自制内置牙垫抗压气管导管在颌面部美容手术中的应用

张知园, 王立超, 陈雅菲

颌面外科

自制内置牙垫抗压气管导管在颌面部美容手术中的应用

张知园, 王立超, 陈雅菲

目的探讨一种带内固定装置的抗压气管导管(自制内置牙垫抗压气管导管)在颌面部美容手术中应用的可行性和临床效果。方法介绍自制内置牙垫抗压气管导管的制作及临床使用方法。选择216例ASAⅠ、Ⅱ级颌面部美容手术全身麻醉患者，随机分为两组，即自制的内置牙垫组(A组)和传统的外置牙垫组(B组)。记录两组经口气管插管固定和拔管的时间，观察两组术中抗压气管导管向外滑脱移位、扭折以及术后局部皮肤黏膜红肿、咽喉痛、声嘶、喉或支气管痉挛、气管狭窄的发生情况。结果A组较B组操作简便、局部刺激性小、导管向外滑脱移位风险小，两组间其他气管内插管并发症的发生情况无差异。结论自制内置牙垫抗压气管导管取材方便，制作简单，对手术影响小，临床效果肯定，适宜在颌面部美容手术中应用。

颌面部手术； 气管插管； 气管导管固定； 全身麻醉

临床工作中对气管插管进行有效固定的方法众多[1-2]。在颌面部美容手术中，因患者术中呼吸管理不便，常采用气管插管全身麻醉，其气管插管又以牙垫(又称外置牙垫)、胶布和保护性贴膜固定气管导管较为常见，此固定方法不仅影响局部手术的消毒和操作，且对局部组织有一定的损伤。自2011年9月至2013年1月，我们对216例口腔颌面整形患者术中应用自制内置牙垫抗压气管导管，取得了满意的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者共216例。男性30例，女性186例；年龄17～59岁，平均(28.7±12.1)岁。均为ASAⅠ、Ⅱ级。体质量42.5～72.0 kg，平均(52.3±9.7) kg，无麻醉药物过敏或过敏性皮炎史，无慢性鼻炎、咽炎、支气管炎及哮喘病史，近期无上呼吸道感染史，无颈椎活动和张口困难，无活动性牙或假牙，气道Mallampati分级为Ⅰ、Ⅱ级，张口度>3.5 cm。患者术前禁食6～8 h，禁饮4 h，均未术前用药和术后镇痛。

1.2 手术情况 颌面部假体置入或自体脂肪填充术53例，鼻部整形手术45例，面部磨削术21例，面部除皱术42例，颌面部瘢痕及血管瘤切除整形术25例，颌面部综合美容整形手术30例。术中术者均在手术切口给予常规剂量的局部麻醉药及肾上腺素，手术用时1～8 h，手术出血<500 ml。

1.3 麻醉过程 患者入室后建立静脉通路，常规监测。麻醉诱导前给予阿托品0.5 mg，地塞米松5.0 mg。麻醉诱导时，予咪唑安定0.04 mg/kg，丙泊酚1.0～1.5 mg/kg，待患者入睡后分别予芬太尼3 μg/kg、罗库溴铵0.6 mg/kg、丙泊酚1 mg/kg ，去氮给氧后均一次经口插入抗压气管导管成功。麻醉维持时，每小时持续泵注丙泊酚3 mg/kg，瑞芬太尼9～12 μg/kg，50%N2O或0.8%～1.2%异氟醚持续吸入，皮肤缝合时停用吸入麻醉药，包扎时停用静脉麻醉药，术毕拔管前给予甲强龙40～80 mg。

1.4 经口气管插管分组 将其随机分为两组，内置牙垫组(A组)116例和外置牙垫组(B组)100例。均取得患者知情同意。其中B组为常规经口插入抗压气管导管，用外置牙垫(又称牙垫)、胶布(或牙垫固定带)和保护性贴膜固定抗压气管导管中段；A组用自制内置牙垫抗压气管导管进行气管插管，把内置牙垫置入口腔内,以固定抗压气管导管中段(图1)。

1.5 自制内置牙垫抗压气管导管制作及使用 取2个临床常见的500 ml盐水橡胶瓶塞，其标准直径和最大前后径分别为2.5 cm和1.0 cm，在各自中央开一个直径为0.8～1.0 cm的圆孔。取一根临床常用的ID7或7.5号抗压气管导管(即加强钢丝气管导管)，拔除其后端的接头，然后将已开孔2个瓶塞套入导管后端的外层(瓶塞凸面朝前，水平面朝后)，并用力推拽使其向抗压气管导管中段滑动，使第1个瓶塞位于抗压气管导管19.0～20.0 cm刻度处，使第2个瓶塞位于抗压气管导管20.0～21.0 cm刻度处，然后重新接好抗压气管导管接头，至此带内置牙垫抗压气管导管制作完成(图2)。制作过程中不要接触或污染抗压气管导管前端，牙垫放置的位置可根据预计插管深度进行再调整。经口插管时，将牙垫置入口内，给抗压气管导管套囊充气，以固定抗压气管导管的中段和前端。如抗压气管导管位置影响局部手术，可水平移动抗压气管导管及其内置牙垫，并确定牙垫仍在口内。术毕且患者达到气管拔管指征时，可使患者张口，吸净口腔内容物及抗压气管导管套囊内气体，直接拔出带内置牙垫的抗压气管导管(图3)。

1.6 观察指标 两组经口气管插管固定和拔管的用时，两组抗压气管导管固定牙垫向外滑脱移位(牙垫滑脱出口腔需重新归位固定的患者)、扭折，术后局部皮肤黏膜明显红肿、咽喉痛、声嘶、喉或支气管痉挛、气管狭窄的发生情况。

2 结果

2.1 一般情况 两组间性别、年龄、体质量、手术类型、麻醉和手术用时的差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 插管固定及拔管用时 A组和B组插管固定用时分别为(34.5±15.2) s、(93.2±20.3) s，B组插管固定用时明显长于A组(P<0.01)；A组和B组拔管用时分别为(15.4±5.6) s、(42.5±17.6) s，B组拔管用时明显长于A组(P<0.01)。

图1 麻醉后手术前内置牙垫在口腔中的位置图2 自制内置牙垫抗压气管导管图3 术毕拔管前内置牙垫在口腔中的位置

Fig1 Position of built-in dental pad in the oral cavity after anesthesia and before operation.Fig2 Homemade built-in dental pad compressive tracheal catheter.Fig3 Position of built-in dental pad in the oral cavity after operation and before extubation.

2.3 抗压气管导管情况 B组有5例抗压气管导管固定牙垫向外滑脱移位，而A组未出现；两组均未发现抗压气管导管扭折变形。

2.4 气管内插管并发症 B组4例出现固定装置引发局部皮肤黏膜明显红肿，均为面部及口唇处损伤，而A组未发现，两组均未发现明显口内黏膜及舌的损伤；B组38例、A组46例出现术后咽喉痛，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)；两组均未发现术后声嘶、喉或支气管痉挛和气管狭窄等其他并发症的发生。

3 讨论

在颌面部美容手术中，为确保患者气道通畅和便于呼吸管理，常实施经鼻或经口气管插管[3]，而经鼻气管插管在鼻整形或患者合并鼻疾病时使用受限，且其占用术野中央，影响面部手术操作和美容整形手术的效果，故经口气管插管在全身麻醉中较常用[4]。传统的经口气管插管的外固定方法不但影响手术操作和效果，而且气管导管因术者经常施压或拉拽，及患者术中头部位置变动，致固定装置松动而出现向外滑脱移位，增加了手术麻醉的风险[5]。笔者介绍的带内置牙垫抗压气管导管，其以临床常见的橡胶瓶塞和抗压气管导管二种材料制作而成，取材方便，制作简单，固定点可调，使用安全[6]。

内置牙垫置入口腔及其水平移位可减少气管插管对颌面部美容手术的影响，但此类可灵活移位的内置牙垫，在理论上仍存在因固定不牢靠而出现向外、向内移位和损伤气道黏膜的可能[7]。笔者自制的内置牙垫抗压气管导管，其内置牙垫以橡胶瓶塞制作而成，其材质较软，具有一定弹性和接触摩擦力，直径为2.5 cm，在牙垫水平面与牙齿牙龈的舌面相贴时，导管不易向外滑脱。牙垫凸面与舌尖相贴，抗压气管导管弹性和充气套囊固定导管前端，使导管后端向尖端传导来的压力得到缓解，故不易向内明显移位，致使抗压气管导管置入支气管内。咽喉痛是气管插管的常见并发症[8]，于头颈部术后发生率最高，但均为暂时性的，恢复良好，一般无需特殊处理，我们认为其可能与术中气管导管受压、患者头部位置变动致抗压气管导管及其套囊局部移位等因素致气道损伤相关。颌面部手术为头颈部手术，女性长时间颌面部手术其发生率更高，本研究中，两组患者在麻醉诱导前给予地塞米松5.0 mg、术毕拔管前给予甲强龙40.0～80.0 mg，以减轻气道损伤反应[9]，但咽喉痛发生率仍近40%，两组比较，差异无统计学意义。两组患者均未出现术后声嘶、喉或支气管痉挛和气管狭窄等较严重的并发症，说明颌面部美容手术时，两种经口气管插管方法对气道损伤有限。

自制内置牙垫抗压气管导管在全身麻醉手术中应用时需注意：①在内置牙垫制作、固定点调节和塞入口腔过程中无菌操作；②气管插管前，评估插管深度，调整牙垫固定点位置；③插管后，观察口腔内内置牙垫与牙齿牙龈及舌相互位置，防止舌卷曲或牙垫位于舌腹部，而使舌系带及其黏膜受压；④插管后，可将抗压气管导管接头直接与麻醉机Y型螺纹管接口连接，或在两者之间以接气体采样管的直型连接管相连，尽量使整个通气管道在一直线上，减少手术操作对抗压气管导管的影响，减轻对气道造成损伤；⑤术者在术中水平移动抗压气管导管及其内置牙垫后，应再次确定内置牙垫在口腔中；⑥术中保持麻醉的深度或肌肉松弛度，防止浅麻醉下患者门牙对抗压气管导管频繁咬、切，致抗压气管导管扭曲变形；⑦拔管时，配备开口器，注意拔管指征，防止因患者无法张口导致的拔管困难；⑧为了减轻气道损伤及其反应，可预防性给予糖皮质激素。

[1] Luria S, Vidan A, Nahtomi O, et al. Proposed technique for evaluation of endotracheal tube fixation and comparison of four fixation methods[J]. Mil Med, 2001,166(1):82-84.

[2] Farbod F, Tuli P, Robertson BF, et al. Endotracheal tube fixation methods for optimal stability: a comparison of adhesive tape, suture, and tape-suture fixation[J]. J Craniofac Surg, 2010,21(4):1250-1251.

[3] Choi YS, Chae YR. Effects of rotated endotracheal tube fixation method on unplanned extubation, oral mucosa and facial skin integrity in ICU patients[J]. J Korean Acad Nurs, 2012,42(1):116-124.

[4] 陈 丽, 李永荣, 程希熊. 颌面整形外科经鼻气管插管静吸复合全身麻醉的应用及管理体会[J]. 中国美容医学, 2011,20(9):74-76.

[5] 蒋 忠. 防滑脱气管导管的临床应用[J]. 临床麻醉学杂志, 2005,21(12):864.

[6] 赵 霞, 胡昌勤, 金少鸿. 药用胶塞及其应用现状[J]. 中国药事, 2006,20(7):433-436.

[7] 陈 红, 徐红宇, 张 铮. 去除牙垫降低经口气管插管清醒患者非计划性拔管效果观察[J]. 中国实用医药, 2011,6(33):205-206.

[8] 李 俊. 雾化吸入起始时间对全身麻醉手术后咽痛缓解的影响探讨[J]. 吉林医学, 2012,33(15):3150-3151.

[9] 陆 辉, 刘桂林, 郑玲玲, 等. 地塞米松和氟比洛芬醋联用预防气管导管拔管后咽痛的临床观察[J]. 福建医药杂志, 2011,33(2):108-110.

Applicationofhomemadebuilt-indentalpadcompressivetrachealcatheterinmaxillofacialcosmeticoperation

ZHANGZhi-yuan,WANGLi-chao,CHENYa-fei.

(DepartmentofAnesthesiology,BeijingHuangsiPlasticSurgeryHospital,Beijing100120,China)

ObjectiveTo investigate the clinical effect and feasibility of compressive tracheal catheter with internal fixation device (homemade built-in dental pad compressive tracheal catheter) of application in maxillofacial surgery operation.MethodsIntroduction of making and clinical applcation of homemade built-in dental pad compressive tracheal catheter. And in the clinical trials, ASA Ⅰ，Ⅱ 216 cases of maxillofacial surgery operation with general anesthesia were randomly divided into two groups, built-in dental pad group (group A) and traditional built-out dental pad group (group B). The orotracheal intubation fixation and extracting the tube using time in the two groups were recorded, and the compressive tracheal catheter slipping outwardly, compressive tracheal catheter kinking and postoperative local skin mucous membrane irritation, a sore throat, hoarseness, throat and bronchial spasm and tracheal stenosis were also observed.ResultsCompared with B group, A group has the advantages of simple operation, less local irritation, catheter slipping outwardly shift less risk, but there was no differences between two groups in complications of endotracheal intubation.ConclusionThe built-in dental pad compressive tracheal catheter convenience good for maxillofacial cosmetic operation because of simple manufacture, small influence on the operation, positive clinical effect.

Maxillofacial operation; Tracheal intubation; Tracheal catheter fixation; General anesthesia

100120 北京，北京黄寺美容外科医院 麻醉科

张知园(1965-)，男，江西南昌人，副主任医师，硕士.

10.3969/j.issn.1673-7040.2014.11.008

〗R782.2

A

1673-7040(2014)11-0663-03B

2014-09-23)