眶周注射填充的并发症及其防治

吴溯帆

述 评

眶周注射填充的并发症及其防治

吴溯帆

眶周注射; 皮肤填充剂; 透明质酸; 并发症; 血管栓塞; 失明

围绕眼球周围的组织统称为眶周结构，位于面中部。随着年龄的增长，眶周会较早地出现各种老龄化改变，这是面部注射填充的常见部位。眶周注射的主要目的是使面部年轻化，通过对眶周一些凹陷及沟槽部位组织量的补充来达到眶周轮廓年轻化的作用。眶周的解剖结构比较复杂，含有由7块颅颌面骨组成的骨性眼眶、菲薄皮肤参与构成上下眼睑、重要的功能器官眼球、丰富的动静脉血管网络、精确微妙的美学特征等，对其进行注射时难度较大。近年来，随着注射材料和注射例数的增多［1-2］，眶周注射的不良反应及并发症的发生屡有报道［3-4］，尤其是由血管栓塞引起的失明［5-11］，大多来自于眶周的注射，需要引起临床医师的充分重视。

1 眶周注射的常见部位

1.1 眉弓突显 眉弓突显［12］的注射填充，主要是增高眉外侧的高度、改善眉尾下垂、提高面部轮廓的立体感。注射部位在眉外1/3的深面，注射深度为真皮深层、组织疏松层、骨膜浅层。

1.2 上下睑凹陷 上下睑凹陷［13］的注射部位位于眼球和上下眶缘之间;注射深度为眼轮匝肌深面、骨膜浅层、眶隔附近。

1.3 泪槽沟 沿泪槽沟［14］注射填充，其注射深度为眼轮匝肌的深面、骨膜浅层。

1.4 眶颧区 在眶颧区倒三角形的位置行组织填充，注射深度为眼轮匝肌深面、骨膜浅层。

1.5 其他 除上述4个常见注射部位外，鼻根部、眉间部、颞部也位于眼眶周围，注射时也会影响到眶周组织。

2 眶周注射的并发症及防治

2.1 注射反应 表现为注射部位的针眼渗血、偶有淤斑、皮肤发红、轻度肿胀、注射处疼痛等，均属于注射后的正常反应。对于眶周来说，由于血供丰富，皮肤菲薄，更容易出现渗血和淤斑。因大多数患者注射填充剂后的反应较轻，所以注射后冷敷即可减轻不适感，无需用药物处理，数日内即可自然消退。在注射时，使用较细的针头或钝针头可减轻注射反应的程度。对于有出血倾向或使用抗凝药物的患者，需要停药数日后注射，如果在注射时发现针眼易出血，且出现较明显或较大的淤斑，需要在注射后延长压迫时间，避免淤斑扩大。

2.2 丁达尔现象 即在填充注射部位出现了淡蓝色的印记或隆起，其原因是在皮肤菲薄的部位注射了较多的皮肤填充剂，且层次偏浅，在光线的照射下，原本透明的注射材料会呈现出淡蓝色的变化。因为此处皮肤菲薄，容易过量注射。所以，在眶周注射时比较容易出现丁达尔现象(tyndall effect)，尤其在下睑和泪沟部位。对已经出现的丁达尔现象，可以使用酶降解(针对透明质酸类制剂)或待其自然消退(针对可降解注射材料);对于不可降解类的材料，只能通过针刺排除或手术取出等方法进行处理［15］。

2.3 结节与隆起 由填充剂注射量过多引起，可以是注射的总量过多，更多情况下是由于局部尤其是浅层组织内注射过多，导致皮肤表面出现隆起或组织内部出现结节。对于眶周注射而言，结节与隆起较易发生，原因是皮肤菲薄、眼球转动、组织轮廓精细。例如，在上下睑凹陷的部位，如果注射材料位于皮下层，则随着眼球的运动，在某些角度会出现皮下的隆起。如在鱼尾纹的部位做皮内注射，极容易产生条索状的隆起。对于结节和隆起的防治，首先要遵循“宁少勿多，宁深勿浅”的原则。在注射过程中，注意平铺注射和随时按摩平整。对于浅层部位的注射，应该使用多点及微量注射方法。如果在注射当时即发现注射过多应立即按摩，使填充剂均匀分布。对于按摩无效者，可以尝试热敷、射频等物理疗法，在热作用下，会促使填充材料的弥散和降解。终极手段是通过外科(抽吸、摘除、磨削等)方法去除，如果是由透明质酸引起，可采用注射透明质酸酶降解。

2.4 填充剂的迁移 注射在组织内的填充剂，有时会出现移动，填充剂的迁移主要源自两方面:一是重力作用;二是人体活动的作用。对于眶周来说，主要是前者，尤其是在做眶颧区的注射时，注射剂量较大，如果注射在疏松的组织层次，可能会发生注射物下移的现象。在注射时，应该尽量分层、多点、少量注射，避免在疏松层大量注射，以减少注射物的活动度。避免将小颗粒的填充物做深部注射，容易产生移动。一旦出现了注射材料的迁移，解决方法与填充剂注射过多相同，如透明质酸类制剂可以使用溶解酶，其他材料可以待其自然消退。而永久填充剂注射后的移位处理则比较困难，有时只能通过外科手段行部分填充剂取出。

2.5 误伤角膜 误伤角膜是眶周注射所特有的一个并发症，虽然极其罕见，但还是需要注意避免。在操作时应嘱患者始终闭眼，保护角膜;非注射手按压在患者的额头，防止患者突然抬头。操作者手持锐针注射时，更需要时刻警醒手的动作和针尖的方向，同时注意防止围观者的碰撞。

2.6 血管栓塞 血管栓塞是皮肤填充剂注射的严重并发症，常见的栓塞部位是面部的浅层血管，也可发生于眼动脉或视网膜中央动脉，偶有报道颅内动脉栓塞的发生。这种情况如果处理不及时，会造成组织坏死、失明，甚至危及生命。累及视网膜血管栓塞的并发症多由于眶周注射所致，故需特别关注。若血管栓塞一旦发生，处理起来非常棘手且效果有限，所以应将重点放在预防上，以最大的谨慎度防止其发生。

2.7 其他 眶周微创注射除了上述需要警惕的不良反应和并发症外，还有可能发生感染、过敏反应、炎性肉芽肿等并发症。一旦发生，需要对症处理，如抗感染、局部激素注射等治疗。

3 血管栓塞的机制

3.1 血管栓塞性组织损伤的病理机制 由于较大量的注射材料不慎进入血管(动脉或静脉)，组织的侧支循环无法弥补该区域的缺血，从而导致该区域的组织缺血、损伤甚至坏死。从发病机制上讲，注射材料引起血管栓塞有两种情况:一是非炎症性栓塞，如透明质酸类制剂，主要通过机械性的堵塞造成血管的栓塞;二是炎症性栓塞，见于大部分的注射材料，在制剂本身堵塞血管的同时，还产生了明显的炎症反应，可进一步加重血管的栓塞程度。血管栓塞的典型病理表现是:①血管内栓子;②栓塞段血管内的血流缓慢或停止;③血管内膜增厚;④侧枝循环的血管代偿性增粗［16］。

3.2 血管栓塞的部位 ①顺流的血管栓塞:即注射材料直接进入动脉，并顺着血流向远端移动，堵塞了细小的动脉血管;②逆流的血管栓塞:大量注射材料进入动脉后，在高压下逆流而上，通过上一级的动脉，再顺流而下栓塞注射区域以外的血管;③交通支的血管栓塞:大量注射材料进入动脉后，在高压下通过交通支到达另一个动脉系统，造成远位的、不可思议的血管栓塞，如眶周注射后，填充剂进入面动脉(颈外动脉系统)，通过交通支进入眼动脉(颈内动脉系统)，再顺流到达视网膜中央动脉，产生栓塞(图1)。

4 皮肤组织血管栓塞的临床表现

4.1 皮肤色泽的变化 皮肤血管栓塞的最早表现是皮肤的色泽变化。动脉栓塞的表现是局部皮肤发白，继而出现花斑状;静脉栓塞表现为局部皮肤色泽加深或发紫。

4.2 疼痛 部分血管栓塞的患者会出现疼痛，尤其是较大的动脉被刺破或栓塞时有明显的疼痛，而小血管或静脉的栓塞疼痛不明显，在局部麻醉下注射时发生栓塞也无疼痛感。部分患者在栓塞发生后数日会出现局部钝痛，可能和继发感染有关。

4.3 毛细血管充盈时间的变化 毛细血管充盈时间延长是动脉血管栓塞的常见症状，在皮肤色泽改变不明显而无法判断的情况下，可以检查皮肤的毛细血管充盈时间。正常情况下，充盈时间为1～2 s，而在动脉血管栓塞或部分栓塞的情况下，毛细血管充盈时间会出现明显延长。在静脉血管栓塞时，皮肤发紫，同时显示毛细血管充盈时间加快。

4.4 局部组织炎症及坏死 栓塞发生后，如果侧枝循环无法提供及时的补充，则组织会产生继发性感染，局部出现典型的红肿热痛等炎症改变，严重时可产生全身的炎症反应。组织缺血数日后即可发生不可逆的变性和坏死，可致面容毁损。

5 眼动脉栓塞

5.1 机制 任何颗粒状材料注入眼动脉或视网膜动脉，栓塞后可引起灾难性的后果——失明。早期的失明主要来自于脂肪［17］或激素［18-19］注射。近年来，已有数例因注射皮肤填充剂而引起失明的病例，分别为透明质酸［5］、羟基磷灰石［7，11］、胶原制剂［8］等不同的材料，医师必须给予足够的重视。其发生机制是面部的动脉和眼动脉之间存在交通支(图2，3)，不慎注入面部血管内的填充材料，通过交通支进入眼动脉内。眼动脉的直径为2.00 mm，视网膜中央动脉的直径为0.20 mm，而颗粒在1.00 mm以内的材料(目前临床使用的大多数透明质酸制剂，其颗粒直径为0.25～1.00 mm)可以顺利通过眼动脉，若卡在视网膜中央动脉内，则会造成视网膜的缺血。而视网膜中央动脉是终末动脉，没有侧枝循环，一旦栓塞，难以缓解视网膜的供血危机。

5.2 临床表现 ①视力下降或失明。在注射当时即可出现视力突然下降、一过性或反复发作的黒蒙、部分或全部的失明。②瞳孔放大，光反射消失。栓塞侧的瞳孔直接光反射消失，间接光反射存在。③眼周肌肉麻痹。眼动脉的栓塞可以影响到眼周的肌肉组织，如上睑提肌、眼内肌等，影响肌肉的功能。如2013年，韩国医师报道的1例鼻根部注射羟基磷灰石造成双目失明的患者，还同时发生了眉间及鼻根部皮肤的坏死、上睑下垂、眼肌麻痹等症状［11］。

6 血管栓塞的条件及危险因素

6.1 产生血管栓塞的必要条件 ①血管破裂。常见的原因是锐利的针头穿刺或较细的钝针粗暴操作，均可造成血管壁的破裂。②材料进入血管。原因是高压推注和较大量材料的组织内注入。有学者［16］认为，单点注射超过0.1 ml以上的材料是有危险的。

6.2 产生血管栓塞的危险因素 ①某些缺少侧枝循环的部位，如额部皮肤、眉间部皮肤、视网膜等，在这些部位产生栓塞，缺少侧枝循环的救助性血供;②曾经接受过手术的部位，由于手术的切口或分离，已经破坏了原有的血管网络，人为地造成了侧枝循环的减少。如开放鼻整形的鼻小柱切口，明显减少了鼻尖部的血供;③曾经外伤的部位，与手术切口类似。外伤也可以造成局部解剖的异常，使侧枝循环遭到破坏，组织供血减少;④其他减少供血的原因，如老年人、末梢循环较差的患者等。由于这些因素，使栓塞部位的组织无法得到侧枝循环的救助性供血，造成不可逆的组织坏死或功能障碍;⑤注射部位血管较丰富且粗大，容易被刺破;⑥注射技术。如注射量过大、推注压力过大、使用锐针反复多渠道穿刺等，均容易造成血管栓塞。

图1 注射材料引起动脉血管栓塞的方式(白色箭头为血流方向，黑色箭头为填充剂顺着血流运行的方向，蓝色箭头为填充剂逆流或在交通支内的行走方向) a.顺流的血管栓塞(注射材料直接进入动脉，并顺着血流堵塞远端血管) b.逆流的血管栓塞(大量注射材料进入动脉后在高压下逆流而上，通过上一级的动脉再顺流而下栓塞注射区域以外的血管) c.交通支的血管栓塞(大量注射材料进入动脉后，在高压下通过交通支到达另一动脉系统，造成远位的血管栓塞) 图2 面动脉和眼动脉之间存在交通支［面动脉(f)从口角侧面向上行走，至鼻翼部分出侧鼻动脉(ln)，向上行走在鼻背和鼻侧，分别是鼻背动脉(dn)和角动脉(a)，继续向上行走至眉间，分出滑车上动脉(st)和眶上动脉(so)，面动脉的最末端随后向眼眶内转弯，与眼动脉(o)相连，此处的眼动脉直径约2 mm，与鼻唇沟部位的面动脉粗细相当］ 图3 牵拉眼球后放大示意(图2中白框部分)，动脉灌注的标本解剖中可见面动脉及其分支和眼动脉之间有直接的连接［眼动脉行走于眼球(EB)的后方，其主要分支是睫后动脉和视网膜中央动脉］

7 血管栓塞的预防和治疗

7.1 预防血管栓塞的注意事项 ①加强专业知识的学习，掌握相关的解剖知识，提高注射技术;②尽量使用钝针头，尤其是眶周部、鼻根部、颞部等高危区域，可避免刺破血管;③如果使用锐针头，则应减少在组织中的反复穿刺，减少刺破血管的机会;④注射力量应轻柔，减轻注射的压力，避免材料被挤入血管;⑤注射量“宁少勿多”，如果量大，可分次注射，以避免大量材料进入血管;⑥应有危险意识，保持警惕，注射后留观30 min并随访数日;⑦对于高危(如老年、末梢循环差、外伤或手术史)患者，需加倍小心;⑧含有填充剂的细针头，做回抽动作是无意义的，可以先使用含有生理盐水或局部麻醉液的针头做回抽试验，确认安全后更换注射器，再进行原位注射;⑨钝针也可发生血管栓塞，尤其是较细的钝针(如27 G)对于眶周一些较粗的血管来说，与锐针无异。

7.2 血管栓塞的即时治疗 ①发现血管栓塞的表现或疑似异常时应立即停止注射;②抽取出部分注射物(适用于成团注入的材料);③透明质酸酶溶解(仅适用于透明质酸类填充剂);④局部及全身使用扩血管药物，如硝酸甘油制剂;⑤使用降低血液黏稠度的制剂或抗凝活血药物，如阿司匹林类制剂;⑥局部热敷及按摩;⑦请高年资医师及专科医师，如眼科医师会诊(视网膜血管栓塞)。

7.3 血管栓塞的后续治疗 ①继续使用扩血管扩张制剂(必要时);②高压氧治疗(必要时);③局部继续热敷、理疗，促进组织内的血液循环;④局部预防性使用抗生素软膏，预防皮肤感染;⑤对于局部变性失活的皮肤组织，使用促进皮肤组织愈合的药物;⑥视网膜动脉栓塞者应遵从眼科医师的医嘱。

［1］ 吴溯帆，石杭燕，严 晟，等.透明质酸在面部美容中的应用［J］.中国美容整形外科杂志，2007，18(5)：324-328.

［2］ Beasley KL，Weiss MA，Weiss RA.Hyaluronic acid fillers：a comprehensive review［J］.Facial Plast Surg，2009，25(2)：86-94.

［3］ Sclafani AP，Fagien S.Treatment of injectable soft tissue filler complications［J］.Dermatol Surg，2009，35 Suppl 2：1672-1680.

［4］ Richard N，Shermann RN.Avoiding dermal filler complications［J］.Clin Dermatol，2009，27：S23-S32.

［5］ Peter S，Mennel S.Retinal branch artery occlusion following injection of hyaluronic acid(Restylane)［J］.Clin Experiment Ophthalmol，2006，34(4)：363-364.

［6］ Hwang YH，Hwang JH，Kim JS，et al.Branch retinal artery occlusion after periocular dermal filler injection［J］.Retin Cases Brief Rep，2008，2：338-341.

［7］ Sung MS，Kim HG，Woo KI，et al.Ocular ischemia and ischemic oculomotor nerve palsy after vascular embolization of injectable calcium hydroxylapatite filler［J］.Ophthal Plast Reconstr Surg，2010，26(4)：289-291.

［8］ Kwon DY，Park MH，Koh SB，et al.Multiple arterial embolism after illicit intranasal injection of collagenous material［J］.Dermatol Surg，2010，36(7)：1196-1199.

［9］ Park SW，Woo SJ，Park KH，et al.Iatrogenic retinal artery occlusion caused by cosmetic facial filler injections［J］.Am J Ophthalmol，2012，154(4)：653-662.

［10］ Lazzeri D，Agostini T，Figus M，et al.Blindness following cosmetic injections of the face［J］.Plast Reconstr Surg，2012，129(4)：995-1012.

［11］ Kim YJ，Choi KS.Bilateral blindness after filler injection［J］.Plast Reconstr Surg，2013，131(2)：298e-299e.

［12］ Lambros V.Volumizing the brow with hyaluronic acid fillers［J］.Aesthet Surg J，2009，29(3)：174-179.

［13］ Choi HS，Whipple KM，Oh SR，et al.Modifying the upper eyelid crease in Asian patients with hyaluronic acid fillers［J］.Plast Reconstr Surg，2011，127(2)：844-849.

［14］ 张梦菡，吴 华，石杭燕，等.透明质酸注射矫正泪槽畸形［J］.中国美容整形外科杂志，2012，23(10)：580-583.

［15］ DeLorenzi C.Complications of injectable fillers，part I［J］.Aesthet Surg J，2013，33(4)：561-575.

［16］ DeLorenzi C.Complications of injectable fillers，part 2：vascular complications［J］.Aesthet Surg J，2014，34(4)：584-600.

［17］ Teimourian B.Blindness following fat injections［J］.Plast Reconstr Surg，1988，82(2)：361.

［18］ Mabry RL.Visual loss after intranasal corticosteroid injection.Incidence，causes，and prevention［J］.Arch Otolaryngol，1981，107(8)：484-486.

［19］ Edwards AO.Central retinal artery occlusion following forehead injection with a corticosteroid suspension［J］.Pediatr Dermatol，2008，25(4)：460-461.

310000 浙江 杭州，浙江省人民医院整形外科

吴溯帆(1964-)，男，浙江义乌人，主任医师，博士.

10.3969/j.issn.1673-7040.2014.09.001

2014-07-15)