髓芯减压植骨支撑术治疗股骨颈骨折术后股骨头坏死的早期疗效观察**

赵宝祥 马扩助

股骨头缺血性坏死 (Osteonecrosis of the femoral head,ONFH)和骨折不愈合是股骨颈骨折术后最常见的两大并发症，其中坏死是血液循环障碍导致股骨头缺血所致[1]。近年来随着内固定技术的改进，骨折不愈合率已大大降低，但股骨头缺血性坏死的发生率却无显著下降，其治疗仍是骨科领域的一大疑难，尤其对于青壮年股骨颈骨折术后引起的股骨头坏死，若未经治疗，多数患者出现股骨头塌陷，内固定物穿出，继而发生创伤性关节炎，严重影响患者的生活质量，对于这类患者，我们采用病灶清除打压植骨异体腓骨支撑术修复了21例股骨颈骨折术后股骨头坏死，对这些患者进行了1～2年的随访，取得了很好的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

所有病例资料均来源于临沂市人民医院股骨头坏死专科诊断为股骨颈骨折术后股骨头坏死的住院患者，本组21例中，其中男15例，女6例，年龄22～37岁，平均年龄31岁，出现股骨头坏死时间最短为3个月，最长者为18个月，本组所有患者均采用三根钉固定，术后均经X线、CT、ECT或MRI确诊为股骨头坏死，股骨颈骨折未愈合者不在此研究之列。术前 ARCO分期：Ⅰ期2髋，ⅡA 11髋，ⅡB 6髋，ⅡC 1髋，IIIA 1髋，术前所有患者采用Harris髋关节评分系统[2]进行评分。

1.2 手术及观察方法

所有本组患者均采用硬膜外麻醉，患者置于可透视的骨科手术床上，取仰卧位，患侧臀部垫高，对侧骨盆托固定，手术分五个步骤进行：取内固定物，髓芯减压、死骨清除、打压植骨及腓骨支撑。麻醉满意后常规消毒，取髋关节外侧切口，显露股骨大粗隆下股骨外侧，取出内固定物，在C臂X光机透视下将一枚直径2.5mm克氏针从粗隆下2cm经股骨颈钻入坏死中央，塌陷下方，尖端至软骨下5mm，空心钻扩髓，建立死骨清除隧道，刮匙刮除死骨，死骨彻底清除后，估计所需植骨量，取自体髂骨，剪成颗粒装，将颗粒状骨沿隧道植骨并打压，对于已经塌陷者，经打压植骨将塌陷的股骨头腾起，然后植入异体腓骨(山西省医用组织库提供)。

术后常规预防感染和下肢深静脉血栓。术后24小时内患肢按摩，被动活动，24小时后疼痛减轻可于床上行股四头肌等长收缩、髋关节屈伸功能锻炼。术后1周患者下地，患侧不负重行走，对侧负重，术后3个月下地部分负重行走，患者出院后1年内每3个月复查1次，1年后每6个月复查1次，每次均常规摄髋关节正位及蛙式位X线片，并行Harris评分。

1.3 疗效评定标准

疗效评定标准以Harris评分及影像学表现进行评价，比较治疗前后Harris评分变化。优良率依照影像学评价标准：X线片股骨头无塌陷或塌陷无加重为优；塌陷加重但不超过2 mm为良；塌陷加重但不超过4 mm为一般；塌陷加重超过4 mm的为差。

2 结果

本组患者术后常规预防感染及血栓治疗，无切口不愈合及排异等不良反应。随访9～18个月，在随访期内，21髋中无1例行全髋关节置换术，以最后一次随访时Harris评分及影像学表现进行评价，Harris评分由治疗前的 (73.4±7.2)提升为治疗后的 (89.4±7.9)，两者经统计学比较，差异具有意义(<0.05)。患髋功能恢复良好，部分患者病坏死区域逐渐再骨化，股骨头外形光滑，对临床疗效均满意，基本恢复正常工作及生活，影像学表现优良率为85.2%。(典型病例见图1、2、3)

图1 股骨颈骨骨折三根钉

图2 术后股骨头坏死

图3 内固定取出、病灶清除植骨、异体腓骨支撑

3 讨论

股骨头缺血性坏死是股骨颈骨折最常见的并发症，发生与否与许多因素有关，如骨折类型、年龄、活动及负重时间，医源性因素主要是复位和内固定质量。一般来说未移位的发生率低于移位骨折，骨折解剖复位股骨头坏死发生率低于非解剖复位。王亦璁统计股骨颈骨折后股骨头缺血性坏死率在20%～40%，该骨折好发于老年人，但青壮年股骨颈骨折在临床也较为常见，青壮年股骨颈骨质比较坚固，骨折时遭受的外力多较大，骨折端错位较重，因而局部的血液循环损伤亦较重，骨折后股骨头缺血坏死发生率更高。

股骨颈骨折后股骨头坏死一旦发生，应该早期诊断，早期治疗，只有这样才能更大限度的保留和恢复髋关节功能，从而降低致残率。对于股骨颈骨折术后应当注意患者症状、体征，如突发髋关节疼痛并向膝关节内侧反射，髋关节旋转功能受限时，应该高度怀疑股骨头坏死的发生，临床确诊，一般需要影像学检查[3]，尤其是MRI检查，不可以行MRI检查者行同位素锝扫描 (TC-MDP)，以便明确诊断。

股骨颈骨折后股骨头坏死一旦发生，对于年龄较大者，可以行人工髋关节置换术，并具有很好的临床效果，但对于青壮年患者，若采取关节置换技术，一生需面对二次或二次以上的人工关节置换术，无疑是给个人、家庭还是社会都带来了沉重的负担，针对这一情况，我们采用病灶清除打压植骨异体腓骨支撑技术进行治疗。Phemister于1949年首次报道经股骨颈减压孔道植皮质骨技术[4,5]，股骨头髓芯减压可以打通硬化带，从而降低骨内高压，减轻骨髓水肿，重建坏死区血运，股骨头的血液供应增加，疼痛缓解，疗效确切，但单纯髓芯减压缺乏有效的支撑，术后容易塌陷[6]，Delloye C认为[7]认为打压植骨可以获得局部结构良好的初始稳定性。本术式股骨头内坏死骨彻底清除后，以适量松质骨充填，通过打压撑起轻微塌陷的股骨头，恢复正常球形结构。松质骨植骨给予股骨头负重区软骨下骨提供持续的机械力学支撑，降低局部应力，植入的异体腓骨具有一定的强度，早期可以有效避免股骨头塌陷或塌陷加重[8]，而且填充的松质骨位于软骨下骨板及腓骨之间，使其更有利于愈合，通过有效打压，对早期未塌陷的股骨头坏死可有效防止股骨头塌陷，对于早期塌陷的股骨头坏死可防止股骨头进一步塌陷，该手术所应用的植骨材料为深低温冷冻和冻干的异体骨，具有骨量相对充足，宿主反应轻等优点[9]。本术式与传统的带血运的肌骨瓣植骨比较具有手术创伤小，股骨头内局部支撑效果好等优点。

治疗体会：髓芯减压深度应达软骨下骨板，远端绝不可以穿出软骨面而到达关节腔，所有操作最好在透视机监测下操作；死骨清除一定要彻底；一定要有足量的松质骨打压植骨，以5 mm左右厚度为最佳，太少则缓冲作用降低，太多则局部力学性能下降，术后容易发生塌陷或塌陷加重；异体腓骨外侧头必须避免突出皮质以免刮擦软组织引起疼痛；股骨头前外侧柱的完整性与保髋效果密切相关，因此要尽可能维持股骨头前外侧柱的完整性和稳定性，防止发生严重的再塌陷。入组病例中，有1例股骨头塌陷超过2 mm，随访时患髋塌陷加重，功能明显受限，治疗效果不满意，对于塌陷者，应当慎重选择。

总之，髓芯减压植骨支撑术治疗股骨颈骨折术后股骨头坏死这一技术充分恢复了股骨头前外侧柱的生物力学稳定，促进了坏死病灶生物学修复，对于青壮年股骨颈骨折术后股骨头坏死具有很好的临床效果，避免或推迟了股骨头塌陷或进一步塌陷，从而达到推迟人工关节置换时间或避免人工关节置换的目的。

[1]张利平.416例多血管束植入术后并发症的预防与护理[J].中华护理杂志，2006，41(1)：30-31.

[2]HARRIS WH.Traumatic arthritis of the hip after dislocation and Acetabular fractures:treatment by mold arthroplasty.An end-result study using a new method of resultevaluation[J].Bone Jiont Surg Am,1969,51(4):737-755.

[3]桑银保.磁共振成像在股骨头缺血性坏死早期诊断中的应用[J].医学理论与实践，2011，24(15)：1228-1229.

[4]Yenni LJ,Toby EB.Free bular graft for the treatment of osteonecrosis.Curr Opin Orthop,2003,14(1):5-8.

[5]Rijnen WH,Gardeniers JW,Buma P,et al.Treatment of femoral head osteonecrosis using bone impaction grafting.Clin Orthop Relat Res,2003,(417):74-83.

[6]杨静，康鹏德，沈彬，等.小孔径多通道髓芯钻孔减压治疗早中期股骨头坏死[J].中华骨科杂志，2010，30(1)：58-61.

[7]Delloye C,Bannister G.Impaction bone grafting in revision arthroplasty.New York:Marcel Dekker,2004:84-92.

[8]韦标方.髓芯减压植骨支撑结合空心钉固定治疗股骨头缺血性坏死的疗效观察[J].中国骨与关节损伤杂志，2011，26(6):542-543.

[9]De Long WG Jr,Einhorn TA,Koval K,et al.Bone grafts and bone graft substitutes in orthopaedic trauma surgery：a critical analysis[J].Bone Joint Surg(Am),2007,89(3):649-658.