经导管丝线线段混合明胶海绵颗粒栓塞治疗肢体高流量动静脉畸形的临床观察

王 煊, 黄加胜, 陈 卫

论 著

经导管丝线线段混合明胶海绵颗粒栓塞治疗肢体高流量动静脉畸形的临床观察

王 煊, 黄加胜, 陈 卫

目的探讨丝线线段混合明胶海绵颗粒血管内栓塞治疗肢体高流量动静脉畸形的效果。方法对4例肢体高流量动静脉畸形患者，在数字减影血管造影下超选择性栓塞动静脉畸形病变血管。结果超选择性栓塞动静脉畸形病变血管术后局部包快缩小，血管博动及病变区疼痛消失。术后追踪随访11～92个月，除1例25个月有复发外，其余3例均无复发。结论经导管丝线线段混合明胶海绵颗粒栓塞治疗肢体高流量动静脉畸形安全有效。

动静脉畸形； 肢体； 栓塞； 治疗性

肢体高流量动静脉畸形常广泛侵及肌肉等组织,且与周围正常组织无明显界限，外科手术难度和创伤大、易复发。随着对动静脉畸形认识的深入以及介入放射学的发展，介入栓塞治疗已成为目前该病的首选治疗[1]。自2001年初至2011年6月，笔者采用丝线线段混合明胶海绵颗粒对4例患者进行了动脉栓塞治疗，取得了良好的效果。现报道如下。

1 临床资料

本组共4例患者。男性1例,女性3例；年龄29～57岁,平均38岁。病变部位： 左、右上臂各1例、左大腿2例，其中1例累及会阴部。临床表现：1例肢体活动受限, 3例有疼痛及触痛，2例扪及明显博动且听诊有血管杂音。病灶范围4.2 cm×5.8 cm～10.0 cm×12.0 cm 。所有病例影像学检查均提示为血管瘤，2例患者曾有手术史。

2 治疗方法

采用Seldinger技术，经右股动脉穿刺插管,将4F、5F导管送至血管畸形之供血动脉主干，行数字减影血管造影(digital subtraction angiography， DSA)观察病变的范围、引流静脉及侧支循环情况。再将导管超选至近畸形血管团部,确认无肢体远端正常组织供血后,在荧光屏严密监视下缓慢注入栓塞物质,直至供血动脉闭塞为止。栓塞材料是将0或1号丝线剪成长2～3 mm的线段,明胶海绵制成约1 mm×1 mm×1 mm的颗粒，线段与明胶海绵颗粒数量之比约为3∶1,在其充分混合后加入稀释的造影剂注入供血动脉。术后患肢均用绷带或弹力绷带加压包扎。

3 结果

3.1 动脉造影表现 本组4例患者DSA造影检查均显示供血动脉明显增粗,畸形血管迂曲呈团状，可见囊状扩张的血窦,血流速度快,远段病变供血动脉2～4支, 4例患者均有引流静脉早显并扩张，其中1例因造影时静脉早显时间在2 s以内,为了防止肺梗死的发生,先单用明胶海绵颗粒栓塞,造影确认早显时间延长后，再用丝线线段及明胶海绵颗粒混合栓塞(图1)。

3.2 术后反应 4例患者术后均出现患肢疼痛，持续时间3～6 d。2例有低热,体温各为37.7 ℃及38.3 ℃，经对症处理后逐渐缓解。所有患者均无异位栓塞、局部皮肤坏死及神经功能受损伤。

3.3 临床疗效 所有患者术后血管博动及血管杂音均消失,病变区疼痛在7 d后消失，局部软组织包块均有不同程度的缩小。随访11～98个月,1例25个月有复发，其余3例均无复发。

4 讨论

肢体动静脉畸形由增粗的供血动脉、畸形血管团和迂曲扩张的引流静脉组成。供血动脉与引流静脉之间无正常毛细血管床，在血流动力学上具有高流量低阻力的动静脉分流，盗血现象造成周围正常组织灌注压力不足和自动调节功能受损等特点[2]。而大多数动静脉畸形其病变呈弥漫性，部位较深或累及重要组织器官，手术无法切除或无法控制出血，治疗非常困难。如手术仅结扎供血动脉往往使动静脉畸形的血供变得更为复杂，为后续的介入治疗增加了难度。对高流量动静脉畸形应用经导管超选择性动脉栓塞术，阻断病变的血液供应及动静脉异常分流，减慢循环，使血栓形成，病灶体积缩小，症状及体征减轻或消失,以便为后续的手术或放疗打下基础。有部分病例亦可以根治,并可以有效保持局部皮肤和组织的相对完整[3]，最大限度地保护患者的外观和肢体的功能。本组有3例患者经动脉栓塞术后39～98个月病灶无复发也说明此法对于部分病变是能够取得很好的治疗效果。

本组4例患者均采用丝线线段及明胶海绵颗粒作为栓塞物质，丝线作为一种永久性不可吸收的血管内栓塞材料，能有效地闭塞血管，其机制可能与下列因素有关：①对管腔的机械性填塞和压迫作用；②破坏血管内皮细胞而引发血栓形成；③改变局部血流动力学，引发血栓形成[4]。而明胶海绵虽然闭塞血管时间一般为4～6周，但具有无抗原性、容易获得，价格低廉，具有很大的吸收性和可塑性，摩擦系数低，可按需要制成不同大小和形状的优点[5-6]。而两者混合使用既克服了单用丝线线段栓塞所致的导入困难，易于堵塞导管的缺点，又能达到长久栓塞的目的。

图1 动脉栓塞治疗左下肢动脉畸形动脉造影 a.栓塞术前动脉造影显示畸形血管团，呈瘤样显影，引流静脉早显并扩张b.上部重要病变动脉栓塞后，下部仍有小的病变动脉 c.将导管超选至下部病变动脉 d.栓塞术后造影显示病变动脉栓塞结果满意

Fig1 Angiography of artery malformation in the left lower limb treated by arterial embolization. a. angiography before embolization with malformed vascular mass which displayed a tumor-like development, significant early venous drainage and expansion. b. a small artery pathological changes in the lower after embolization of the upper important lesions. c. the insertion of catheter into the lower arterial lesions. d. angiography after embolization with the satisfactory results of lesions.

目前，动静脉畸形血管内栓塞材料多采用正丁基-2-氰基丙烯酸脂(n-butyl-2-cyanoacrylate，NBCA)、平阳霉素碘油混悬液、无水乙醇、聚乙烯醇(polyvinyl alcohol, PVA)栓塞颗粒和弹簧圈等。对NBCA胶的操作技术要求高，容易阻塞近端小动脉或通过瘘口达到肺内导致肺梗死。且较难控制栓塞水平，并可能发生导管粘堵等。而平阳霉素碘油混悬液属末梢性栓塞材料，能使细小的动静脉瘘和畸形血管床闭塞，故有效而持久。但栓塞后引起局部缺血及发生组织坏死的可能性也增大，部分患者还会出现神经功能受损征象[7-9]。无水乙醇是强效硬化剂，对组织的破坏作用强，使用不当可致邻近组织坏死，甚至可引起肺动脉痉挛、栓塞等严重并发症[10-11]。PVA栓塞颗粒具有继发膨胀性、永久栓塞性及低生物毒性等优点，术后不良反应轻，但难以彻底栓塞较大的病变，并有可能栓塞后再通[12]。弹簧圈往往用于动静脉瘘较大的患者，但由于其定位并非精准，且栓塞的管径较大，栓塞治疗术后易于复发，其主要原因在于栓塞后新生血管的形成和血管再通[13]，同时也为日后的重复治疗带来困难。而丝线线段混合明胶海绵颗粒作为肢体高流量动静脉畸形的栓塞材料，很少存在上述栓塞材料的不足，使用更为安全。且本组4例患者中有3例术后随访3年以上未见病灶复发，亦说明此法栓塞是十分有效的。

本手术在操作过程中需注意以下几点：①仔细观察动脉造影相，根据动静脉瘘的程度选择丝线线段的粗细及长度。如造影时静脉早显时间在2 s以内,为了防止肺梗死的发生,应先采用明胶海绵颗粒栓塞,再行丝线线段及明胶海绵颗粒混合栓塞；②尽可能超选择栓塞，既可以使栓塞效果更明确，同时也减少返流误栓的可能性；③栓塞过程应在X线透视下实时监控，以防止返流发生；④因病灶往往由多条供血动脉供血，栓塞前后应造影对比，了解是否漏栓塞了其中一支血管，是否发生动脉痉挛及非优势供血血管开放。因为如果漏栓塞其中一支血管，病变的复发率就会大大提高[14]。故应做到每支供血动脉均予以栓塞，不能遗漏。必要时还需多支血管多次反复栓塞治疗[15]。另外，本组患者在栓塞术后都采用绷带或弹力绷带对病灶给予加压包扎。笔者认为，这样可以加强栓塞的效果，有助于病灶萎缩变小。

总之,经导管丝线线段混合明胶海绵颗粒栓塞治疗肢体高流量动静脉畸形，具有创伤小、费用低、患者痛苦小且恢复快的特点，并能最大限度地保护患者的外观及功能，是一种行之有效的方法。但由于本组病例数少，此法是否需要联合其他一些非动脉栓塞的治疗方法，及更远期的疗效还有待于进一步观察评估。

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Treatmentofhighflowarteriovenousmalformationsinthelimbswithtranscatheterembolizationofsilksegmentandgelfoamgranules

WANGXuan,HUANGJia-sheng,CHENWei.
(DepartmentofInterventionalRadiology,Huai′anFirstPeople′sHospital,NanjingMadicalUniversity,Huai′an223300,China)

ObjectiveTo evaluate the clinical effect and safety of transcatheter embolization of silk segment and gelfoam granules on treatment of high flow arteriovenous malformations (AVMs) in the limbs.MethodsFour patients with AVMs were treated with superselective embolization of pathological arteriovenous vessels under digital subtraction angiography (DSA).ResultsImmediate angiographic results showed the local mass decreased and vascular pulsation and pain disappeared. After 11 to 92 months following up, no recurrence of AVMs was observed by MRI or CT in all patients except for 1 patient with the right lower limb AVMs who developed a local mass caused by AVMs relapse at 25 months after embolization trentment.ConclusionFor the high flow AVMs in the limbs, superselective transcatheter embolization with silk segment and gelfoam granules is an safe and effective treatment.

Arteriovenous malformations; Limb; Embolization; Therapeutic

10.3969/j.issn.1673-7040.2014.10.016

R815

A

1673-7040(2014)10-0624-03

2014-06-23)

223300 江苏 淮安，南京医科大学附属淮安第一人民医院 介入放射科

王 煊(1958-)，男，上海人，副主任医师.