注射美容相关的颞部解剖学研究

齐向东， 张 斌， 周 婕， 李海艳， 袁文达

微创注射美容

注射美容相关的颞部解剖学研究

齐向东， 张 斌， 周 婕， 李海艳， 袁文达

目的阐明颞区筋膜的多个层次以及血液供应、神经支配情况，明确颞区的颈内外血管与颅脑血管的交通支，剖析注射美容并发症的原因。方法对20具新鲜头部标本进行分组研究，利用铸型、透明、造影和显微解剖等方法，通过计算机叠加处理得到颞区的层次以及血管、神经分束。结果颞区的动脉血供来自颞浅动脉、上颌动脉的分支颞中动脉、颞深前动脉、颞深后动脉，且静脉与动脉相伴随，相互交织成网，并与眼动脉及颅内动脉亦有丰富的吻合支;静脉回流由同名静脉收集于翼丛或下颌后静脉，最终注入上颌静脉;运动神经为穿过颧弓的颞支、颧支。结论颞区的组织层次由浅入深可分为10层，均有血管、神经支配，因此，颞区筋膜可以单层应用，并可形成带感觉神经支配的复合筋膜移植组织，可灵活设计并用于身体各个部位的组织缺损及器官畸形的修复。颞区的血管较丰富，与颈内外、颅内外相互交通，在盲视下操作，需要熟悉解剖，避免失明、脑梗死等严重并发症发生。

颞浅筋膜; 颞深筋膜; 颞浅动脉; 颞深动脉; 眼动脉; 上颌动脉; 栓塞

颞区的组织瓣是整形外科修复手术常选用的组织供区，已有一百余年的历史。而且对颞区筋膜、肌肉解剖学也进行了大量的研究［1-6］。由于微创操作的逐年增加，特别是近年来因颞区美容注射而导致十余例失明和脑梗死的情况［7-12］，因此，颞区不同层次的血管分布与颅内外血管的关系，还有待进一步明确。自2012年7月至2014年5月，本研究对20例标本进行解剖，以明确颞区的解剖层次及血管分布，探讨颈内外、颅内外交通支的开放情况，为规避风险，选择正确的颞区微创注射方法，提供解剖学依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集20具24 h内死亡的新鲜尸头标本。男性12具，女性8具;年龄16～50岁。死因为感染或肿瘤等疾病。将20具标本随机分为4组，分别进行血管造影、铸型、肌肉透明和神经解剖染色等处理。

1.2 解剖方法

1.2.1 标本的准备 于颈部两侧解剖显露颈外动脉和颈内动脉，在颈外动脉近甲状腺水平插入套管并固定;颈总和颈内动脉结扎，颈内静脉开放;颈外血管系统用含肝素的生理盐水(2500 IU/L)冲洗，直至从颈内静脉流出的液体完全清亮;颈外动脉注入2%戊二醛磷酸缓冲液40 ml，以固定血管系统。

1.2.2 血管造影组 将3 g明胶粉在50℃水浴下溶于0.9%生理盐水100 ml中，再将200 g氧化铅粉末缓慢加入，至全部溶解。标本平放于解剖台上，将氧化铅溶液用20 ml注射器从颈外动脉插管缓慢推注，至眼结膜和舌呈黄色，放置2 h后，浸泡在10%甲醛液中，切开皮肤、皮下组织，切取颞肌，并进行X线拍摄。

1.2.3 墨汁灌注组 颈总动脉灌注10%的墨汁、明胶、甲醛混合液200 ml，致唇部呈墨色，固定2 d，取完整的颞肌，并应用3%过氧化氢漂白7 d，75%、80%、85%、90%、95%、100%的乙醇逐级脱水，每级7 d，二甲苯置换7 d，标本置于冬青油内观察并保存。

1.2.4 动静脉铸型组 结扎椎动、静脉等细小血管，动静脉同时铸型，动脉选用20%红色填充剂150 ml，静脉选用15%蓝色乳胶填充剂200 ml，2～3 d灌注成型;应用10%盐酸腐蚀3～5 d，自来水稳压冲洗，形成动静脉铸型头部标本。

1.2.5 解剖染色组 将新鲜尸头的颞区标本，在5倍手术显微镜下解剖，分离血管、神经，并分层用红、蓝、黄油性颜料染色动脉、静脉和神经。

2 结果

颞区位于颅顶的两侧，为颞肌和颞筋膜在头部的分布区域，上界为颞上线，下界为颧弓上缘，前界为眶的外侧缘，后界为颞肌后缘。此部位的组织层次由浅入深可分为：皮肤、皮下组织、颞浅筋膜、颞深筋膜浅层、颞浅脂肪垫、颞深筋膜深层、颞深脂肪垫、颞肌、颅骨骨膜和颅骨，共10层。

2.1 颞浅筋膜层

2.1.1 形态 颞浅筋膜相当于身体其他部位的深筋膜，属颅顶部皮下肌腱膜系统(subcutaneous musculoaponeurotic system，SMAS)的一部分。颞浅筋膜的上方与帽状腱膜连续，下方与其深面的颞深筋膜浅层汇合，附着于颧弓外缘，前上方与额肌相连，下方与面部的皮下肌腱膜系统相连接，后方与枕肌和耳后肌相连。颞浅筋膜厚为(2.0±0.2)mm，此层有颞浅动静脉、面神经的颞支、颧支和颞浅神经分布(图1)。

2.1.2 颞浅动脉 93.3%颞浅动脉始于腮腺内下颌颈平面下后方，其余始于该平面之上，穿过腮腺到颞浅筋膜的深面，向头顶走行于疏松结缔组织和帽状腱膜之间，在颧弓上约(2.2±0.9)cm 处，80%分为额支、顶支和枕支。颞浅动脉主干外径为(2.6±0.3)mm，与垂直线呈0°～40°;分支处的动脉走行于颞浅筋膜，额支动脉外径为(1.8±0.2)mm，与垂直线呈15°～85°，分叉点高时接近水平走行，分叉点低时则趋向垂直走行。一般该支沿前发际线走行(12.0±0.5)cm发出与主干垂直的多个终支及额支行程中所发出的分支吻合。除分布前额皮肤、额肌及额骨外，与眶上动脉和滑车上动脉的分支有众多吻合;顶支动脉外径为(1.7±0.2)mm，发起后与垂直线呈0°～70°，走行长度平均为(10.5±0.7)cm，沿途发出许多小分支分布于额顶区，顶支除了与对侧的颞浅动脉，同侧的枕动脉之间有丰富的吻合以外，并与对侧枕动脉有少数纤细的吻合。

额、顶、枕支在进一步的分支过程中又分为深浅两支。深支分布到帽状腱膜及颅骨外膜;浅支分布到头皮真皮层，形成营养头发毛囊的动脉网。

2.1.3 颞浅静脉 颞浅静脉在颧弓上水平，与动脉平均相距0.5 mm，个别与动脉距离超过3.0 cm，在颧弓水平的外径为(2.7±0.4)mm，87%走行在动脉的浅面后方，越向上越与动脉远离，相距(2.7±1.2)cm伴行，末端注入下颌后静脉。

2.2 颞深筋膜层

2.2.1 形态 颞深筋膜坚韧致密，覆盖于颞肌表面，上缘附着于颞上线，向下分为浅、深2层，浅层附着于颧弓外面，深层附着于颧弓的内面。浅、深两层之间有脂肪组织和一条粗大的颞中静脉(图2，3)。

2.2.2 颞中动脉 颞深筋膜的血供来自于颞中动脉，其在颧弓水平发自颞浅动脉，外径为(1.0±0.2)mm，沿颞深筋膜深面走向颞肌后缘，并分为深浅两支，深支分布到颞肌，浅支与颞后动脉分布到颞深筋膜的浅支吻合，发出许多分支到颞深筋膜。

2.2.3 颞中静脉 颞深筋膜的静脉回流是颞中静脉，外径为(3.1±0.9)cm。它起自眶周静脉网，自眉弓外侧上方呈弓形行走于颞深筋膜的深浅两层间的脂肪组织内至腮腺上缘深面，注入颞浅静脉(图4)。

2.3 颞肌

2.3.1 形态 颞肌呈扇形，位于颞窝内，起自颞鳞，止于下颌骨的冠突(图3)。颞肌的厚度因所处的部位不同而有明显的差异;前下区最厚可达9.3 mm，后区最薄只有2.2 mm。

2.3.2 颞肌的血液供应 颞肌的血供来自颞深前动脉、颞深后动脉、颞中动脉和咬肌动脉的颞肌支，并通过颞中动脉与筋膜血管相互吻合。颞肌的静脉回流主要是颞中静脉，肌肉的浅深静脉而呈弧形吻合汇入翼丛(图5)。颞肌血管、神经束紧贴于颅骨。

2.3.3 颞深动脉 ①颞深前动脉起自上颌动脉，经蝶骨大翼外与颞肌前部之间上升，多数在眶上缘水平线下方靠近肌前缘入肌，分布于该肌前部。颞深前动脉位于颧弓下2.5 cm，冠突前1.1 cm，出现率为94%，外径1.0 mm，蒂长2.65 cm，平均分布的肌肉面积为22.6%。②颞深后动脉是颞肌的主要血供来源。始于上颌动脉翼肌部近翼外肌下缘及附近，经颞鳞与颞肌深部之间至颞肌的中部和后部;入肌点多数在颧弓中点垂线的前方和眶下缘水平线下方。颞深后动脉位于颧弓下1.2 cm，冠突后1.6 cm，外径 1.2 mm，蒂长 2.9 cm，出现率 100%。平均分布的肌肉面积为44.3% 。③颞中动脉，由颞浅动脉在颧弓附近发出，出现率87%，外径约1.0 mm，沿颞深筋膜深面走向颞肌后缘，并分为深浅两支。深支分布到颞肌，形成与颞肌后份形态相似的动脉弓，主要供应颞肌后束，平均分布的肌肉面积为33.1%;浅支与颞后动脉分布到颞深筋膜的浅支吻合，发出许多分支到颞深筋膜(图6～8)。

2.3.4 颞肌静脉 颞肌静脉的分布与动脉一致，通常以双静脉伴随相应的动脉，与其他骨骼肌的血管分布一致，但血管间存在动脉-动脉、静脉-静脉的吻合支，比较特殊的是颞中静脉，平均外径为3.1 mm。它起自眶周静脉网，自眉弓外侧上方呈弓形行走向外下，在颞深筋膜的深浅两层之间脂肪组织内走行，并收集颞肌后1/2面积的静脉血至腮腺上缘深面，注入颞浅静脉。

3 讨论

近年来，文献报道了多例因颞区美容注射致盲和脑梗死的情况［13-15］。究其原因，均是美容注射物质(自体脂肪、玻尿酸等)进入血管，而后逆行进入到眼动脉(视网膜中央动脉)或颈内动脉，最终导致视网膜中央动脉梗塞或进入颅内而发生脑梗死。因此，正确选择注射部位、注射深度、注射压力均具有重要的临床意义。

图1 颞浅腱膜层的血管神经分布 图2 颞深筋膜 图3 颞深筋膜深层与颞肌 图4 颞深筋膜浅层及颞中静脉 图5 颞肌的血管神经束(1颞深前束;2颞深后束;3颞深中束) 图6 颞肌血管造影 图7 颞肌肌肉透明标本 图8 颞肌血管铸型

Fig 1 Artery，vein and nerves of temporal superficial fascia. Fig 2 Temporal deep fascia. Fig 3 Temporal deep fascia and temporal muscle. Fig 4 Temporal deep fascia and temporal middle vein. Fig 5 Blood vessels branch of temporal muscle(1：anterior;2：middle;3：posterior). Fig 6 X-Ray of temporal muscle blood vessels. Fig 7 Temporal muscle transparent. Fig 8 Blood vessels cast of temporal muscle.

3.1 颞区美容注射致盲的解剖基础

颞区美容注射致盲存在2种可能：①正常情况。颞区血液供应主要来源于颈外动脉，眼动脉(颈内)与颈外动脉分支之间有很多的吻合支，如眼动脉在眶内的分支-脑膜前动脉，与脑膜中动脉(颈外)的眼眶支吻合;眼动脉的眶上动脉、滑车上动脉、鼻背动脉及泪腺动脉，与同侧颞浅动脉、内眦动脉(面动脉终支)、上颌动脉及对侧颈外动脉分支均有吻合。由于正常生理上，这些吻合支相互交通，当在颞区注射时，若注射物进入颞区动脉，同时注射压力过大，注射物可以沿其吻合支逆行至眼动脉，从而导致视网膜中央动脉栓塞，出现视力障碍，甚至导致失明。②特殊情况。由于上述侧支循环的存在，如果一侧颈内动脉在眼动脉发出之前出现闭塞时，上述侧支循环将代替颈内动脉为眼动脉供血，此时，在颈外动脉的颞浅动脉、面动脉、上颌动脉分支区域注射，由于侧支循环形成，注射物可到达眼动脉干，若进入视网膜中央动脉，则可致失明(此种情况下，无须增大注射压力就可致失明)。

3.2 颞区注射发生脑梗死的解剖基础

颞区注射发生脑梗死的可能途径：①经同侧眼动脉吻合支。对存在上述的颈外动脉颞区与眼动脉的吻合支，由于注射压力过大，导致注射物沿动脉逆行至眼动脉，继续逆行达到颈内动脉，再沿血流上行，进入大脑中动脉、前动脉，或者到达WILLIS环后，可以经后交通支，到达大脑后动脉，进而出现各种供血区域的脑梗死。②经颈总动脉到达颈内动脉。颞区血液供应直接来自颈外动脉，如果注射压力足够大，注射物可以沿动脉逆行到颈外动脉主干，继续逆行到达颈总动脉，若此时注射物顺血流进入了颈内动脉，再沿血流进入颅内，可能出现颈内动脉供血区域的脑梗死(也可能到达眼动脉，导致视网膜中央动脉栓塞而致盲)。

3.3 颞区美容注射的注意事项

①各层都存在风险;颞浅筋膜层有颞浅动静脉及其分支，额支、顶支和枕支的深浅支分别走行至头皮真皮层和帽状腱膜、颅骨外膜;颞中动脉的深浅支走行在颞深筋膜深浅层之间和颞肌深面;颞深前动脉和颞深后动脉分布在颞肌的前中部，并与颞中动脉和咬肌动脉的颞肌支相互沟通。②根据各层的动静脉分布以及走行规避风险。直视下可以避开血管，预防盲视下直接损伤血管，甚至直接注入动脉，因此，皮下注射由于血管清晰可见，是可控而安全的。其他各层的注射都存在风险。③压力控制。由于颞区血管的分布特点，任何层次的操作，刺破动脉的可能性均存在，但是，要注意刺破血管会即刻出现血肿，应立即停止操作，切忌快速高压的注射方法。④注射量。应在安全层次操作，注射剂量不宜过多，特别是合成的填充材料，更要考虑注射后的吸水性引起的肿胀等因素，应做到适量填充;自体脂肪的超量灌注也需要把握好剂量，避免6个月后脂肪细胞分裂、增殖而带来臃肿。

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Anatomical study of temporal region for cosmetic injections

QI Xiang-dong，ZHANG Bin，ZHOU Jie，et al.
(Department of Plastic Surgery，General Hospital of Guangzhou Military Command，Guangzhou 510010，China)

ObjectiveTo evaluation the layers，bloods vessels and nervous in temporal region，clarify traffic branch of brain vessels and internal and external carotid vessels in the temporal region，analyze the reasons for postoperative complications of cosmetic injections.MethodsWe divided 20 specimens into 4 groups.The different group uses the different methods of clearing，microdissection，vessel matrix，or radiography，et al.Through the computer added to the layers clearly in this regions.ResultsSuperficial temporal artery，middle temporal artery，deep temporal anterior artery，the deep temporal artery supply the temporal region fascia，and the vein together with the artery.And there are rich anastomosis between temporal artery and ophthalmic artery and intracranial arterial.Venous return by the same name venous collected from the pterygoid venous plexus or mandibular vein，eventually into the maxillary vein.The sensory nerves are temporal branches，zygomatic branches which cross zygomatic arch.ConclusionOrganizational level temporal region can be divided into ten layers，have vascular innervations.Temporal fascia can be used in one layer or compound，which include nerve，can be design to repair lots injury of tissues and organ deformities.While，temporal region has lots blood branches communicated with internal carotid，external carotid vessels and cerebral vessels.If injected into the artery and the pressure is too large，the patients will get visual loss，brain embolizations.Operating in blind，we must know anatomic very well before start to inject filler for patients.

Temporal superficial fascia; Temporal deep fascia; Superficial temporal artery; Deep temporal artery; Ophthalmic artery; Maxillary artery; Embolization

510010，广东 广州，广州军区广州总医院整形外科

齐向东(1968-)，女，河北保定人，副主任医师，博士，硕士生导师.

10.3969/j.issn.1673-7040.2014.09.005

R322;R622

A < class="emphasis_bold"> 【文章编号】1

1673-7040(2014)09-0526-04

2014-07-10)