针灸对比西药治疗黄褐斑的Meta分析

吴桂玲　周仲瑜　吴子健

[摘要]目的：系统评价针灸治疗黄褐斑的疗效与安全性。方法：计算机检索CNKI、维普数据库、万方数据库、CBM、Pubmed，收集针灸对比西药治疗黄褐斑的随机临床对照试验。检索时限为建库至2016年10月。由两名研究者按照文献的纳入与排除标准独立筛选文献、评价质量、提取数据、交叉核对。采用Revman5.2软件进行Meta分析，漏斗图分析发表偏倚。结果：最终纳2，.25篇RCT共2726例患者。Meta分析结果显示：两组的总有效率比较：RR=1.32，95%CI=1.261.39，P<0.01；皮损评分下降指数比较wMD=0.20，95%CI=0.110.28，P<0.01；两组均无严重不良反应，Meta分析结果无统计学意义（P=0.58>0.05），针灸组的不良反应由穴位敷贴引起。目测漏斗图对称，提示不存在明显的发表偏倚。结论：基于目前数据，针灸治疗黄褐斑在总有效率以及改善皮损积分方面均优于西药治疗；在不良反应方面，针灸治疗与西药治疗无显著性差异。但受纳入研究的质量限制，上述结果需要更多高质量、大样本的RCT进一步证实。

[关键词]针灸；黄褐斑；Meta分析；随机对照试验；综述

[中图分类号]R758.4⁺2 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2016）07-0108-06

黄褐斑是一种获得性面部色素沉着性皮肤病，病因复杂，以中青年女性好发，皮损分布于面部，以颧部、颊部、颏部为主，损害为淡黄褐色、暗褐色或深咖啡色斑，颜色深浅不一，常对称分布，形态不规则，无明显自觉症状。俗称“肝斑”、“蝴蝶斑”，中医称之为“黧黑斑”、“面尘”。黄褐斑为全球性疾病，据统计美国约有超过五百万名患者，其男女发病比例约为1：9，发病人群多为育龄期妇女。目前，国内尚无流行病学调查，但随着生活方式的改变，黄褐斑的发病率逐年上升，已成为当代女性的一大困扰，严重影响美观。西医治疗多采用口服或静脉注射维生素C、E，配合使用抑制黑素形成的药物及脱色剂等，治疗效果欠佳，容易复发。针灸治疗黄褐斑疗效突出，疗法多样。本文通过对当前针灸治疗黄褐斑的原始研究进行系统评价，并且与西药相对比，探讨针灸治疗黄褐斑的有效性和安全性，以期为临床医生针灸治疗黄褐斑提供依据。

1资料和方法

1.1纳入与排除标准：根据“PICOS”原则制定的纳入及排除标准如下。

1.1.1纳入标准：①研究类型：随机或半随机对照试验，无论是否采用盲法或分配隐藏，语种限中、英文；②研究对象：黄褐斑患者，有明确公认的黄褐斑诊断标准，患者性别、年龄、病程、病例来源不限，试验组和对照组的基线情况基本一致，具有可比性；③干预方法：试验组采用针灸治疗（疗法种类、选穴、刺激手法、疗程、针具材料不限）。对照组治疗措施包括：无干预（空白对照）、安慰治疗（假针刺）、西药（口服、外用或肌肉注射）。治疗组以针灸为主，与对照组采用相同的干预措施也予以纳入；④结局指标：以临床总有效率、皮损积分等为主要结局指标。

1.1.2排除标准：①非随机对照试验；②针灸对照针灸的临床试验，针灸对照中药的临床试验，或干预措施中有混杂因素，如：针灸结合中药对比西药治疗的试验；③动物实验研究；④排除无法获取完整数据或数据明显错误的文献，综述或系统评价文献。若是重复发表的文献，则取发表时间最早的；若为翻译成英文的，则选取原始中文文献。

1.2文献检索：计算机检索维普数据库、CNKI、万方数据库、CBM及PubMed，检索时间为建库至2016年10月。CBM和PubMed采取主题词和自由词相结合的方式进行；维普、CNKI、万方采用“黄褐斑”OR“肝斑”OR“黧黑斑”OR“面尘”为自由词进行全文检索，“针灸”为自由词进行二次检索。以PubMed为例，检索策略如下：（（（（（（（（（（Melanosis）OR Melanoses）OR Melanism）OR Freckles）OR Freckle）OR Chloasma）OR Chloasmas）OR Melasma）OR Melasmas））AND（（（Acupuncture Therapy）OR Therapy.Acupuncture）OR acupuncture）。

1.3文献筛选与资料提取：由两名研究者根据纳入和排除标准独立筛选文献，提取资料。阅读文题和摘要，排除明显不符合纳入标准的文献，再进一步阅读全文决定是否纳入。如有争议，则通过讨论解决或由第三方裁决。提取内容包括：①文献基本情况：篇名、作者、发表年份、基线资料、样本量；②干预措施、疗程；③偏倚风险评价的关键要素；④结局指标：主要结局指标、次要结局指标、随访。资料表格提取完成后，由两名研究员交叉核对。

1.4质量评价：本研究采用的Met a分析软件为Cochrane协作网提供的Rev Man5.2版软件。由两名研究人员按照Cochrane系统评价员手册5.2版风险偏倚评估工具独立评价纳入RCT。内容包括：①随机分配方法；②分配方案隐藏；③盲法；④结果数据完整性；⑤选择性报告研究结果；⑥其它偏倚来源。按上述6条用“是”（低偏倚风险）、“否”（高偏倚风险）和“不清楚”（缺乏相关信息或偏倚情况不确定）评价。采用RevMan5.2软件绘制偏倚风險图。

1.5统计学分析：采用RevMan 5.2软件进行统计分析。计数资料采用相对危险度（rate ratio，RR），连续性资料采用加权均数差（WMD），计算95%可信区间（confidence interval，CI）。首先采用两对纳入研究进行异质性检验，如果P>0.1且I²<50%，则认为纳入的研究结果间无统计学异质性，用固定效应模型进行Meta分析；如P<0.1且I²>50%，则认为研究间有统计学异质性，分析异质性来源，找出可能导致异质性的因素进行亚组分析。若亚组间存在统计学异质性而无法找出可能导致异质性的因素时，则采用随机效应模型进行分析；若异质性过大则采用描述分析，亚组中存在低质量研究时，采用敏感性分析。endprint

1.6发表偏倚：当纳入研究达一定数量（n≥10）时，采用RevMan5.2软件绘制漏斗图分析发表偏倚。

2结果

2.1文献检索结果：初步检出1696篇文献，其中英文9篇，最终纳入25篇文献，全为中文文献。文献筛选流程见图1，共纳入病例2 726例，试验组1414例，对照组1312例。

2.2纳入文献的质量评价：纳入文献的一般特征见表1，采用RevMan 5.2版风险偏倚评估工具进行评价，9篇文献使用了随机数字表法，具有低风险。1篇文献使用了分配隐藏，具有低风险。所有文献均未对盲法进行描述，高风险。4篇文献存在失访或退出，其中1篇做了详细描述（治疗组：3/43，对照组：4/42），但未进行ITT分析，属于高风险。12篇文献报告了预先设计的全部测量结果，属于低风险。7篇文献无明显其它偏倚，属于低风险。纳入文献的基本情况见表1，质量评价见图2～3。

2.3 Meta分析结果

2.3.1总有效率：25个研究均报道了总有效率，其异质性检验显示有较大的统计学异质性：P<0.1，I²=76%（见图4）。剔出发表年限在2000年之前的Luan 1996，低质量文献Zhu 2014、Zhang 2009、Li 2008后统计，其异质性降低（P=0.21，I²=19%），采用固定效应模型，Meta分析结果显示：两组比较，差异有统计学意义（RR=.32，95%CI=1.261.39，P<0.01），见图5，针灸治疗黄褐斑的总有效率是西药的1.32倍，表明针灸治疗黄褐斑的疗效优于西药。

2.3.2积分下降指数：3个研究报道了黄褐斑的积分下降指数，异质性检验结果显示研究间的异质性较大（P=0.005，I²=81%），见图6，剔除病程较短的Liu2016，异质性降低P=0.79，12 0%，采用固定效应模型，Meta分析结果显示：两组比较，差异有统计学意义（WMD=0.20，95%C1 0.110.28，P<0.01）（见图7），表明针灸对于黄褐斑积分的改善由于常规西药。

2.3.3不良反应：9项研究报道了试验组和对照组均无不良反应发生；1项研究报道了不良反应，未给出具体数据；3项研究报道了不良反应，并给出具体数据。试验组的不良反应主要有瘙痒、红痕，由穴位敷贴引起；对照组表现为皮损局部轻度潮红、灼热、瘙痒，不同程度的胃肠道反应和月经异常。对给出具体数据的3个研究异质性分析：P=0.02，I²=75%（见图8），异质性较大，采用随机效应模型，Meta分析结果：OR=0.38，95%CI=0.0112.02，P=0.580.05（见图9），合并效应量与无效线相交，两者比较没有统计学意义，表明与西药相比，针灸治疗黄褐斑在不良反应方面并没有优势。

其中，Pan2012结果与其它文献结果不同，其不良反应由于长达8h的巴布剂貼膏穴位贴敷引起，不良反应为瘙痒、红痕，2～5 d自动消退，无需特别处理。其余针灸治疗未见明显不良反应。

2.3.4发表偏倚评估：基于针灸组与西药组的总有效率做漏斗图分析发表偏倚，目测漏斗图，各研究对称性良好（见图10），提示无明显发表偏倚。

3讨论

3.1中医对黄褐斑的认识：古人对黄褐斑已早有论述，《阴阳十一脉灸经》（战国至秦代）首次提出了黧黑斑，并详细论述了其病因病机及治则治法。《太平圣惠方》中指出：“五脏六腑，十二经血，皆上于面。”巢元方在《诸病源候论》中叙述：“面黑皮于者，或脏腑有痰饮，或皮肤受风邪，皆令气血不调，致生黑。”《医宗金鉴.外科心法》曾提到：“黧黑如尘久始暗，原于忧思恼怒成。”有诸内必行诸外，中医认为本病责之于脏腑功能失调，肝气郁滞、肾阴亏虚、脾胃虚弱均可致气血失和、经脉不畅，气血不能上荣于面，而导致黄褐斑的发生。固常以滋养肝肾、理气解郁、活血消斑为治则。

3.2黄褐斑的西医治疗：西医治疗主要包括药物治疗、化学换肤和激光。常用的口服药主要有维C、维E、谷胱甘肽、氨甲环酸等，临床上常常联合应用。局部外用脱色剂有氢醌、维甲酸、壬二酸、烟酰胺等，有一定疗效，其缺点是容易复发、过度脱色，同时强刺激性对皮肤有损害。激光治疗临床疗效参差不齐，无法防止色斑再度复发，此外，面部各部位对同一种激光的反应又不相一致，故激光疗效不很稳定。

3.3研究结果分析：Meta分析结果显示，与西药相比，针灸治疗黄褐斑可以提高总有效率（RR=1.32，95%CI=1.261.39，P<0.01）。积分下降指数减小了各项原始研究的基线差距，更能体现试验前后的变化程度。积分下降指数的Meta分析结果表明：针灸在改善黄褐斑的皮损评分方面比西药更具有优势，（WMD=0.20，95%CI=0.110.28，P<0.01）。3篇研究中，两组安全性的比较无统计学意义（P=0.58>0.05）。针灸的不良反应是由于长时间穴位敷贴引起，不良反应轻微，无需特别处理，2～5d自动消退。缩短敷贴时间可能会降低不良反应的发生率。无文献提到针灸治疗有其它明显不良反应。

3.4本研究的局限性：①纳入文献的方法学质量较低，一半的文献随机方法不正确，大多数文献没有描述分配隐藏及盲法，无法为分析结果提供强有力的证据；②最终纳入的研究全为中文文献，研究对象仅为国内人群，影响该评价的可靠性；③多数研究的疗效评价以肉眼观察和积分为主，缺乏客观实验室指标，影响了评价结果的论证强度；④纳入的研究缺少对患者兼证的评估，无法评价针灸对于黄褐斑患者的整体治疗效果。

综上所述，针灸治疗黄褐斑疗效确切，优于常规西药治疗，不良反应极少且轻微，为临床上治疗黄褐斑提供了新思路。但是，由于纳入文献研究方法学质量有限，尚有待开展高质量的多中心、随机、盲法、对照研究为临床治疗进一步提供依据。endprint