging with altered priorities for rejuvenation[J]. Plast and Reconstr Surg, 2000,105(1):252.

[5] Cho BC. Reduction malarplasty using osteotomy and repositioning of the malar complex: clinical review and comparison of two techniques[J]. J Craniofac Surg, 2003,14(3):383-392.

[6] Yang X, Mu X, Yu Z, et al. Compared study of Asian reduction malarplasty: wedge-section osteotomy versus conventional procedures[J]. J Craniofac Surg, 2009,20 Suppl 2:1856-1861.

[7] Lee KC, Ha SU, Park JM, et al. Reduction malarplasty by 3-mm percutaneous osteotomy[J]. Aesthetic Plast Surg, 2006,30(3):333-341.

[8] Wang T, Gui L, Tang X, et al. Reduction malarplasty with a new L-shaped osteotomy through an intraoral approach: retrospective study of 418 cases[J]. Plast Reconstr Surg, 2009,124(4):1245-1253.

[9] Hahm JW, Baek RM, Oh KS, et al. 10-year experience on reduction malarplasty[J]. J Korean Soc Plast Reconstr Surg, 1997,24:1478-1485.

[10] Yuan J, Cho MY, Zhang Y, et al. Influence of the maxillary sinus exposure in reduction malarplasty with an L-shaped osteotomy[J]. J Craniofac Surg, 2011,22(5):1788-1790.

[11] Onizuka T, Watanabe K, Takasu K, et al. Reduction malar plasty[J]. Aesthetic Plast Surg,1983,7:121-125.

[12] Beak SM, Chung YD, Kim SS. Reduction malarplasty[J]. Plast Reconstr Surg, 1991,88(1):53-61.

[13] Baek SM, Kim SS, Bindiger A. The prominent mandibular angle: preoperative management, operative technique, and results in 42 patients[J]. Plast Reconstr Surg, 1989,83(2):272-280.

[14] Sumiya N, Kondo S, Ito Y, et al. Reduction Malarplasty[J]. Plast Reconst Surg, 1997,100(2):461-467.

[15] Cho BC, Lee JH, Baik BS. Technical strategies reduction malarplasty using sliding setback osteotomy[J]. J Croniofac Surg, 1998,9(3):275.

10.3969/j.issn.1673-7040.2014.10.001

2014-06-28)

专家笔谈

200011 上海，上海交通大学医学院附属第九人民医院 整形外科(王 炜，韦 敏，袁 捷，林晓曦)；中国科学院协和医学院北京整形外科医院(祁佐良)；上海复旦大学医学院附属华山医院 整形外科(穆雄铮)

王 炜(1937-)，男，江苏镇江人，主任医师，教授，博士生导师.

编后语王炜教授等在颧弓缩小面部美学与年轻化再造的临床实践中，总结并提出了“苹果弧”的三维创新概念。当前的常规医学纯属结构医学，如此，名词概念的命名都是建立在结构医学基础上的，现代医学的一个重要发展趋势，是由结构医学向功能医学、数字医学、量子医学和顺势医学发展。伴随着这种发展，将会有创新性名词概念的出现，这将是发展的趋势。王炜教授等在肯定“苹果肌”的概念基础上，根据上海交通大学医学院附属第九人民医院整复外科多年的临床经验和阅读国内外相关文献资料，总结并创新性地提出了“苹果弧”三维美学和年轻化的概念，期望供同道们在临床创新实践中参考，以推动我国美容医学事业的发展！述 评