牵引床辅助下闭合复位 PFNA固定治疗老年转子间骨折

张熙明 廉凯 陈科第

股骨转子间骨折是一种临床常见的骨折，大多数患者是老年人，随着平均寿命的延长，其发生率也有增加趋势。由于老年患者大多合并有其他基础疾患，长期卧床保守治疗容易发生心力衰竭、肺梗塞等并发症，严重者危及生命，因此手术切开内固定是目前最常用的治疗方法，近年来我院在牵引床辅助下闭合复位PFNA固定治疗转子间骨折疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组50例，男28例，女22例。年龄59～87岁，平均76岁。受伤原因：不慎跌倒摔伤35例，车祸伤15例。骨折类型按照 Evans分型，I型6例，Ⅱ型15例，Ⅲ型15例，Ⅳ型11例，V型3例。左侧转子间骨折24例，右侧为26例，均为闭合性骨折。所有患者X线片或骨密度检查均有不同程度的的骨质疏松，术前及术后应用鲑降钙素及钙片抗骨质疏松治疗。伴糖尿病患者行胰岛素控制血糖至空腹血糖稳定与9mmol/L以下，冠心病患者完善心脏彩超，并请相关科室会诊处理，以降低麻醉及术中并发症的发生。

1.2 手术方法

1.2.1 术前准备

入院后均行胫骨结节骨牵引，询问患者病史，有无其他基础疾患，常规行胸片，心电图等检查了解患者心肺功能，以了解有无明显手术禁忌症及手术风险。积极治疗患者基础疾患，完善牵引状态下骨盆平片，必要时行骨折处CT重建，病情稳定后及时手术。

1.2.2 手术方法

根据患者病情采用连续硬膜外麻醉或全麻，患者仰卧于牵引床上，健侧肢体置于截石位支架固定，患侧肢体置于牵引支架，C型X线机定位球管应位于胯下，在透视下牵引行患肢复位，复位良好后调整患肢与躯干内收位10～15°并固定，消毒铺巾，自股骨大转子顶点向近端纵行5cm左右直切口，切开皮下筋膜，沿臀中肌显微走形方向钝性分离肌肉，C臂透视下以大转子顶点偏内侧为进针点，向股骨髓腔中转入导针，应用套筒保护周围软组织，空心锉扩髓，尽量原位锉磨，避免用力挤压，以造成骨折移位，选取适当直径及长度的PFNA主钉沿导针缓慢旋转插入股骨髓腔，避免暴力，以防止发生股骨干骨折，透视见PFNA主钉深度满意后连接瞄准弓，设置瞄准器前倾角为15°，向股骨颈方向钻入导针，C臂透视了解导针位置，尽量使导针位于股骨颈中轴的后下方处，测量深度，选取合适的螺旋刀，空心转于股骨外侧钻孔，敲入并锁定螺旋刀，连接远端锁定瞄准器，钻孔并锁定远端锁钉，透视结果满意后冲洗，上引流，逐层缝合伤口。

1.2.3 术后处理

术后常规抗生素治疗48小时，术后第2天引流液少于20ml后拔除伤口引流管，应用依诺肝素4000U皮下注射抗凝治疗，防止发生下肢静脉栓塞。术后麻醉消散后指导患者行患肢的股四头肌等长收缩及踝关节屈伸功能锻炼。复查骨盆X线了解手术情况。根据术后X线的骨折的复位及固定情况并结合患者的骨质疏松程度，制定患者术后开始患肢部分负重锻炼的时间。术后12天拆线出院。每月复诊复查X线，直至骨折断端愈合后开始患肢完全负重。

2 结果

手术时间30～85分钟，平均为48分钟，术中出血量平均为150ml，50例患者随访6～12月，平均为8个月。所有患者骨折均一期愈合，未发生髋关节内翻畸形、内固定松动、断裂等并发症。髋关节功能恢复按Harris评分评定，优20例，良25例，优良率达90%。

典型病例：患者男68岁，摔伤导致右侧转子间粉碎性骨折，图①术前X线，图②术后3天正侧位X线

3 讨论

股骨转子间骨折手术内固定方法有很多，目前较常见的内固定有动力髋螺钉 (DHS)、Gamma钉及PFNA等。DHS为髓外固定，分别通过股骨头颈部的拉力螺钉及钢板结构固定骨折两端，其拉力螺钉和钢板结合固定能产生加压和滑动功能，使骨折断端能产生持续的加压作用，符合AO原理，在临床上应用较广泛，但应用DHS内固定需广泛暴露骨折断端，手术创伤大，时间长，失血过多，而且因手术中对局部所造成的创伤及钢板压迫局部骨膜缺血容易导致骨质疏松，远期容易发生DHS主钉松动和切割，断钉及骨折移位等并发症。而PFNA为髓内固定，可在C臂机器及牵引床辅助下闭合复位微创操作，手术时间短，操作简单方便，不需暴露骨折断端，减少对骨折处血供的影响利于术后骨折愈合，手术中出血及创伤减小，能有效降低手术风险，PFNA的螺旋刀片对骨质疏松患者及其重要，其通过打击锤入股骨颈内，使股骨颈骨量得以保留，并使周围松质骨发生压缩而增加局部骨密度，这样就使螺旋刀片的稳定性大大提高，减少了术后螺钉松动及切割等并发症的发生。PFNA通过髓内固定，远端锁定螺钉可根据骨折具体类型选择静态或动态锁定，能允许患者早期下床，减少卧床时间，避免了长期卧床并发症的发生。Sahin等研究表明，PFNA是治疗老年性股骨转子间骨折首选的内固定方法，尤其是对不稳定骨折或伴骨质疏松的骨折，能明显减少术后相关并发症的发生。

PFNA治疗转子间骨折的体会与注意：①入院后即在局麻下行胫骨结节骨牵引，以松弛局部肌肉，尽量复位骨折，这样才可以在手术时能通过牵引床快速复位骨折，小切口微创操作固定，减少手术时间及出血量。②术前需充分准备，因转子间骨折患者多为高龄患者，基础疾患较多，需完善心肺功能等各种常规检查，了解有无手术禁忌，仔细研究股骨局部X线片，测量股骨髓腔直径，并选择适当直径的PFNA主钉。③缩短手术时间术前的体位摆放是关键。手术开始前先将患者置于牵引床上摆好体位，C型X线机定位球管应位于胯下，在透视下牵引行患肢复位，复位良好后调整患肢与躯干内收位10～15°，以防止手术中髂骨影响钻入导针及主钉的插入，使主钉插入困难。C型臂球管位于胯下，手术中可不需推动机器直接通过旋转球管就可以完成髋关节正位及侧位的透视，缩短手术时间。④闭合复位骨折时根据透视调整牵引力及牵引角度，若闭合下无法达到理想的解剖复位，不应为追求良好的复位而反复进行复位操作，复位以纠正肢体短缩，恢复下肢正常长度，恢复力线及颈干角为目的，只要下肢力线及长度恢复，颈干角度接近正常，骨折的内侧壁能有效接触达到功能复位即可。手术中必要时可透视下临时钻入克氏针辅助复位。⑤主钉的直径需选择合适的，若选择过粗的主钉，在插入主钉时，因插入困难而强行进入会造成骨折分离，甚至发生劈裂骨折。⑥根据股骨颈内骨密度情况，螺旋刀片需位于股骨颈正位中下1/3处，侧位在股骨颈中线处，这样螺旋刀片的把持力才能达到最大，术后不易发生切割机松动。这样就要求螺旋刀片的导针在正位 X线片上必须位股骨距水平稍上方，侧位X线片上位于股骨头颈中部。⑦术后的功能锻炼及护理同样重要，需鼓励并指导患者进行正确的功能锻炼，以减少下肢深静脉栓塞的发生，恢复肢体力量，尽早下床，减少卧床时间。

综上所述，牵引床辅助下闭合复位PFNA治疗转子间骨折，手术时间短，创伤小，出血少，手术操作简单，术后并发症发生率低，是转子间骨折一种较理想的治疗方法

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