多向克氏针固定治疗桡骨小头Mason III型骨折（附24例报告）

徐开明 王一民 罗福昌 黄醒中 林奇生 马树强 李忠檀

桡骨小头骨折多由前臂纵向暴力作用于手掌，经传导至近端，引起桡骨小头与肱骨外髁撞击导致骨折，往往导致桡骨小头碎裂移位，亦可导致近端环状韧带撕裂，如果暴力继续，还可导致尺骨冠状突骨折，伴随肘关节后脱位，引致“恐怖三联症”发生。临床单纯桡骨小头粉碎性骨折不多见，关于桡骨小头粉碎性骨折的治疗方法已有报道，治疗效果也各有不同，我科自2009年3月～2012年3月共收治单纯桡骨小头Mason III型骨折24例，均采用小切口多向克氏针固定，效果良好，现报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

24例患者中男性15例，女性9例，年龄23～45岁，平均年龄36.8岁。均为摔倒或高处坠落后间接暴力损伤。无合并脑、胸、腹部损伤。外伤后患肘肿胀不甚明显，但疼痛和活动障碍明显。按Mason分型，均为III型骨折，不伴其他部位骨折和肘关节脱位。术前均行三维CT重建，明确诊断和确定骨折块数量和移位方向 (图1)。

1.2 手术方法

患者均采用臂丛神经阻滞麻醉，平卧位，上臂气囊止血带止血，采用肘后外侧切口，切口长 2～3cm，显露桡骨小头，清除骨折端血块，显露关节面，复位后用直径1.0～1.5mm克氏针多向固定，依据骨折粉碎情况，选用3～6根克氏针交叉固定，末端折弯后置于关节面下方，视情况修复环状韧带。注意远端针尖以刚穿出对侧骨皮质为佳，切记不能太长而妨碍旋转 (图2)。固定后C型臂X光机透视位置良好后冲洗伤口逐层缝合，术后1周内疼痛减轻后即开始屈肘和前臂旋转功能锻炼。术后12周以上即可择期拆除内固定物。继续功能锻炼。

2 结果

本组所有患者均获得随访，随访时间12周～1年，平均7个月。所有患者伤口均一期愈合，无伤口感染。随访的超过时间均超过12周，无骨不连发生，所有患者均在12周～1年内再次手术取出克氏针，其中5例发生部分克氏针退出，但未影响骨折愈合及功能。肘关节功能评分：按Mayo肘关节功能评分标准 (MEPS)[1]，24例中优16例，良4例，中4例，差0例。

图1 桡骨小头骨折Mason III型，整个桡骨小头粉碎骨折并塌陷

图2 切开复位四枚克氏针交叉固定术后，骨折复位固定良好

3 讨论

桡骨头及颈部参与构成肱桡关节、上尺桡关节，属车轴关节，是肘关节的一个主要的稳定结构，与肱尺关节共同承受跨越关节的肌肉收缩时产生的应力。桡骨小头骨折为临床常见骨折，约占肘部骨折17%～19%[2]，按照 Mason分型，共分为四型，其中I、II型骨折由于骨折移位不明显可以采取保守治疗，III型以上骨折由于桡骨小头粉碎，保守治疗常造成桡骨小头位置不佳而影响肘关节功能，常建议手术切开复位内固定[3]。关于该类骨折的治疗，以往也有诸多报告，如使用小钢板、小螺钉固定以及交叉克氏针固定，甚至部分学者主张行桡骨小头切除或桡骨小头置换[3]。钢板及小空心钉治疗桡骨小头粉碎性骨折在目前为大多数术者采用，固定及治疗效果肯定。然而，由于钢板螺钉或空心钉均有较大直径，且术中使用电钻，因此术中可能造成小骨块碎裂而导致固定失败或被迫放弃固定[4]。这两种术式有一定适应症，即骨块相对较大，通常要大于螺钉直径2倍以上。螺钉力度要适中，否则很可能使骨块碎裂而不能良好固定。太靠近关节面的骨折手术也具一定困难。对于青少年桡骨小头骨折，也有作者采用可吸收棒进行治疗取得较好疗效[5]。

克氏针由于表面光滑，直径也有多种规格(0.8～2.5mm)，因此使用比较方便，尽管单根固定不如单螺钉效果确切，但是如果使用多根多向固定，可以起到良好固定效果，且在防止骨块旋转作用明显[6]。由于直径较小且表面光滑，因此在小骨块固定上具有螺钉不可替代的作用。本组24例患者中均使用各种型号克氏针进行交叉或平行固定，靠近关节面的骨折也可以经软骨下进行固定而不影响关节面；远端针尖以刚穿出对侧骨皮质，不影响桡骨小头的旋转为度。术中检查上尺桡关节活动度基本正常。术后早期功能煅炼有利于肘关节功能的恢复。

本组病例中，有5例发生部分克氏针退针，均发生于桡骨小头骨折较粉碎、使用较细小克氏针的病例，虽然没有影响骨折的愈合，但是对患者的功能锻炼产生一定的影响。发生退针的可能原因如下：(1)克氏针本身和特点，因为克氏针表面光滑，与骨块间的摩擦力小，故对骨块的把持力小，在功能煅炼的过程中，因受旋转的力量影响发生退针；(2)较碎小的骨折块可打入的克氏针较少，多为1～2根克氏针，固定不够牢靠。避免方法：对于碎骨块，尽量使用2根以上的克氏针从不同方向打入，以产生不同方向的把持力来加强固定效果；对入只打入1～2枚克氏针的患者可考虑行石膏外固定2周，待有初步骨痂生长后再进行功能煅炼；功能煅炼遵循循序渐进的原则，避免暴力。

多向克氏针固定治疗桡骨小头Mason III型骨折损伤小，固定可靠，对于细小骨折块、近关节面骨折块等特殊骨折均可固定，基本能满足骨折固定的要求，费用低廉，并发症发生率低，是一种简单有效的治疗桡骨小头骨折的手术方法。

[1]张殿英，王艳化，王天兵等.肘关节术后6种不同功能评分标准的比较[J].中华手外科杂志，2008，4：243-246.

[2]Givissis PK,Symeonidis PD,Ditsios KT,et al.Late results of absorbable pin fixation in the treatment of radial head fractures[J].Clin Orthop Relat Res,2008,466(5):1217-1224.

[3]顾龙殿，顾利华，许大峰，等.微型钢板螺钉内固定治疗桡骨头骨折[J].中国骨与关节损伤杂志，2011，26(3)：253-254.

[4]刘万军，王维光.MasomⅢ型粉碎性桡骨小头骨折不同手术方法疗效分析[J].中华创伤骨科杂志，2006，8(2)：127-130.

[5]刘航涛，林国叶，李平生，等.可吸收棒治疗青少年桡骨头骨折体会[J].生物骨科材料与临床研究，2013，19(1)：57-58.

[6]罗仲流，沈楚龙，范伟锋.MasonⅢ型桡骨小头骨折治疗选择及疗效评估[J].临床医学工程，2012，19(4)：583-584.