硬腭黏膜游离移植在全层眼睑缺损修复中的应用

韩新鸣， 郑永生， 孙 强， 马 涛， 戴 利， 张君毅， 许莲姬

硬腭黏膜游离移植在全层眼睑缺损修复中的应用

韩新鸣， 郑永生， 孙 强， 马 涛， 戴 利， 张君毅， 许莲姬

目的探讨硬腭黏膜游离移植在修复中、重度全层眼睑缺损中的应用效果。方法首先根据睑板的缺损范围切取硬腭黏膜，行游离移植修复眼睑后层(睑板结膜层)，再依据眼睑软组织的缺损部位和范围设计皮瓣，并转移皮瓣修复。结果本组共198例患者(198只眼)。其中上睑58例，下睑131例，上下睑联合缺损9例;硬腭移植面积最小10 mm×5 mm，最大35 mm×20 mm。术后随访3～24个月，硬腭黏膜均成活良好，无明显回缩，眼球未见损伤，眼睑外观及功能改善满意。1例眼轮匝肌蒂皮瓣远端2/3坏死，术后2周采用局部皮瓣修复，1个月后随访发现硬腭黏膜完全成活。结论 对中、重度全层眼睑缺损的衬里修复采用硬腭黏膜游离移植，手术操作简便，易成活，远期效果肯定。

硬腭黏膜; 移植; 全层眼睑缺损

因各种原因而导致的眼睑全层中、重度缺损并不少见，然而，对于眼睑后层(睑板结膜层)的修复，一直较为困难。以往，应用较多的材料包括自体睑板结膜［1-3］、异体巩膜［4］、异体睑板［5］、鼻中隔黏膜［6］、耳郭软骨［7］等，但这些材料均有各自的局限性。自体硬腭黏膜因对睑板结膜有较好的替代性，近年来逐渐得到推广应用［8-10］，但临床报道的病例较少，尚缺乏较大数量的临床研究的报道。自2005年初以来，我们采用硬腭黏膜游离移植行中、重度全层眼睑缺损修复198例患者，效果满意。现报道如下。

1 临床资料

本组共198例患者(198只眼)。男性132例，女性66例;年龄14～78岁，平均48岁。车祸伤29例，婴儿时期鼠咬伤3例，爆炸伤3例，烧伤12例，眼睑肿瘤切除同期修复151例，包括基底细胞癌84例，睑板腺癌50例，鳞状细胞癌15例，恶性黑色素瘤2例。上睑缺损58例，下睑缺损131例，上下睑联合缺损9例。单侧眼睑缺损长度均超过眼睑长度1/3。硬腭移植面积最小10 mm×5 mm，最大35 mm×20 mm。其中，119例采用颞区眼轮匝肌蒂皮瓣修复，45例采用滑车上动脉为蒂的额部岛状皮瓣修复，34例采用颞浅动脉为蒂的额部岛状皮瓣修复。

2 手术方法

手术在全身麻醉下进行，先行清创或肿物切除术，形成满意受区，再根据睑板及软组织的缺损范围，行硬腭黏膜游离移植修复衬里，再行皮瓣转移修复软组织缺损。

2.1 获取硬腭黏膜 测量睑板缺损范围，用亚甲兰在硬腭中线至齿龈嵴之间标记切取范围。以含有1∶20万肾上腺素的0.5%利多卡因溶液注射至硬腭供区黏膜下，至硬腭黏膜轻微隆起，颜色微白。以15号刀片沿标记线切透硬腭黏膜全层，深度约2 mm，不必深达骨面，沿硬腭黏膜下脂肪组织表面锐性剥离。切取完成后，将获取的黏膜浸入生理盐水备用。黏膜下创面彻底止血，覆盖碘仿纱条，打包固定并加压压迫。修剪获取的硬腭黏膜下脂肪及腺体组织，于生理盐水中清洗后备用。

2.2 硬腭黏膜游离移植行眼睑衬里修复 将修剪后的硬腭黏膜面贴附至眼球表面，肉面朝外。将近睑缘处硬腭黏膜组织修剪成直线形状，根据睑板缺损范围剪除多余的硬腭黏膜。以6-0可吸收缝线，将硬腭黏膜与原眼睑残端缝合固定，若无残存之眼睑组织，可将硬腭黏膜固定至骨膜上。在上睑缺损的上端，将硬腭黏膜与提上睑肌残端固定;在下睑缺损的下端，将硬腭黏膜与软组织残端固定。硬腭黏膜移植固定后，确认硬腭黏膜面是否与眼球表面紧密贴附。

2.3 皮瓣转移修复皮肤软组织缺损 单纯累及眼睑的组织缺损，行颞区眼轮匝肌蒂皮瓣转移修复;累及眼睑内侧较大范围的眶区软组织缺损，采用以滑车上动脉为蒂的额部岛状皮瓣，通过皮下隧道转移修复缺损;累及眼睑外侧较大范围的眶区软组织缺损，采用以颞浅动脉为蒂的额部岛状皮瓣，通过皮下隧道转移修复缺损。

2.4 缝合包扎固定 睑缘侧用6-0可吸收缝线行皮瓣和硬腭黏膜间皮下连续缝合固定。6-0丝线缝合上下睑，皮瓣均以6-0丝线缝合并打包固定和压迫，留置引流管。术后3 d拆除包堆，48 h后拔除引流。

3 结果

图1 硬腭黏膜游离移植修复全层眼睑缺损手术前后对比 a.术前 b.肿瘤切除术后 c.上下睑的全层眼睑缺损 d.获取游离硬腭黏膜组织 e.硬腭黏膜组织游离移植修复睑板结膜缺损 f.皮瓣设计 g.修复皮肤软组织缺损 h.术后6个月 i.Ⅱ期术后睁眼位 j.Ⅱ期术后闭眼位 k.硬腭病理切片 (HE ×40) l.睑板病理切片(HE ×40)

Fig 1 Comparison between preview and postview of full layer eyelid defect repaired by the hard palate mucosa graft. a.preview. b.postview after tumor resection. c.full thickness eyelid defection after tumorectomy. d.harvest of free hard palate mucosa. e.repair of the tarsoconjunctival defection by hard palate mucosa. f.flap design. g.repair of the skin and soft tissue defection. h.postview at 6 months.i.eyes open position after the secondary surgery. j.eyes closed position after the secondary operation. k.pathological section of hard palate mucosa(HE ×40). l.pathological section of tarsus(HE ×40).

本组共198例患者(198只眼)。术后随访3～24个月，硬腭黏膜均成活良好，无明显回缩，眼球活动时无异物感，眼睑外观及功能改善满意(图1)。术后6个月内，移植的硬腭黏膜有较多分泌物，6个月后分泌物明显减少。1例眼轮匝肌蒂皮瓣远端2/3坏死，2周后采用局部皮瓣修复，1个月后随访硬腭黏膜完全成活。

4 讨论

4.1 眼睑衬里的修复 全层中、重度眼睑缺损的修复涉及两个层面，即眼睑衬里(睑板结膜面)和眼睑前层(皮肤肌肉层)的修复。因眼睑衬里直接与眼球接触，故衬里的修复一直较为困难。因此，要求衬里的修复材料应具有良好的润滑性、顺应性和支撑力，以替代睑板结膜的生理作用。所以，选择合适的材料是进行眼睑衬里修复的关键。眼睑衬里的修复材料较多，但均有不同的局限性。自体睑板结膜是眼睑衬里修复的理想选择，但存在供区变形明显，特别是采用上睑睑板结膜瓣修复下睑缺损时，会导致上睑变形而影响眼睑的闭合功能，加之供应量有限，不足以满足中、重度眼睑缺损的修复;异体睑板虽然替代性较好，但术后回缩性较明显，且取材受限;异体巩膜缺乏黏膜面，术后回缩变形明显;鼻中隔黏膜虽然具有黏膜表面，但厚度过厚，加之鼻中隔软骨顺应性较差，不易与眼球形成良好的贴附(表1)。

4.2 硬腭黏膜修复眼睑衬里的优势 1985年，RJ Siegel报道了应用自体硬腭黏膜进行眼睑衬里修复，该方法逐渐得到了推广。Ito等［11］报道了硬腭黏膜与睑板结膜有相似的组织结构，很适合用于修复后层眼睑缺损，但临床报道病例较少。我们通过大量的临床应用，总结自体硬腭黏膜用于眼睑衬里修复有以下特点：①自体硬腭黏膜取材于自体，不存在排斥反应;②硬腭黏膜面为部分角化的复层鳞状上皮，具有良好的润滑性，而黏膜下为致密的结缔组织，胶原纤维排列整齐，与睑板密度相似(图1k，l)，因此，在具有良好支撑性的同时，又具有良好的顺应性，可与眼球紧密贴附，同时具备结膜和睑板的生理功能，且移植后回缩小，可以避免术后眼睑缘出现明显退缩，以及眼睑闭合不全等继发畸形;③硬腭黏膜移植后会逐渐黏膜化，对眼球无任何刺激;④硬腭黏膜取材方便，与眼睑修复手术同属面部术区，不存在多个术区和术中变换体位的问题;⑤硬腭黏膜可取材范围大，半侧硬腭黏膜即可满足上、下睑板缺损的需求;⑥硬腭黏膜供区恢复迅速，通常在1周内即可得到修复，且恢复后仍为黏膜组织，无并发症，可重复取材。

4.3 硬腭黏膜的切取深度 既往在关于切取硬腭黏骨膜的相关报道［9］中，切取时直达骨面，主要理由是认为可以增加硬腭黏膜的支撑力度，以满足下睑的支撑需要。本组采用在硬腭黏膜下脂肪组织表面获取之，出血更少，获取容易，且不需太多修剪。硬腭供区保留骨膜及一定脂肪组织，有助于周围黏膜组织迅速覆盖供区创面，缩短供区恢复时间。

4.4 影响硬腭黏膜游离移植成活的因素 由于硬腭黏膜为游离移植，要求眼睑前层修复材料必须为有血供的带蒂皮瓣。因此，本组分别采用颞区眼轮匝肌蒂皮瓣、滑车上动脉为蒂的额部岛状皮瓣和颞浅动脉为蒂的额部岛状皮瓣进行修复。术中须注意皮瓣下要常规留置负压引流和皮瓣打包加压固定，从而使皮瓣和硬腭组织紧密贴附，以保证硬腭成活。术后须检查皮瓣血运，一旦发现皮瓣血运障碍，应尽快抢救皮瓣，必要时须再次行皮瓣修复，以避免硬腭组织坏死。本组中，1例眼轮匝肌蒂皮瓣远端发生2/3坏死，术后2周发现硬腭黏膜仍完全成活，遂采用滑车上动脉为蒂的额部岛状皮瓣修复治愈。由此说明，硬腭组织有较强的成活能力，但具体规律还需要做进一步研究。

总之，采用硬腭黏膜游离移植修复中、重度全层眼睑缺损，手术操作简便，易成活，远期效果肯定，是进行眼睑衬里修复的理想选择。

表1 眼睑衬里不同修复材料对比Tab 1 Comparison of different kinds of tissues for repair of inner layer of eyelid

［1］ Sa HS，Woo KI，Kim YD.Reverse modified hughes procedure for uppereyelid reconstruction［J］.Ophthal Plast Reconstr Surg，2010，26(3)：155-160.

［2］ 付笑笑，张铁民，王跃丽，等.自体睑板结膜复合瓣在眼睑重建中的应用［J］.天津医药，2011，39(1)：81-82.

［3］ 孙伟英，陈鹏飞.睑板结膜瓣移植治疗基底细胞癌切除后眼睑缺损［J］.中国美容整形外科杂志，2012，23(1)：30-31.

［4］ 陈镇国，卢纯洁，王 强.异体巩膜联合生物羊膜移植修复眼睑全层大缺损临床观察［J］.中国实用眼科杂志，2010，28(2)：142-144.

［5］ 史季桐，安裕志，闵 燕.保存异体睑板修复睑板缺损的临床观察［J］.中华眼科杂志，2001，37(3)：203-206.

［6］ 赵振民，李森恺，杨明勇，等.岛状鼻中隔软骨粘膜瓣修复眼睑结膜和睑板缺损［J］.中华整形外科杂志，2001，17(2)：69-71.

［7］ Hashikawa K，Tahara S，Nakahara M，et al.Total lower lid support with auricular cartilage graft［J］.Plast Reconstr Surg，2005，115(3)：880-884.

［8］ Miyamoto J，Nakajima T，Nagasao T，et al.Full-thickness reconstruction of the eyelid with rotation flap based on orbicularis oculi muscle and palatal mucosal graft：long-term results in 12 cases［J］.J Plast Reconstr Aesthet Surg，2009，62(11)：1389-1394.

［9］ 李冬梅，秦 翼，陈 涛，等.表浅肌肉腱膜皮瓣联合硬腭黏膜移植修复全层眼睑缺损［J］.中华眼科杂志，2007，43(12)：1064-1068.

［10］ 姜 冬，徐乃江，王浩瑾.自体硬腭黏膜移植与异体巩膜在眼睑全层缺损修复中的疗效观察［J］.中国美容医学，2011，20(z2)：84-85.

［11］ Ito R，Fujiwara M，Nagasako R.Hard palate mucoperiosteal graft for posterior lamellar reconstruction of the upper eyelid：histologic rationale［J］.J Craniofac Surg，2007，18(3)：684-690.(收稿日期：2014-05-05)

Application of hard palate mucosa free grafting in the reconstruction of full-thickness eyelid defects

HAN Xin-ming，ZHENG Yong-sheng，SUN Qiang，et al.
(Medical Plastic and Cosmetic Center，Beijing Tongren Hospital，Capital Medical University，Beijing 100730，China)

ObjectiveTo investigate the outcomes of hard palate mucosa free grafting in the reconstruction of full-thickness eyelid defects.MethodsIn the process of this operation，a piece of hard palate mucosa was harvested according the tarsus defect size firstly，and then the free grafting of hard palate mucosa was finished to reconstruct posterior layer(tarsus-conjunctiva layer)of the eyelid.Then flap was designed and transferred to the soft tissue defect according the location and range of the soft tissue defect.ResultsThe total 198 patients(198 eyes)with full-thickness eyelid defects(58 upper eyelids，131 lower eyelids，9 combined defects)had been reconstructed by free grafting of hard palate mucosa and flaps.The size of the hard palate mucosa graft ranged from 10 mm×5 mm to 35 mm×20 mm.All 198 cases were satisfied with eyelid contour and improved functions and without retraction and eyeball injure，except for 1 case with flap necrosis on the 2/3 area of the remote flap which was repaired by local flap at 2 weeks postoperatively，the hard plate mucosa survived well at one month.ConclusionThe free grafting of hard palate mucosa to reconstruct moderate and severe full-thickness eyelid defects was easy to handle and survive and the outcome was satisfactory.

Hard palate mucosa; Transplantation; Full-thickness eyelid defect

100730 北京，首都医科大学附属北京同仁医院整形美容中心

韩新鸣(1981-)，男，吉林人，主治医师，硕士.

10.3969/j.issn.1673-7040.2014.09.015

R622

A

1673-7040(2014)09-0558-04