改良背阔肌肌皮瓣游离修复软组织缺损的临床应用

盛 辉, 田恒进, 靖树林, 王志勇, 张治家, 李德保

皮瓣修复

改良背阔肌肌皮瓣游离修复软组织缺损的临床应用

盛 辉, 田恒进, 靖树林, 王志勇, 张治家, 李德保

目的探讨应用胸背动脉外侧支供血的改良背阔肌肌皮瓣移植修复软组织缺损创面的临床效果。方法对7例软组织缺损的患者采用胸背动脉外侧支供血改良背阔肌肌皮瓣进行移植修复。利用胸背血管的外侧支供血带少许肌袖，皮瓣解剖时保留胸背神经的主干及内侧支，皮瓣面积15.0 cm×8.0 cm～22.0 cm×12.0 cm。结果7例皮瓣完全成活，1例胫前软组织缺损的患者术后2 h出现血管危象,经探查重新吻合静脉,创口Ⅰ期愈合。背部供区植皮创面4例Ⅰ期愈合，3例边缘部分皮片坏死，经换药治愈。对所有患者随访3～12个月，皮瓣外形与功能均较满意。结论利用胸背动脉外侧支供血改良背阔肌肌皮瓣移植修复软组织缺损是较为理想的方法，临床上值得推广应用。

背阔肌肌皮瓣; 软组织缺损; 显微外科; 胸背神经; 肌皮动脉

临床上由外伤及肿瘤术后等引起的肢体大面积软组织缺损较为常见，应用背阔肌肌皮瓣游离移植或带蒂转移为临床创面缺损修复的常用方法之一。传统的背阔肌肌皮瓣切取时要携带大块的肌肉组织，且胸背神经一并切断，术后供区肌肉功能丧失，移植后的皮瓣组织肌肉量多，受区显得过于臃肿。自2011年初以来，笔者对传统的背阔肌皮瓣切取方法作了改良，皮瓣仅供利用胸背血管的外侧支供血，如创面仅需覆盖，设计成带少许肌袖的背阔肌肌皮瓣，术中保留胸背神经的主干及内侧支，最大限度地减少了供区功能的损害，又保证了受区良好的形态和功能。7例患者取得了满意的效果。现报道如下。

1 临床资料

本组患者共7例。男性4例，女性3例；年龄25～69岁。足背及足内侧软组织缺损伴肌腱和骨外露2例，足跟部软组织缺损伴骨外露1例，小腿胫前软组织缺损伴骨外露3例,全头皮撕脱1例。皮瓣面积为15.0 cm×8.0 cm～22.0 cm×15.0 cm。受伤时间为7 d至2个月。

2 手术方法

2.1 清洗创面 用双氧水及新洁尔灭酊清洗创面，尽量清除坏死感染组织，修整骨外露创面，凿除坏死骨皮质，测量创面大小。

2.2 皮瓣设计 术前可用多普勒血流探测仪测定胸背动脉和其外侧支的位置，并标记外侧支血管肌皮穿支的位置。皮瓣一般比创面大2.0～3.0 cm，以胸背动脉和其外侧支投影为轴线，皮瓣的长为15.0～22.0 cm，宽为8.0～15.0 cm。

2.3 皮瓣的切取 按切口设计线先切开腋前皮肤和皮下组织,分离背阔肌前缘和前锯肌,找到胸背血管和胸背神经，仔细解剖胸背动脉和其外侧支血管，结扎并离断内侧支血管，并将胸背神经与胸背血管分离，切断胸背神经的外侧支，保留胸背神经内侧支，沿其外侧支血管的走行方向找到入肌处,保留此点对应的皮肤表面，作为皮肤穿支穿出点，如创面需覆盖，则仅携带穿支点附近5.0～6.0 cm的肌肉组织，如创面内有较大空腔，则切取适当的肌肉组织,根据受区情况，一般在血管蒂部设计一个皮桥连同皮瓣以保护吻合的血管蒂。

2.4 皮瓣移植 由旋肩胛动静脉近端切断血管蒂,将肌皮瓣移位于创面，皮瓣边缘与创缘皮肤间断缝合，固定血管蒂,在手术显微镜下与受区血管吻合。受区血管为主干支时行端侧吻合术。供区创面小于8.0 cm可直接拉拢缝合，若大于8.0 cm，予缩小创面后，另取中厚皮片移植覆盖创面。

2.5 术后处理 皮瓣下放置负压引流，术后抬高患肢，给予抗感染、解痉，抗凝及保温治疗。密切观察皮瓣色泽及皮温变化，并予以相应的处理。

3 结果

7例皮瓣全部成活，1例胫前软组织缺损创面术后2 h出现皮瓣血管危象,经探查重新吻合静脉,皮瓣移植创面Ⅰ期愈合，背部供区植皮创面4例Ⅰ期愈合，3例边缘部分皮片坏死，经换药治愈。对所有患者随访3～12个月，移植皮瓣外形满意。供区瘢痕隐蔽，上臂(肱骨)内收，内旋和后伸功能不受影响。

4 典型病例

患者男性，26岁，因车祸致左下肢开放性骨折伴胫骨部分缺损，在外院骨科急诊清创后，行骨折复位、外固定支架治疗，左胫骨上段由于胫骨缺损，形成一慢性窦道，创面一直未愈合。经术前准备，行左下肢清创术清创后，形成约15.0 cm×20.0 cm的三角形创面，设计左侧利用胸背血管外侧支供血的游离背阔肌皮瓣12.0 cm×22.0 cm行Ⅰ期转移修复，所带肌肉填塞部分胫骨缺损空腔,胸背动脉与腓动脉、静脉经皮下隧道分别与大隐静脉吻合，术后皮瓣完全成活，随访3个月，移植皮瓣外形满意，创口完全愈合(图1)。

图1 改良背阔肌肌皮瓣游离修复左下肢皮肤软组织缺损手术前后对比 a.术前 b.扩大创面后 c.术中解剖好的皮瓣d.术后3个月

Fig1 Comparison between preview and postveiw of defect in the left leg repaired with the latissimus dorsi musculocutaneous flap. a. preview. b. expand the wound. c. the operatined flap. d. postview at 3 months.

5 讨论

5.1 解剖学依据 背阔肌的营养血管有多支，主要来自胸背动脉，其发自肩胛下动脉，平均外径为1.6～2.7 mm，平均长度(自旋肩胛动脉起点至胸部动脉神经血管门处)为3.0～4.0 cm。所有胸部动脉均有同名静脉与神经伴行。胸部动脉起自肩胛下动脉后，沿着背阔肌深表面与筋膜之间下行，斜行向下2.0～3.0 cm，在肩胛下角平面上方(1.0±0.4) cm，肩胛下角垂线外侧(4.6±0.9) cm处，即胸部动脉内、外侧支的分叉点，即神经血管门，胸部动脉在此分为内侧支与外侧支(称一级分支)，两支入肌后分别再发出不同方向的节段动脉(称二级分支)营养相应节段的背阔肌[1-2]。内、外侧两支血管各沿背阔肌的肌膜表面潜行一段距离后，再进入肌肉层营养该肌肉组织，两分支分别在肌肉层走行，并不断发出小分支到达周围肌肉，同时发出肌皮穿支血管，肌皮穿支穿出肌肉后依次穿出深筋膜、浅筋膜、皮下脂肪组织到达皮肤，且在深筋膜、浅筋膜、皮下层分别形成相应的血管网营养该层组织[3-4]。胸背动脉内、外侧支的肌皮穿支血管的直径0.4～0.6 mm，主要集中在腋皱襞下8.0 cm、背阔肌外侧缘的内侧2.0～3.0 cm处，供血范围为25.0 cm×15.0 cm。据此，我们在传统背阔肌皮瓣的基础上设计，并应用了改良的背阔肌肌皮瓣,可根据创面情况决定肌肉切取量,只要保证不损伤胸背动脉外侧支的肌皮穿支,就能保证肌皮瓣的成活[5]，制成了利用胸背血管外侧支供血的、带少许肌袖的改良背阔肌肌皮瓣。

5.2 改良背阔肌肌皮瓣修复肢体组织的优缺点 背阔肌肌皮瓣由于具有皮瓣面积大，胸背血管蒂解部位位置恒定，口径粗，供区部位隐蔽，吻合移植后血管通畅率较高等优点，临床上常用于大面积、复杂性、感染性创面的修复[6-8]，乳房缺损的重建[9-10]，上肢屈肘功能的重建[11]，传统的切取方法是不解剖胸背血管的内外侧支，切取时携带大块的肌肉组织，故成活后受区常显臃肿，多需Ⅱ期修整成形，且在游离神经血管束时不将胸背神经与血管束分离，切断血管蒂的同时将胸背神经一起切断，这样即使保留了背阔肌部分组织，但由于失去神经支配，供区的背阔肌已丧失了功能。背阔肌虽不是主要的功能肌肉，切取后对人体的功能活动不造成明显的障碍，但上臂(肱骨)内收、内旋和后伸的功能将受到一定的影响，儿童及部分特质患者背阔肌切取后由于两侧背阔肌力量不均衡有可能对脊柱的发育及肌肉代偿性功能造成不良影响[12]。研究结果表明，依胸背神经内、外侧支的分支可将背阔肌分为内上和外下二区，二区在肩关节运动中的肌电表现不同[13]，外下区较内上区在肩关节运动中所起的作用大。我们对切取背阔肌皮瓣的方法做了改进[14-15]，手术时首先对胸背血管仔细解剖，切断结扎胸背血管的内侧支，利用胸背血管的外侧支供血；将胸背血管与胸背神经分离，保留支配胸背神经的内侧支，根据创面情况，如供区不需要较多的肌肉组织，切取皮瓣时仅切取含胸背血管外侧支的少量背阔肌组织即可，减轻了皮瓣的臃肿。因此，在不需重建受区运动功能的情况下，采用改良的背阔肌皮瓣修复组织缺损，在修复缺损的同时又保留了背阔肌的功能，可以获得较好的临床治疗效果。其主要优点有：①根据受区的情况，皮瓣可大亦可小，设计灵活；②皮瓣血供可靠；③对创面较深，有失活骨组织的可适当切取较多的肌肉量，而单纯皮肤软组织全层缺损，仅需解决创面覆盖的受区，皮瓣可设计成带少许肌袖，皮瓣外形不臃肿,修复后外形美观；④保留了部分胸背神经支配背阔肌的功能，⑤如皮瓣宽度小于8.0 cm,供区一般可直接拉拢缝合。

5.3 手术注意事项 ①术前用多普勒血流超声探测仪检查供区和受区血管的位置并作好标记，设计皮瓣时要比实际创面大2.0～3.0 cm；②手术时创面彻底清创，尽量清除坏死组织,根据创面情况决定切取肌肉组织量；③在皮瓣解剖过程中采取顺逆结合的方法，注意保留胸背神经支配背阔肌的功能；④皮瓣移植后应放置皮下引流管，以防皮下积血，影响皮瓣血供；⑤术后密切观察，注意皮瓣的血运情况。后期加强护理，注意保温，不能过早下地活动，以免影响皮瓣的血液循环。

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Clinicalapplicationofthelatissimusdorsimusculocutaneousflapwithafewmuscleinrepairingthelargerlimbsdefect

SHENGHui,TIANHeng-jin,JINGShu-lin,etal.

(DepartmentofPlasticSurgery,TaixingPeople′sHospital,Taixing225400,China)

ObjectiveTo explore the anatomy basis and clinical effect of the latissimus dorsi musculocutaneous flap with a few muscle.MethodsBased on anatomical study, the latissimus dorsi musculocutaneous flap with a few muscle was designed and transferred to reconstruct 1 cases of the calcar pedis′s soft tissue defect, 2 cases of the dorsum pedis′s soft tissue defect, 2 cases of the anticnemion′s soft tissue defect, 1 case of the whole scalp avulsion injury with large skull exposure. Among these flaps, 7 flaps were designed to perforator flap with a few muscle, 1 flap was reserving partly thoracodorsal nerve. The flap area ranged from 15.0 cm×8.0 cm to 22.0 cm×12.0 cm.Results7 flaps survived completely, follow-up was performed for 3 to 12 months, the appearance and color of the flaps were satisfaction.ConclusionThis kind of the flap has reliable blood supply and could be operated conveniently and safely. It is an ideal method to repair the larger limbs soft-tissue defect.

Latissimus dorsi musculocutaneous flap; Soft tissue defect; Microsurgery; Thoracodorsal nerve; Musculo-cutaneous artery

225400 江苏 泰兴，泰兴市人民医院 整形外科

盛 辉(1975-)，男，江苏东台人，副主任医师，硕士.

10.3969/j.issn.1673-7040.2014.11.004

R628

A

1673-7040(2014)11-0651-03B

2014-09-26)