右旋美托咪定用于小儿腭裂修复术全麻后苏醒期躁动的影响

施 巍 陈志峰

上海交通大学医学院附属第九人民医院麻醉科，上海 200011

小儿腭裂修复手术是治疗小儿先天性腭裂畸形有效的方法，麻醉及麻醉后生命体征的平稳一定程度上影响到手术的效果。小儿麻醉常采用七氟醚吸入维持。七氟醚具有对气道刺激小、血气分配系数低、苏醒快、血流动力学稳定的特点，是小儿全麻手术的常用麻醉药物。然而七氟醚全身麻醉可导致患儿苏醒期出现躁动。相关研究指出[1]，七氟醚麻醉诱导麻醉后可导致18%～80%的患儿出现麻醉苏醒其躁动，腭裂修复手术手术部位在口咽部，患儿术后躁动可增加手术部位出血的风险，引起呼吸道梗阻，甚至造成窒息，不利于患儿预后。右旋美托咪定属于肾上腺α2受体激动剂，具有抗焦虑、镇静、镇痛效果，且不会抑制呼吸，目前已被证实其能减少小儿七氟醚麻醉后期躁动。本文研究对氯胺酮麻醉诱导复合七氟醚吸入麻醉维持的腭裂修复术患儿应用右旋美托咪定的临床效果进行观察，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取上海交通大学医学院附属第九人民医院2013年1月～2013年6月收治的行择期腭裂修复手术治疗的患儿60例为研究对象，研究获得医学伦理协会批准，且患儿家属均签署知情同意书，同时排除近2周内出现呼吸道感染及对右旋美托咪定不耐受患者。随机将患儿分为观察组30例及对照组30例。观察组：男 16例，女 14例；年龄 1～3岁，平均（1.72±0.63）岁；体重 8～16 kg，平均（11.37±2.41）kg；不完全性腭裂10例，单侧完全性腭裂12例，双侧完全性腭裂5例，软腭裂 3例。对照组：男17例，女13例；年龄1～3 岁，平均（1.74±0.62）岁；体重 7～16 kg，平均（12.40±2.42）kg；不完全性腭裂9例，单侧完全性腭裂11例，双侧完全性腭裂5例，软腭裂5例。两组患儿性别、年龄、平均体重、疾病类型比较，差异无统计学意义（P ＞ 0.05），具有可比性。

1.2 方法

两组患儿术前6 h禁食，术前30 min所有患儿均肌内注射阿托品，同时应用多功能监护仪监测两组患儿围术期心率（HR）、收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、平均动脉压（MAP）、血氧饱和度（SpO2）及呼气末二氧化碳分压（PaCO2）等指标。对两组患者行麻醉诱导，诱导用药：8 mg/kg氯胺酮肌注、静脉推注0.6 mg/kg罗库溴铵、1.5 mg/kg丙泊酚，待两组患者肌肉松弛后进行气管插管，同时对患者进行正压通气，调整患者呼吸频率及潮气量，PaCO2维持在35～40 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），术中采用七氟醚维持麻醉，七氟醚呼出气末浓度调整为 1 MAC。观察组患者同时应用 1 μg/（kg·h）右旋美托咪定持续泵入维持麻醉，对照组仅给予同等容积的生理盐水持续泵入维持麻醉。

1.3 观察指标

观察两组麻醉前 10 min（T0）、麻醉诱导后（T1）、使用右旋美托咪定后（T2）、手术结束时（T3）以及气管导管拔管后（T4）HR以及MAP变化，并测定两组患者血脉血气pH值以及PaCO2。记录两组麻醉时间、躁动评分、术后疼痛评分、躁动评分：根据童麻醉苏醒期躁动评分（PAED）评定模式对患儿术后躁动进行评估，最高分为20分，分值越高患者躁动越厉害。疼痛评分：采用视觉模拟评分法（VAS）评分标准进行评分，总分为10分，分值越高疼痛感越强烈。记录两组术后缝合口出血的发生率。

1.4 统计学方法

应用SPSS 17.0进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，采用成组设计 t检验，组间计数资料比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组血流指标比较

在T1～2阶段两组患者MAP均低于T0阶段，在T3～4时观察组患者低于对照组患者，差异有统计学意义（P＜0.05），在T3～4阶段对照组患者 HR明显快于 T0阶段及观察组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组血流指标比较（±s，n=30）

表1 两组血流指标比较（±s，n=30）

注：与对照组比较，χ2=4.666 67，*P=0.030 75；MAP：平均动脉压；HR：心率；1 mm Hg=0.133 kPa

组别 T0 T1 T2 T3 T4观察组MAP（mm Hg）74.8±5.367.8±4.767.2±4.473.4±6.374.6±4.4 HR（次/min）112.2±8.2101.4±7.298.9±7.1105.6±7.8104.2±8.3*对照组MAP（mm Hg）74.9±4.368.2±5.868.3±4.678.4±3.979.8±4.8 HR（次/min）111.4±8.6102.6±7.4100.4±7.2116.2±9.2118.8±8.1

2.2 两组动脉血气指标比较

对照组患者在T4阶段pH显著高于T0，差异有统计学意义（P＜0.05），T4阶段观察组患者pH与T0差异无统计学意义（P＞0.05），且低于对照组（P＜0.05）；T4阶段观察组患者PaCO2与T0差异无统计学意义（P ＞ 0.05），且低于对照组（P ＜ 0.05）。 见表2。

表2 两组动脉血气指标比较（±s，n=30）

表2 两组动脉血气指标比较（±s，n=30）

注：与对照组比较，χ2=6.349 21，*P=0.011 74；PaCO2：二氧化碳分压；1 mm Hg=0.133 kPa

组别 T0 T1 T2 T3 T4观察组PaCO2（mm Hg）35.42±3.6438.23±3.7839.56±4.4138.23±4.6636.63±5.44*pH7.405±0.1337.384±0.1327.388±0.1437.344±0.1467.422±0.162对照组PaCO2（mm Hg）35.56±4.5037.50±5.5239.65±5.2138.67±5.3630.62±6.22 pH7.401±0.1257.381±0.1337.391±0.1587.338±0.1497.524±0.151

2.3 两组麻醉苏醒躁动分析

两组患儿麻醉时间差异无统计学意义（P＞0.05），两组躁动评分、术后疼痛评分、缝合口出血发生率与对照组相比差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

3 讨论

七氟醚麻醉苏醒期躁动是小儿麻醉过程中常见的临床现象，目前其发生机制尚不明确。研究指出，学龄前儿童、手术疼痛、七氟醚或地氟醚的使用是引起麻醉苏醒期躁动的独立危险因素。麻醉术后躁动病因复杂，在以往的研究中相关学者试图采用异丙酚、咪唑安定、阿片类药物及氯胺酮进行控制，但效果并不理想。斯妍娜等[2]对七氟醚麻醉苏醒躁动患儿应用可乐定复合麻醉，研究表明可乐定能有效抑制患儿麻醉躁动。周红梅等[3]曾对麻醉苏醒躁动患儿应用2 μg/kg的可乐定进行麻醉，研究发现可乐定组患儿躁动评分显著低于对照组。

表3 两组麻醉苏醒躁动分析（±s）

表3 两组麻醉苏醒躁动分析（±s）

组别 例数 麻醉时间 术后疼痛评分 躁动评分 缝合口出血（min） （分） （分） 发生率（%）观察组3035.32±4.142.25±0.476.39±1.783.3对照组3037.32±5.784.21±0.6910.16±2.5810.0 t/χ2值2.122 244.367 205.882 357.714 29 P值0.145 170.036 640.015 290.005 48

右旋美托咪定属于咪唑类衍生物，是肾上腺受体激动剂，可激活中枢神经突触受体上的G蛋白，因此能有效抑制肾上腺素释放，并可抑制交感神经系统，从而起到抗焦虑、躁动、镇静、镇痛的作用。胥亮等[4]研究指出，对七氟醚诱导麻醉的行腹腔手术的患儿应用0.15 μg/kg右旋美托咪治疗能有效减少患儿术后躁动的发生，但其临床效果与2 μg/可乐定相比较差。黄毅等[5]研究认为将右旋美托咪使用剂量由0.15 μg/kg增加至0.5 μg/kg能提高其抑制躁动的能力，同时患者对该剂量下的右旋美托咪均表现为耐受。关于右旋美托咪定应用的安全性一直存在着争议。王萍等[6]认为左旋美托咪定可增加患儿产生剂量性依赖的血压上升及心率下降，而Slingsby等[7]则认为左旋美托咪定并不会对患儿血流动力学产生影响，同时其研究指出，左旋美托咪定剂量在1 μg/kg的浓度中能有效维持血流动力学平稳。由于腭裂修复手术的手术部位在口咽部，手术对咽部的损伤，以及口腔内分泌物未及时排出导致误吸都可引起严重下呼吸道梗阻，造成呼吸困难，甚至发生窒息。患儿术后躁动也可增加手术部位出血的风险，造成气道梗阻，影响呼吸。此外，麻醉苏醒期疼痛及躁动易引起患儿哭闹，发生过度通气，影响内环境稳定。动脉血气pH、PaCO2可作为了解患儿呼吸性酸碱平衡的重要指标，通过测定pH、PaCO2水平可了解患儿有无过度通气，从而避免患儿术后内环境紊乱。

本研究发现，在T1～2阶段两组患者MAP均低于T0阶段，在T3～4时观察组患者低于对照组患者，差异有统计学意义（P＜0.05），在T3～4阶段对照组患者HR明显快于T0阶段及观察组，表明右旋美托咪定能有效控制患儿血流动力学稳定，且术后血压波动小，减少了术后缝合口出血的可能性。本研究还发现患儿躁动评分、术后疼痛评分、与对照组相比差异有统计学意义，从而说明右旋美托咪定能有效缓解改善患儿躁动情况，减轻患儿疼痛感。此外，T4对照组患者pH显著高于T0及观察组且苏醒期疼痛及躁动评分较高，从而说明疼痛及躁动导致患儿过度通气不利于患儿预后。

综上所述，对腭裂修复术患儿全麻术中应用右旋美托咪定可维持术后苏醒期血流动力学及内环境稳定，减少术后疼痛及苏醒期躁动，从而减少术后缝合口出血的可能性，对患儿的预后具有一定临床应用价值。

[1]王萍，徐韶怡，胡明品.右旋美托咪定在小儿腹股沟疝术后骶管镇痛中的观察[J].实用医学杂志，2011，4（5）：269-270.

[2]斯妍娜，施韬，鲍红光.全麻诱导中右旋美托咪定的镇静效应及对丙泊酚用量的影响[J].临床麻醉学杂志，2010，12（7）：79.

[3]周红梅，肖旺频，赵慧琴.右旋美托咪定输注对瓣膜置换术患者血流动力学及应激反应的影响[J].中华实验外科杂志，2011，12（6）：178.

[4]胥亮，龙丰云，葛亚丽.右旋美托咪定对神经外科介入手术患者血流动力学的影响[J].吉林医学，2011，34（8）：113.

[5]黄毅，吴秀国.右旋美托咪定复合异丙酚在无痛人流中的应用[J].海峡药学，2012，5（4）：665.

[6]王萍，丛海涛，徐韶怡.右旋美托咪定联合舒芬太尼在术后静脉自控镇痛中的应用[J].实用医学杂志，2011，2（2）：469.

[7]Slingsby LS，Murrell JC，Taylor PM.Combination of dexmedetomidine with buprenorphine enhances the antinociceptive effect to a thermal stimulus in the cat compared with either agent alone[J].Veterinary，2010，2（2）：563.