颧骨颧弓内推及下颌角截骨同时隆颏一次性面部轮廓整形术临床研究

黄锦华+孟志兵+常财旺等

[摘要]目的：探讨下颌角截骨及颧骨颧弓内推一次性面部轮廓整形术的可行性，手术技巧及注意事项。方法：选取2010年8月-2015年10月来笔者科室接受面部轮廓整形的患者25例，经充分沟通后接受颧骨颧弓内推及下颌角截骨同时隆颏术，定期随访并观察术后效果。结果：整个手术过程平均耗时3.5h，所有患者术后随访6个月～5年，手术切口均一期愈合。其中1例患者术后口角轻度歪斜，经神经营养对症治疗3周后恢复正常。结论：同时进行下颌角截骨及颧骨颧弓内推术能一次性解决面部轮廓问题，既减少患者手术次数，又缩短恢复时间，并能取得良好效果。

[关键词]颧骨颧弓内推；下颌角截骨；隆颏；面部轮廓

[中图分类号]R782.2 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2017）07-0056-04

颧骨颧弓过高过宽，下颌角肥大，颏部后缩导致面部比例不协调，女性面型男性化为东方民族最常见的面部美容缺陷，随着国民经济的快速发展和医疗整形技术的迅猛提高，要求通过面部轮廓整形来改善面部外貌的求美者越来越多，她们接受的手术方式诸如：颧骨颧弓内推，下颌角截骨、隆颏、颊脂肪垫切除、面部软组织提升，隆鼻、隆颏、隆颞等。为探讨并研究一次性行面部轮廓整形术，2010年8月-2015年10月，笔者选取科室收治的整形患者25例，经充分沟通后同时进行颧骨颧弓内推，下颌角截骨及隆颏一次性面部轮廓整形术，术后经6个月～5年随访，患者均对手术效果满意。

1资料和方法

1.1临床资料：本组共选取25例求美者，其中女23例，男2例，年龄20～29岁，手术均经气管内插管复合麻醉下进行，所有求美者同时进行颧骨颧弓内推，下颌角截骨及隆颏一次性面部轮廓整形术，且均能定期复查。

1.2术前准备

1.2.1术前检查：口腔颌面外科术前常规检查内容：血、尿、粪常规，肝肾功能，凝血功能，血液传播性疾病，胸片，心电图，口腔全景片，头颅正侧位片，颌面部三维CT，临床体格检查的重点为患者的面部上、中、下的高度及比例；颧间距和下颌角间距；测量并计算颧间距下颌角间距比值，审美平面观察颏部后缩程度，注意观察并记录左右对称情况，常规拍摄患者术前照片包括：正侧面，左右侧面，左右侧45°角度以及仰头位，低头位等角度数码照片。结合照片仔细观察并分析面部软硬组织各部分的突度和角度并做好记录，结合影像片测量并计算下颌骨下缘各部分至下压槽神经管的距离，以确定安全截骨范围；模拟颧骨颧弓截骨的方向及内推的角度。

1.2.2术前沟通：手术方案的制定应由医患共同沟通后完成。应根据求美者的性别、年龄、职业、民族、性格气质、文化背景及身材比例等因素进行综合分析，研究适合患者的个性化手术方案，截骨应在安全、合理的范围内进行，力求在审美上与患者达到完美统一。

1.2.3术前截骨器械准备：意大利迈创（mectron）公司生产的Piezosurgery3型超聲骨刀；奥地利W&H公司生产的骨刀手机。

1.3手术方法

1.3.1下颌角截骨整形术及隆颏术：全麻经口腔插管成功后，于口腔双侧下颌前庭沟及颌角区贴骨面注射含1/10万肾上腺素的生理盐水，切口自一侧咬合平面向前沿前庭沟至颏部继而至对侧咬合平面，电刀依次切开肌层及骨膜层，剥离充分暴露下颌角及下颌骨下缘及内侧部，暴露下颌升支长度3cm，适当游离双侧颏神经减张，根据下颌角大小截骨线设计在下颌角上部1～2cm处，前端止于颏孔处下颌下缘以上2mm，先以裂钻预备引导沟深约5mm，截骨同时予4℃生理盐水持续冲洗冷却降温；再用超声骨刀切开下颌骨松质骨及内侧缘至基本断开后，小骨凿置截骨处轻敲即可使下颌角及下颌骨下缘断离，剥离下颌角附着肌肉后取出下颌角及下颌下缘。小磨头适量修整下颌骨下缘及外斜线，使骨面平滑顺畅，小刀修刻MEDPOR假体至合适形状后以小钛钉2枚固定于颏部，检查两侧基本对称后，大量生理盐水冲洗打磨出的骨粉分层对位缝合骨膜，肌层及口腔黏膜，双侧下颌角区置负压引流管于口腔前庭处引出。

1.3.2颧骨颧弓内推术：重新消毒铺巾，在耳屏前上方发际内设计长1.0cm的皮肤切口，局部注射含1/10万肾上腺素的生理盐水后切开皮肤及皮下组织，剥离子钝性分离至颧弓根部骨面，注意保留内侧面肌肉附着，超声骨刀斜形截断颧弓根部，再以超声骨刀在截骨断段两侧各打一小孔，穿入直径0.6mm胸科钢丝，外侧长度约5.0cm。继而设计上颌前庭沟绕向后上的弧形切口，注射含1/10万肾上腺素的生理盐水后切开黏膜及黏膜下层，电刀依次切断肌层及骨膜后剥离暴露上颌骨的外1/3前下部及眶外下缘，颧骨体外侧及颧弓前1/4。采用MEDCON带冷光源深部拉钩以暴露截骨区，裂钻标记截骨线深5mm后用超声骨刀L形切开颧骨体与上颌骨颧突的连接处，再以超声骨刀打孔钻打孔穿入0.4mm胸科钢丝进行反“8”字结扎，将颧骨颧弓复合体向内后上方按压至形态满意后收紧钢丝，同时收紧颧弓根部钢丝至骨断端呈叠瓦状，再稳固结扎固定，检查双侧基本对称后，稀碘伏水及生理盐水冲洗创面，分层对位缝合骨膜、肌层和口腔黏膜，耳屏前皮肤切口以7-0无创美容线缝合，弹力头套术区加压。

2结果

25例求美者手术切口均一期愈合。其中1例患者术后口角轻度歪斜，经神经营养对症治疗3周后恢复正常。术后评价25例患者均对手术效果满意。术后随访6个月～5年，双侧下颌角基本对称，下颌骨下缘光滑平顺，颧骨颧弓外形平整，双侧对称，开口型开口度正常，患者均感满意。见表1。

3典型病例

某女，27岁，因“双侧颧骨颧弓及下颌角方大影响美观10余年”求治，口腔颌面部专科检查为：面部方大，面上、中、下高度分别为7.8cm、8.0cm、8.0cm，扪及双侧下颌角区骨质明显肥大呈外翻状，双下颌角间距15.5cm，左右侧下颌角为116°及118°，在三维CT片上测量左右侧下颌角至下颌神经管垂直距离分别为2.4cm及2.3cm。经下颌角截骨及颧骨颧弓内推一次性面部轮廓整形术治疗后。结果：术后改变满意：双侧面部对称，面上、中、下比例协调，双侧下颌角间距13.8cm，左右侧下颌角分别为135°及136°，左右侧下颌角至下颌神经管垂直距离分别为1.1cm及1.0cm。见图1～7。endprint

4讨论

4.1手术顺序的选择：笔者一般先进行下颌角截骨及隆颏术，因为考虑到下颌角截骨的范围及在头颅模型上模拟后基本明确，且有利于颏部假体形态及位置的确定，如先行颧骨颧弓截骨内推，不容易确定内推的幅度及角度，且颧面部局部水肿后不利于觀察颏部形态，也符合颌面部骨折的治疗顺序先下颌骨后颧骨上颌骨一致。

4.2截骨器械的使用：超声骨刀及骨刀手机：主要是将两种器械的优点结合起来使用，下颌角截骨整形一般依据面部自然轮廓设计截骨线，长弧形截骨居多。来复锯锯片较大因难于精确控制锯片的走向和深度，容易导致下颌骨不连续甚至出现骨折等严重并发症。超声骨刀切割动力来源于微振荡，且只在工作刀头尖小范围运动，超声骨刀刀头工作时的摆动幅度很小，可实现手术的精准控制，同时超声骨刀刀头小巧，形状多样，适合进行各种切割动作，超声骨刀切割过程中，持续在冷却生理盐水冲洗下既可降低骨切割处的温度减轻骨损伤，又可冲洗掉切割出的骨粉使得手术视野清晰并能减少术区的出血从而大大缩短手术时间；骨刀手机可连接裂钻及磨头，可实行精细化定点标记，不需要像来复锯或摆锯操作时往往中途需取出操作器械观察截骨的角度和深度以便及时做出调整，提高了手术效率也增加了手术的安全性。

4.3术中引流的放置：由于下颌角截骨及打磨后骨髓腔暴露，术后有少量的血液渗出，一般常规放置负压引流管，能及时吸出渗血及积液，可有效避免呼吸道梗阻导致窒息，又减轻局部压迫产生的疼痛，颧骨颧弓术后不放置引流：一可通过上颌窦引流；二则避免了颧脂肪垫由于负压吸引而移位下垂至面部呈现衰老状。

4.4术中注意：由于手术相对复杂，耗时相对较长，手术范围相对较大，术中有一定的出血量，这对术者有一定技术要求。手术精准，术中注意解剖层次分明，及时止血，减少创伤，另外麻醉医师要做好血压控制，及时补充容量，另外器械护士密切配合，业务精通都是手术成功的保证。

4.5术后注意事项：术后48h内冰敷，及时抽吸引流物，保持持续负压状态，同时注意呼吸道管理，及时吸出口鼻腔分泌物，每日口腔护理，注意维持水、电解质平衡，术后5d可局部微波治疗以促进消肿，早期弹力头套加压固定，术后无张力早期拆线能减轻瘢痕产生。

综上，通过对本文25例求美者的随访笔者发现，颧骨颧弓内推及下颌角截骨同时隆颏一次性面部轮廓整形术能较大改善患者面型，可减少患者手术次数又缩短恢复时间，并能取得良好效果，患者满意度高，然而术后软组织及咀嚼功能的变化还需进一步研究。endprint