颧上颌骨骨折手术治疗的临床研究

师俊莉， 刘淑妍， 薛 萍， 张 曦， 何 林， 舒茂国

颌面外科

颧上颌骨骨折手术治疗的临床研究

师俊莉， 刘淑妍， 薛 萍， 张 曦， 何 林， 舒茂国

目的回顾采用半冠状切口、睑下缘切口、口内前庭沟切口以及局部小切口入路治疗颧上颌骨骨折的临床效果，并观察并发症的发生情况。方法手术入路采用半冠状切口或局部小切口、睑下缘切口、口内前庭沟切口，直视下对其进行松解、复位、钛板固定，并评价临床效果及术后并发症的发生情况。结果所有患者咬牙合关系及张口度好，面部形态对称良好。1例出现面神经额支损伤，11例瘢痕明显，3例头额顶区疼痛、麻木，1例出现颞部凹陷，8例出现下睑淤血、结膜充血，1例下睑外翻，2例下睑凹陷。结论头皮半冠状切口及局部小切口、睑下缘切口及口内前庭切口是颧上颌骨骨折最常用的手术入路，在熟练掌握手术入路及骨折固定原则的基础上，绝大多数的患者均能获得良好的效果，但仍有少数患者可能出现并发症。术中应注重局部的解剖关系，掌握相关的固定原则，重视操作技巧，尽量避免并发症的发生。

颧上颌骨骨折; 手术入路; 并发症

有学者认为，颧上颌骨骨折是颌面部最常见的骨折[1]。由于位置突出，比较容易因受到外力而发生骨折，平时为交通事故多见，战时以弹片伤较为常见。颧-上颌骨决定着面部的水平宽度、前突度和中面部垂直高度的三维立体结构，骨折后常发生面部内陷畸形、复视、咬牙合关系紊乱以及开口受限等明显形态及功能异常，复位治疗不当将影响功能及外观。自2010年12月至2013年5月，我科对76例颧-上颌骨骨折的患者进行治疗，取得了满意的效果。现报道如下。

1 临床资料

本组患者共76例。男性65例，女性11例；年龄15～60岁，平均30岁。交通事故49例,摔伤17例,击打伤9例,刀伤1例。按照M Zingg等提出的颧骨复合体骨折分类方法(A型骨折颧骨体不完全骨折，无移位；B型骨折包括完全性颧骨骨折、颧骨复合体与周围骨分离移位；C型骨折主要指颧骨体多发性粉碎性骨折)，A型骨折12例,B型骨折47例,C型骨折17例。

2 治疗方法

2.1 手术切口的选择 A型骨折应尽量采用局部小切口、微型钢板坚固内固定；B型骨折采用面部小切口(眉下切口、睑下缘切口、颧弓小切口)；C型骨折采用头皮冠状切口联合睑下切口或口内切口复位内固定。患者发生颧骨复合体骨折通常合并不同程度上颌骨骨折，必要时上颌骨骨折需要坚强内固定。对于骨折合并面部开放性外伤的患者，可采用原伤口进行骨折部位的显露，但应尽可能不延长切口，尽量避免增加新的瘢痕。

2.2 手术方法 术前采用三维CT扫描确定骨折线的位置。经鼻插管全身麻醉，常规消毒铺巾。①头皮半冠状切口：自头顶中部至耳屏前耳垂水平用亚甲蓝划线。切口位于发际后2～3 cm。在头皮划线处局部注射肾上腺素生理盐水于帽状腱膜下疏松结缔组织内，顺着毛发生长的方向切开头皮、皮下组织至帽状腱膜，用头皮夹止血。在颧弓上方约2 cm处弧形切开，仔细剥离至颞深筋膜浅层，在额骨、眶外侧壁骨面向下分离，充分显露眶外侧壁、颧骨、颧弓的骨折线。②睑下缘切口：局部浸润注射含肾上腺素的利多卡因，以减少眼心反射[2]。切口位于睫毛缘下2～3 mm处，向外延伸到外眦外8～10 mm处。先在皮下与眼轮匝肌之间剥离，剥离范围距睑缘约5 mm，肌肉入路在眼轮匝肌距睑缘约3 mm，进入眼轮匝肌下与眶隔之间向下剥离至眶下缘，然后在眶下缘前切开骨膜，在骨膜下剥离以显露眶底、眶下缘骨折部位。在切开眶下缘骨膜时，切口应位于眶下缘前方，以免损伤眶隔。眶隔于眶下缘外侧，附着于眶下缘的前面，切开骨膜时必须低于眶隔附着处，以避免术后下睑纵向短缩。沿骨面剥起骨膜，显露骨折线。③口内前庭沟切口：口内前庭沟正中至第1磨牙做附加切口，切开黏膜骨膜，沿骨面向上分离，显露颧牙槽脊骨折线，上颌骨前壁骨折线及眶下区，松解受压的眶下神经。待所有的骨折线充分显露后，清除骨折断端的淤血及骨折碎片，缓慢摇动骨块，尽可能将骨折块复位。将颌间钉固定，便于术后颌间牵引，恢复正常咬牙合关系。先将颧额缝、颧弓、眶下缘精确复位，以微型钛板、钛钉固定。如有眶底骨折复位后采用眶底板固定。有助于眶容积的恢复。将上颌骨犁状孔外及颧牙槽嵴处沿骨折线撬开，尽可能使骨折断端解剖复位，选择合适的钛板、钛钉固定在骨折线两端。术后根据患者咬牙合情况进行颌间牵引。头皮冠状切口和口内前庭沟切口各放置负压引流管2～3 d。

3 结果

所有患者咬牙合关系及张口度好，面部形态对称。1例患者出现面神经额支损伤，伤后患侧额肌瘫痪，额纹消失；11例患者头皮有较明显切口瘢痕；3例患者诉头皮额顶区疼痛、麻木和感觉异常，逐渐恢复正常；1例患者出现颞部凹陷。8例患者出现下睑淤血、结膜充血，2周后完全缓解；1例患者术后出现下睑外翻，睑球分离，观察3个月后症状消失；2例患者出现下睑凹陷，未见下睑睑袋形成。三维CT显示骨折愈合良好，无钛板钛钉移位、脱落及松动，无骨质疏松和吸收现象(图1)。

图1 颧上颌骨骨折手术前后对比 a.术前 b.术后11个月c.术前三维CT d.术后11个月三维CT

Fig1 Comparison between preview and postview of zygomatic maxillary fracture. a. preview. b. postview at 11 months. c. preview of 3D CT. d. postview of 3D CT at 11 months.

4 讨论

面部骨折的处理原则是尽早处理，由于面部软组织血供丰富，骨折3周后就可以达到纤维愈合，另外软组织的收缩使得手术操作变得困难，不容易达到解剖复位。在患者病情稳定，面部肿胀缓解，排除颅脑及全身其他重要器官的损伤[3]，患者可以较好的耐受。一般在伤后5～10 d进行切开复位内固定手术[4-5]。理想的手术切口入路应使骨折断端显露充分，便于手术操作，面部结构损伤要尽可能小。

头皮冠状切口可以很好地显露眶外侧壁、颧骨、颧弓的骨折部位，可以在直视下对骨折位置进行操作，术后瘢痕隐蔽，患者容易接受[6]。对于外伤造成的骨缺损导致的面部塌陷，可以就近切取颅骨外板移植修复，避免在身体其他部位增加切口。此外，可用颞部组织修复软组织缺损，利用颞肌筋膜包裹被覆骨质表面，促进骨折的愈合，避免从远处转移组织瓣，增加切口，减轻患者的经济负担和痛苦。但其也有以下并发症:①面神经额支的损伤。患侧额纹消失，不能抬眉。切口要尽可能避开神经的走行及其所在的层次，术中保证正确的解剖关系，永久性的神经损伤是可以避免的[7]。②脱发与头皮瘢痕。伤口愈合后的脱发和头皮瘢痕与切口未顺着毛囊连线后方向，使用电刀过多损伤毛囊，术后伤口血肿和感染有关。因此，术中尽量使用双极电凝，分离平面在帽状腱膜下。切口缝合在采用连续或间断缝合帽状腱膜的基础上，再进行皮内缝合，术毕对伤口进行弹力绷带加压包扎，避免头皮裂开、感染，同时减少术后水肿。③术区麻木疼痛与感觉异常。头部的麻木与离断眶上神经末梢支有关，颧面神经损伤可致颧部麻木，眶下神经牵拉损伤可致眶下区麻木[7]。所以，术中应注重游离保护神经血管束，避免过度牵拉及损伤。睑下缘切口入路修复上颌骨骨折具有术中充分显露眶底、眶下缘、上颌骨的优点，其因切口隐蔽、创伤小、与皮纹方向一致、术后几乎无瘢痕，被广泛采用[8]。但对手术的精确度和技巧要求较高，操作不当容易产生各种并发症：①下睑淤血、血肿和结膜充血。术中避免操作粗暴，术区仔细止血，避免损伤眶隔筋膜和眶下神经血管束；术后冰敷18 h左右。若出现球后出血应及时打开伤口清除血肿。②睑外翻、睑球分离。是下睑缘切口较为常见和严重的并发症，皮肤眼轮匝肌切除的量过多，造成下睑垂直高度降低所致的下睑外翻。此外，术后血肿机化、切口瘢痕挛缩畸形、术中睑缘损伤、纤维收缩都可以造成睑缘外翻，睑球分离。下睑外翻应不急于再次实施手术，保守治疗3～6个月，再根据情况选择治疗方法。③下睑凹陷和睑袋形成。下睑凹陷主要是术中眶隔筋膜破裂，眶脂肪体去除过多或者皮肤、肌肉、眶隔筋膜及眶隔脂肪粘连牵拉所致，眶下缘骨折复位不佳，术后凹陷均可引起下睑凹陷。睑袋主要是由于眶隔筋膜破裂致使眶脂肪体疝出。一旦出现，可保守治疗3～6个月再行手术治疗。④下睑退缩、眼球移位、下睑内翻、切口“猫耳”形成等[9]。口内前庭沟切口入路可以显露上颌窦前壁、外侧壁、颧牙槽嵴等部位。面部无瘢痕形成，完全在骨膜下操作，损伤面神经的可能性较小。术前做好口腔卫生，避免术后感染；口内黏膜缝合对合可靠，避免口内瘘的发生。术后早期恢复患者的口腔功能，并保持口腔卫生。

因此，在进行面部骨折整复手术前，一定要对面部骨折解剖角度进行仔细的检查和诊断。依据患者面部骨折情况选择合适的手术入路。尽量简化手术步骤，加强术后护理。目前，计算机辅助导航系统及术中影像技术也被用于补充手术[10]，但其仍有一定的局限性，在国内尚未广泛使用，有待于进一步地研究探索[11-12]。此外，尽早进行功能锻炼，有助于骨折的愈合，减少面部畸形的发生。

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Clinicalstudyonoperationtreatmentofzygomaticmaxillaryfracture

SHIJun-li,LIUShu-yan,XUEPing,etal.

(InstituteofPlasticSurgery,TheFourthMilitaryMedicalUniversity,XijingHospital,Xi′an710032,China)

ObjectiveTo investigate the clinical treatment efficacy and the complications of the semi-coronal incision, lower eyelid incision and oral vestibular groove incision for zygomatic maxillary fracture.MethodsThe semi coronal incision, the lower edge of eyelid incision and oral vestibular groove incision were adopted, 76 patients with maxillary zygomatic fracture were corrected by loosened, reposition and fixation with mini titanium plate under direct vision. The clinical effects and complications were analyzed retrospectively.ResultsAll cases healed primarily, and all patients were satisfied with occlusion and good mouth opening. Some cases were with some complications including frontal branch of facial nerve permanent damaged in 1case, obvious scar in 11 cases, frontal parietal region pain and numbness in 3 cases, temporal depression was identified in 1 cases, lower eyelid congestion and conjunctival hyperemia in 8 cases, lower eyelid ectropion in 1 case and lower eyelid depression in 2 cases.ConclusionSemi-coronal incision and local small incision eyelid under the edge of the incision and intraoral vestibular incision is the most common surgical approach in zygomatic maxillary fractures. The vast majority of patients can have a good therapeutic efficacy on the basis of surgical approaches and fractures principles, but some possible complications may take place. Complications will be avoid if we focus on the local anatomical relationships during the operation, master the concerned principle of fixation and take emphasis on the operating skills.

Zygomatic maxillary fracture; Operative approach; Complications

710032 陕西 西安，第四军医大学西京医院 全军整形外科研究所

师俊莉(1984-)，女，山西临汾人，住院医师，硕士.

舒茂国，710032，第四军医大学西京医院 全军整形外科研究所，电子信箱：shumaoguo@163.com

10.3969/j.issn.1673-7040.2014.11.006

R782.2

A

1673-7040(2014)11-0657-03B

2014-09-17)