单侧唇裂术后继发鼻畸形伴鼻中隔高位偏曲的同期整复

周 芳, 黄 立， 曹 玮, 郗 敏

单侧唇裂术后继发鼻畸形伴鼻中隔高位偏曲的同期整复

周 芳, 黄 立， 曹 玮, 郗 敏

目的观察并探讨单侧唇裂继发鼻畸形伴鼻中隔高位(筛骨垂直板)偏曲同期整复术的临床效果。方法采取跨鼻小柱鼻翼软骨边缘切口，充分游离移位的组织并将其复位，同时行鼻中隔偏曲矫正术。在传统切除鼻中隔软骨偏曲部分及矫正犁骨沟偏斜的基础上，凿除偏曲的筛骨垂直板部分，并利用所取鼻中隔软骨重建鼻尖支架。结果本组共30例患者。经1～12个月随访，所有患者鼻外形明显改善，鼻小柱居中，两侧鼻孔大小基本相等，偏曲鼻中隔软骨得到矫正，鼻塞、头痛等症状均得到明显改善。结论单侧唇裂术后继发鼻畸形伴鼻中隔高位偏曲同期整复术，即通过矫正鼻中隔软骨与硬骨偏曲，从而较彻底地解决了鼻中隔偏曲问题；又通过合理利用所取鼻中隔软骨重建鼻尖支架，改善了鼻尖美学形态，是一种值得推广的手术方式。

单侧唇裂； 继发鼻畸形； 鼻中隔高位偏曲； 同期整复

单侧唇裂患者由于患侧鼻翼软骨移位且发育不足以及前鼻棘移位而表现出：①鼻尖的患侧向下前移位；②鼻小柱的患侧较健侧短，鼻小柱歪斜；③患侧的鼻孔扁平；④患侧的鼻翼既向外侧伸展，又向下方塌陷[1]。而鼻中隔偏曲又进一步加重了畸形程度。笔者在临床实践中发现，鼻中隔偏曲除了软骨的偏曲外，还存在高位硬骨部分(筛骨垂直板)偏曲，传统整形外科行鼻-鼻中隔整形时，常忽略矫正鼻中隔高位硬骨部分的偏曲。自2010年10月至2013年8月，笔者在矫正鼻中隔软骨偏曲的同时，矫正鼻中隔高位硬骨部分的偏曲，效果满意。现报道如下。

1 临床资料

本组共30例患者。男性19例，女性11例；年龄16～21岁,平均18岁。均为单侧唇裂并伴有高位鼻中隔偏曲患者。左侧20例，右侧10例。其中，完全性唇裂23例。按照偏曲的鼻中隔与鼻腔外侧壁的关系，并结合其对鼻功能影响程度，鼻中隔偏曲程度分为：①轻度偏曲，指各种形态鼻中隔的畸形，鼻中隔未与鼻腔外侧壁组织相接触，未影响鼻功能和鼻窦引流。②中度偏曲，指各种形态的畸形，鼻中隔与鼻腔外侧壁相接触，或伴有对侧鼻部代偿性肥大、萎缩等改变。③重度偏曲，指各种形态的畸形，鼻中隔与鼻腔外侧壁紧靠，伴有明显的鼻阻塞等症状。本组无轻度鼻中隔偏曲，中度偏曲23例，重度偏曲7例；头痛4例，鼻塞7例，鼻窦炎15例，反复鼻出血6例。鼻窦CT冠状扫描均可见筛骨垂直板偏曲，且均已接受Ⅰ期整复。

2 方法

2.1 术前检查 患者取坐位，观察其面部协调性，以鼻部为主，了解鼻背有无歪斜及歪斜程度，检查鼻中隔移位、偏曲、鼻孔通气情况，有无鼻甲肥大、头痛等症状。鼻窦CT冠状扫描及头颅三维CT可帮助进一步明确诊断。常规拍摄头面部照片。若鼻腔和副鼻窦有感染时应到耳鼻喉科就诊，待炎症得到控制并消失后再行手术。

2.2 麻醉 所有患者均采用气管插管全身麻醉，麻醉前标记鼻正中线和面部正中线。

2.3 鼻部手术入路 所有患者均采用跨鼻小柱鼻翼软骨边缘切口，该切口视野直观，方便操作。

2.4 充分显露鼻中隔软骨及完全游离鼻翼软骨 操作过程：①用眼科剪紧贴软骨和鼻骨分离皮下组织至鼻根部，用静脉拉钩拉开鼻部皮肤，显露鼻翼软骨内侧脚间的鼻中隔软骨。②分离膜性鼻中隔，显露鼻中隔软骨前缘，从鼻中隔前缘入路，紧贴鼻中隔软骨面，分离黏骨膜，上至筛骨垂直板，下达犁骨，用鼻中隔撑开器撑开鼻中隔软骨膜，在确保有足够鼻中隔软骨支撑后,尽可能多地取出鼻中隔软骨，用骨凿凿除明显成角畸形的筛骨垂直板和犁骨，以矫正鼻中隔高位及后段的偏曲；切断鼻中隔尾侧与前鼻棘的连接，矫正鼻中隔尾侧偏斜，将鼻中隔整体复位(鼻中隔尾侧有多余者需行楔形切除)；鼻中隔软骨取出后双侧鼻孔各置入一等长45 mm膨胀海绵，以预防鼻中隔血肿；将鼻中隔前端恢复到中线后，用5-0可吸收线缝合固定在前鼻棘骨膜及周围组织上。③锐性分离两侧鼻翼软骨，使其完全游离、松解，离断患侧鼻翼软骨外侧脚。

2.5 鼻尖支架重建 双侧鼻翼软骨内侧角游离后，调整双侧鼻翼软骨穹窿部高度，将所取鼻中隔至少分成3份，1份5 cm×20 cm～5 cm×25 mm长条形软骨植入鼻小柱与鼻中隔尾侧缘之间，与双侧鼻翼软骨内侧脚以5-0可吸收线缝合，形成鼻小柱支撑移植物；另2份面积约5 mm×20 mm长条形软骨上植于鼻中隔软骨尾端左右两侧，下植于鼻小柱支撑移植物表面两侧，在双大翼软骨穹窿部内侧，用5-0可吸收线缝合固定，形成鼻中隔撑开移植物，加固L形支撑结构，将偏曲的软骨固定在中线上,剩余鼻中隔软骨用作鼻尖盖板移植物及盾牌移植物，鼻中隔软骨不够者可以取耳甲腔软骨代替。

2.6 隆鼻 视鼻根、鼻背情况，必要时行鼻背填充术, 充填材料可以是硅胶、膨体或肋软骨。

2.7 术后效果评价指标 考虑到国内随访的实际困难，以及鼻部外观对患者所造成的社会心理因素，在术后6个月随访时，要求患者完成以下调查问卷(表1)，以了解患者对手术的满意度。满分为24分，20分以上为满意；12～19分为较满意；12分以下为不满意。

3 结果

本组共30例患者。术后7 d拆线，伤口均Ⅰ期愈合。术后随访1～12个月，测量示鼻偏斜明显改善，鼻中隔偏曲得到完全矫正，通气功能及鼻尖形态明显改善；双侧鼻翼基底偏斜较前减轻，双侧鼻孔大小差异较前减小，患者鼻窦炎、鼻塞、头痛、反复鼻出血明显改善(图1)。患者对鼻畸形矫治效果非常满意22例，满意8例。

4 讨论

4.1 唇裂畸形的成因 鼻部和唇部在胚胎时期，是由同一组织发育而成。唇部若有先天畸形，鼻部也会有相应的，或轻或重的先天畸形，后者在单侧完全唇裂尤为严重[1]。关于唇裂鼻畸形是继发于组织错位还是组织发育不足，一直存在争议。组织错位被认为是由于跨过裂隙的肌肉力量不平衡造成的，这可以解释为何唇裂患者的鼻中隔偏曲、鼻翼穹窿顶部和鼻翼外侧脚向外偏斜，因为鼻翼软骨外侧脚连续的软骨组织和纤维结构异常附着于梨状孔周围的骨膜。国内外学者[2-3]曾在解剖唇腭裂标本以及开放式鼻畸形整复术中发现，鼻翼软骨复合体外侧脚发育不足并伴有组织错位等现象。我们在临床工作中发现，这两种情况在患者中均有体现。

表1 唇裂继发鼻畸形术后患者满意程度问卷调查表

图1 单侧唇裂术后继发鼻畸形手术前后对比 a.术前鼻窦CT冠状位扫描(例1) b.术后3个月鼻窦CT冠状位扫描(例1) c.术前正位(例1) d.术后3个月正位(例1) e.术前仰位(例1) f.术后3个月仰位(例1) g.术前正位(例2) h.术后3个月正位(例2) i.术前仰位(例2) j.术后3个月仰位(例2)

Fig1 Comparison between preview and postview of secondary nasal deformity after operation of unilateral cleft lip. a. coronal preview of paranasal sinuses by CT (Case 1). b. coronal postview of paranasal sinuses by CT (Case 1). c. frontal preview (Case 1). d. frontal postview at 3 months (Case 1). e. chin-up preview (Case 1). f. chin-up postview at 3 months (Case 1). g. frontal preview (Case 2). h. frontal postview at 3 months (Case 2). i. chin-up preview (Case 2). j. chin-up postview at 3 months (Case 2).

4.2 鼻中隔高位偏曲与鼻窦炎的关系 根据鼻中隔偏曲发生的部位，其可分为高位偏曲和非高位偏曲。马有祥和于德林[4]认为，凡是中鼻甲前端以后，游离缘以上区域相对应的鼻中隔存在偏曲的均称为高位偏曲，笔者同意其观点。很多研究表明，鼻中隔偏曲与鼻窦炎的关系极其密切，尤其是重度、高位偏曲。研究一致认为，鼻中隔偏曲可导致偏曲侧中鼻道狭窄或偏曲对侧的中鼻甲及鼻腔外壁结构的代偿性改变，并导致筛漏斗的狭窄，从而影响鼻窦引流。Hatipoglu等[5]应用鼻窦冠状位CT扫描方法观察了鼻中隔和鼻窦病变的关系，证明二者有显著相关性。姜菲菲等[6]的研究发现，鼻中隔高位偏曲可引起窦口鼻道复合体区的解剖异常，与鼻窦炎的发生有关。因此，积极、彻底地治疗高位鼻中隔偏曲，对于改善鼻窦炎起着重要作用。

4.3 评价方法的选择 与单纯的数据测量相比，笔者更注重的是患者的自我主观评价，因为对于鼻部外形与功能的改善程度，患者的自我感觉非常关键，客观测量并不能完全反映出其状态，同时，笔者也特别关注手术对患者心理的影响，相信整形外科手术的目的是让患者自身满意，并对未来的治疗充满信心。另外，考虑到国内随访的实际困难，以及鼻部外观对患者所造成的社会心理因素，故本研究选择了上述评价方法。

4.4 本术式的优势 ①鼻外入路，A Rethi(1934年)、IF Padovan(1966年)应用和发展了鼻外入路。现在国内外学者较推崇Goldman的鼻小柱倒V形切口，并使其与双侧鼻孔缘切口相连接，使手术视野充分显露[7-12]。此术式尤其有利于鼻尖整形及鼻中隔偏曲矫正，因为其能够直视高位、后段鼻中隔偏曲的全貌，从而既可以为安全、彻底地矫正鼻中隔偏曲提供可能，又能很好地预防鼻背塌陷以及鼻中隔黏膜的破损和穿孔，并能解决鼻中隔前缘及尾侧缘偏曲引起的歪鼻畸形以及骨性歪鼻。②彻底矫正鼻中隔偏曲。以往我们在处理唇裂患者鼻中隔偏曲时，主要是处理鼻中隔软骨部分的偏曲以及犁骨沟偏斜，以改善鼻尖、鼻小柱的偏斜。但笔者在临床工作发现，很多患者同时存在鼻中隔高位硬骨部分偏曲(筛骨垂直板偏曲)。由于鼻中隔高位偏曲与鼻窦炎的特殊关系，故笔者对本组30例单侧唇裂继发畸形患者行鼻中隔软骨、犁骨及筛骨垂直板偏曲的矫正，随访时发现，此术式对患者鼻窦炎症状也有所改善。③鼻中隔软骨的合理利用。对于鼻中隔偏曲患者，医师在单侧黏膜切口鼻内窥镜下行鼻中隔偏曲矫正时，用咬钳取出的鼻中隔软骨均成小碎片状，这样的软骨是无法用于鼻尖整形的，故在取鼻中隔时，用鼻中隔旋切刀截取一大片完整的鼻中隔软骨。值得一提的是鼻中隔前缘和尾侧的软骨保留量，耳鼻咽喉头颈外科医师通常保留3～5 mm，笔者对鼻中隔前缘和尾侧的软骨均保留8 mm[7]。在这个前提条件下，笔者在截取鼻中隔时，会尽量取出犁骨沟内或脱位的鼻中隔软骨，因为这部分软骨较厚，支撑力较强，可以用于鼻小柱支撑。

4.5 鼻中隔软骨移植存在的问题及注意事项 在对鼻中隔进行分配时，至少能分成3份(1份作为鼻小柱支撑移植物，2份作为鼻中隔延伸移植物)，软骨较充裕时，还可作为鼻尖盖板移植物。若鼻中隔软骨不足或力量较薄弱，可以考虑耳软骨、膨体聚四氟乙烯或MEDPOR移植物[13-14]。一般偏曲的鼻中隔也是有用的，除非是明显成棘的部分。关于移植物的大小：鼻小柱支撑移植物的大小在理论上并无严格要求，主要取决于支撑力,宽度一般为3～5 mm,长度须根据鼻尖的最终高度来确定，大约为20 mm。鼻中隔延伸移植物长度一般不能短于20 mm。

4.6 术后形态保持 鼻畸形矫正后，外形的保持十分重要。无论是皮肤还是软骨，均有复发的问题存在。术后早期(术后7 d内)，采用碘仿纱条包裹硅胶管支撑前鼻孔[7]，鼻背石膏拖固定，截骨患者石膏拖固定3周。拆线后制作一水滴形空心管支撑前鼻孔，以保持两侧鼻翼的形态。

4.7 并发症 鼻中隔穿孔1例。本组30例患者中有1例发生鼻中隔穿孔，该患者筛骨垂直板及犁骨均有明显偏曲，术中彻底矫正了骨性鼻中隔偏曲。穿孔原因考虑为残余骨刺引起。该患者碘纺沙条换药3周后，鼻中隔穿孔愈合。

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Correctionofsecondarynasaldeformitycombiningwithuppernasalseptumdeviationafteroperationofunilateralcleftlip

ZHOUFang,HUANGLi,CAOWei,etal.
(DepartmentofPlasticandCosmeticSurgery,TongjiHospital,TongjiMedicalCollegeofHUST,Wuhan430030,China)

ObjectiveTo explore and observe the clinical effects of correction of secondary nasal deformity combining with upper nasal septum deviation after operation of unilateral cleft lip.MethodsThe incision over columella in the edge of nasal alar cartilage was adopted, complete dissection was performed to replace the displaced tissue and the correction of nasal septum deviation was also made simultaneously. Based on traditional excision of deviated nasal septal cartilage and correction of vomerine groove deviation, deviated perpendicular plate of ethmoid bone was removed and the harvested nasal septal cartilage was applied to reconstruct the stand of nasal tip.ResultsFollowed-up on 30 cases was performed for 1 to 12 months, all patients were satisfied with the improved nasal contour, the centered nasal columella, the symmetrically bilateral nostrils and corrected nasal septal cartilage. The symptoms, like nasal congestion and headache, were also improved.ConclusionThe procedure of correcting secondary nasal deformity combining with upper nasal septum deviation can not only solve completely the problem of nasal septum deviation by correcting deviation of nasal septum cartilage and bone, but also improve the aesthetics shape of the nasal tip by applying the harvested nasal septal cartilage to reconstruct the stand of nasal tip, which made the double benefits, aesthetics and function were both improved. So it is an effective method to correct the nasal deformities after the operation of unilateral cleft lip. And it is worth popularizing.

Unilateral cleft lip; Secondary nasal deformity; Upper nasal septum deviation; Simultaneous correction

10.3969/j.issn.1673-7040.2014.10.004

R622；R782.2

A

1673-7040(2014)10-0586-04

2014-05-13)

鼻综合整形

430030 湖北 武汉,华中科技大学同济医学院附属同济医院 整形美容外科

周 芳(1986-)，女，湖北人，医师，硕士.

黄 立，430030，华中科技大学同济医学院附属同济医院 整形美容外科，电子信箱：hli1212@163.com