后路椎弓根钉不同节段固定治疗重度胸腰段脊柱骨折的效果观察

陈 为 曾忠友

1.浙江省永康市第一人民医院，浙江永康 321300；2.武警浙江总队医院，浙江嘉兴 314000

多数脊柱胸腰段骨折是由暴力的冲击作用所致，常出现椎管对位破坏、移位，同时伴有神经组织的损伤[1-2]。严重的胸腰段脊柱骨折由于损伤机制复杂，常需进行手术治疗，以便尽可能对骨折部位进行复位、固定，恢复脊椎的解剖结构及稳定性，解除脊髓神经组织所受的压迫，保护和恢复残余的脊髓功能。目前，治疗重度胸腰脊柱骨折的椎弓根钉技术已相当成熟，发展出多种内固定方法，不同术式的选择与骨折部位的稳定、畸形程度以及累及椎管的情况有关，但也存在相互交叉的适应证。对于不同节段内固定的疗效，学界一直存在争议。本研究考察了浙江省永康市第一人民医院与武警浙江总队医院胸腰段脊柱骨折患者96例，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2009年 1月～2012年 12月浙江省永康市第一人民医院与武警浙江总队医院重度胸腰段脊柱骨折患者96例，将其分为三组。A组共59例，男36例，女 23 例；年龄 20～57 岁，平均（42.3±7.3）岁；部位：T1013例，T1217例，L128例，L32例；脊髓神经功能Frankel分级：Ⅰ级7例，Ⅱ级6例，Ⅲ级12例，Ⅳ级21例，Ⅴ级13例。B组共23例，男19例，女4例；年龄23～56 岁，平均（43.2±5.7）岁；部位：T105 例，T127 例，L111 例；Frankel分级：Ⅰ级5例，Ⅱ级6例，Ⅲ级 8例，Ⅳ级4例。C组共 14例，男 8例，女6例；年龄 21～58岁，平均（41.4±7.8）岁；部位 ：T126例，L18 例；Frankel分级：Ⅰ级4例，Ⅲ级5例，Ⅳ级5例。三组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手术方法

三组均采用常规后路手术。患者采取俯卧位，以患椎为中心，做大小合适的后正中切口，逐层切开，充分显露椎板，在X线引导下，患椎定位后，置入定位针，待透视定位准确后，置入椎弓根钉，随后进行椎管减压，探查硬脊膜和神经根，彻底解除压迫，然后进行脊柱序列的重建，撑开复位。术后留置负压引流，逐层关闭。A组（短节段固定组）：以受伤椎体为中心，确定其上下各一个节段椎弓根钉固定。B组（长节段固定组）：伤椎上下6～8组椎弓根钉固定。C组（经伤椎短节段固定组）：在短节段固定的基础上利用短钉固定伤椎，并进行椎体内植骨。

1.3 观察指标

所有患者记录手术指标，术后随访半年以上；在术前、术后1 d、术后2周以及术后6个月均行X线、CT及MRI检查，观察椎体复位、植骨融合情况，检查是否发生内固定松动或断钉，比较：①手术时间、出血量；②伤椎前缘压缩比、Cobb角；③Oswestry神经功能障碍评分：包括疼痛、单项功能、综合功能3个方面，0～5分表示从无障碍到最严重障碍，满分为45分，最后评分=量表实际得分/45×100%。

1.4 统计学方法

使用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（±s）表示，多组间比较采用单因素方差分析，组间两两比较采用LSD-t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组手术指标比较

三组手术时间比较，A组＜C组＜B组，差异均有统计学意义（均 P＜0.05）；三组术中出血量比较，A组＜C组＜B组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表1。

表1 三组胸腰段脊柱骨折手术时间、术中出血量比较（±s）

表1 三组胸腰段脊柱骨折手术时间、术中出血量比较（±s）

注：与 A 组比较，aP＜0.05；aaP＜0.01；与 B 组比较，bP＜0.05；bbP＜0.01

组别 例数 手术时间（min） 术中出血量（mL）A组59112.3±24.5182.6±57.2 B组23157.6±33.8aa389.5±143.4aa C组14124.3±26.3ab215.5±125.4abb

2.2 三组伤椎前缘压缩比和Cobb角比较

B组、C组术后伤椎前缘压缩比优于A组（P＜0.01），B组、C组术后 Cobb角恢复优于 A组 （P＜0.05），但B组、C组间差异无统计学意义（P＞0.05）。 见表2、3。

表2 三组患者手术前后伤椎前缘压缩比比较（%，±s）

表2 三组患者手术前后伤椎前缘压缩比比较（%，±s）

注：与A组比较，aaP＜0.01

组别 例数 术前 术后1 d 术后2周 术后6个月A组5944.2±3.185.3±2.683.1±1.680.2±4.1 B组2343.4±2.893.8±2.9aa91.8±3.6aa91.2±3.5aa C组1442.3±3.693.2±3.3aa91.1±2.5aa90.8±1.4aa

表3 三组患者手术前后矢状面 Cobb角比较（°，±s）

表3 三组患者手术前后矢状面 Cobb角比较（°，±s）

注：与A组比较，aP＜0.05

组别 例数 术前 术后1 d 术后2周 术后6个月A组5925.3±1.66.1±1.56.8±2.16.3±3.7 B组2324.6±2.03.8±1.8a4.4±2.6a4.6±1.7a C组1424.4±1.94.2±2.8a4.5±3.1a4.8±2.3a

2.3 三组Oswestry功能障碍指数比较

所有患者最后均取出内固定，其中除A组出现1例失效，其余均恢复良好，无内固定松动、断裂或受伤椎体高度降低。术后6个月三组Oswestry功能评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表4 三组术后 6个月 Oswestry功能障碍比较（分，±s）

表4 三组术后 6个月 Oswestry功能障碍比较（分，±s）

组别 例数 疼痛 单项功能 综合功能 总分A组596.8±2.610.8±5.27.0±3.424.6±3.8 B组237.8±1.810.4±4.27.6±2.625.8±3.6 C组146.6±3.011.6±82.27.2±3.825.4±4.4

3 讨论

治疗胸腰段骨折的关键是重建稳定无痛的脊柱，提供有利于受伤组织愈合的内环境，加快神经功能和运动功能的恢复。目前对于不同固定节段的疗效，研究结论还存在分歧。后路短节段椎弓根内固定手术简便，疗效良好，但考察长期效应的研究指出，短节段固定容易发生内固定松动、断裂等并发症，从长期来看，部分短节段固定患者术后恢复的椎体高度会逐渐丢失，重新发生后凸畸形，严重者还发作迟发性神经功能损伤，而长节段固定影像学疗效和患者满意度更佳[3-4]。也有研究者提出，经伤椎的三节段固定与长节段固定疗效相当甚至更好[5]；该方法能够恢复椎体高度，防止后凸畸形，在重建脊柱稳定性的同时保留运动节段，而且较少发生并发症[6-7]。

本研究发现，对于手术操作的简便性而言，短节段固定具有明显优势，其手术时间最短，出血量最少；而长节段固定、经伤椎短节段固定在恢复脊柱高度和良好复位方面更具优势，与上述研究结论基本一致。由于长节段固定增加更多固定螺钉，因而避免应力集中，降低了内固定物松动、断裂的风险。经伤椎固定增加了附加在伤椎上的螺钉，有利于保持伤椎椎弓根与关节突和横突的连接，加强内固定系统的强度，并且将伤椎的受力分散到相邻的椎体结构上，避免应力过度集中；同样能避免有效断钉及椎体高度丢失[8]。另外，经伤椎短节段内固定仅仅提供骨伤愈合早期的稳定性。脊柱要恢复长期的稳定性，还必须建立椎体自身的生物力学稳定，即骨性稳定[9]。因此，采用经伤椎短节段内固定术式，必须同时联合进行植骨。应用经椎管椎体内植骨的方式，由于能够植入大量松质骨，可以有效填充伤椎撑开后椎形成的骨缺损的空隙，从而使以后的愈合更加接近骨性愈合，能防止移除内固定后继发性的椎体高度丢失[10-11]。老年患者可能存在骨质疏松问题，因此植骨更为重要[12-13]。

综上所述，三组的手术时间及术中出血量比较，短节段组有较突出优势；B组和C组则在恢复椎体高度及矫正Cobb角方面明显优于短节段组，说明三种术式各有优劣之处。临床中如何选择短节段、长节段及经伤椎短节段固定，本研究认为首先应考虑短节段固定，以免增加手术创伤和降低脊柱活动度；对于骨折大于2°的矢状位移位性骨折，经检查如果纵韧带完整，可以选用经伤椎短节段固定，但必须同时进行损伤节段的植骨，以分散载荷力及增强前柱的稳定性，这一点至关重要；对于爆裂性骨折，特别是伴有旋转或侧方移位的患者，则应采用多节段固定的方法。另外，本研究中发现，术后半年三组的神经功能恢复程度没有差异，至于是否会出现迟发性神经功能损伤，还需要以后进一步研究。

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