腰椎手术患者俯卧位应用ProSeal喉罩进行气道管理的效果观察

曹江北 时文珠 米卫东 张 宏

解放军总医院麻醉手术中心，北京 100853

全身麻醉使用喉罩等声门上装置进行气道管理时，相比气管内插管麻醉诱导更平稳，同时可以避免气管插管对患者的应激反应以及围术期气管插管相关的并发症，有利于患者术后恢复[1-2]。目前，喉罩通气在多种手术的麻醉管理中显示出了其独特优势。有报道，俯卧位喉罩通气还可作为急救及其他一些特殊情况下紧急气道建立的有效方式[3-4]。但目前国内关于俯卧位手术应用喉罩进行全身麻醉气道管理的研究报道并不多见。本研究选择一组手术时间＜4 h的单间隙腰椎间盘突出症或椎管狭窄症手术患者，患者于仰卧位置入喉罩后翻身成为俯卧位进行手术，观察俯卧位手术过程中利用喉罩进行气道管理的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择 2011年 2～9月解放军总医院单间隙椎间盘突出或腰椎滑脱患者40例（预计手术时间＜4 h），男女各 20例，均为美国麻醉师协会（ASA）Ⅰ～Ⅱ级，年龄 20～60 岁，体重 50～80 kg，体重指数（BMI）＜30 kg/m2。患者心、肺、肝和肾功能无异常，无神经、精神疾病史，无胃酸分泌过高病史及严重返流性食管炎病史。患者随机分成Proseal喉罩组（4号，laryngeal Mask公司，新加坡，P组）20例，和加强型气管插管组（男性选择 7.5号管，女性 7号管，Tyco Safety-Flex，Ireland，T组）20例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。本研究经医院医学伦理会批准同意，所有患者均签属麻醉知情同意书。

表1 两组患者一般资料比较（±s）

表1 两组患者一般资料比较（±s）

组别 例数 性别（例， 年龄（岁） 体重（kg） 手术时间 麻醉时间男/女） （min） （min）T组2010/1051.4±13.864.0±8.0150±41162±22 P组2010/1049.7±11.860.8±9.6169±46173±27

1.2 麻醉方法

所有患者入手术室前30 min肌注阿托品0.5 mg。入室后，常规行心率（HR）、血压（BP）、血氧饱和度（SpO2）监测。麻醉诱导采用咪唑安定2 mg，芬太尼 2～3 μg/kg，异丙酚 1～2 mg/kg，爱可松 0.6 mg/kg，待下颌松弛后进行加强管气管内插管或置入喉罩。ProSeal喉罩置入前用专用工具辅助将其套囊内气体吸尽塑型。P组喉罩置入成功后，套囊充气使套囊内压在35～60 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）。P组和 T组确定喉罩位置及气管插管位置正确后，行机械通气。两组患者机械通气参数均为新鲜气流量（FG）2 L/min，潮气量（VT）8 mL/kg，呼吸频率（RR）10 次/min，吸呼比（I∶E）1∶2，并依据呼气末二氧化碳（PetCO2）调整 VT 及 RR使之维持在 30～40 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。 进一步确认喉罩及气管插管位置后，调整患者体位为俯卧位。俯卧位时患者头偏向一侧，颈部空出，枕头高度以使头颈肩基本水平为准。体位调整完成后，再一次确认喉罩和气管插管位置并继续机械通气。以上气管插管或喉罩置入工作以及协助翻身均由同一名喉罩应用的熟练高年资麻醉医生完成。

术中麻醉维持采用静吸复合全身麻醉，依据血压心率变化调整七氟烷吸入浓度（0.5～1.0 MAC）或异丙酚泵注浓度（10～30 mL/h），同时间断追加芬太尼 1～2 μg/kg镇痛及肌肉松驰剂罗库溴铵 0.1～0.2 mg/kg维持肌松。

1.3 观察指标

患者手术及麻醉时间，患者翻身前气道压峰值及翻身后气道压峰值（drager Tiro麻醉机）；翻身后手术开始前及手术缝皮前 PetCO2（Philips MP50，监护仪）及二氧化碳分压（PaCO2）（桡动脉血气）；记录围术期喉罩/气管导管置入相关的不良反应（如漏气、苏醒期躁动、返流、误吸、声嘶、喉痛等）。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0软件进行分析。正态分布计量资料采用均数±标准差（±s），组间比较采用配对或成组t检验；计数资料以率表示，比较采用χ2检验，等级资料采用秩和检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者俯卧位气道管理效果

两组患者喉罩置入或气管插管均100%成功。与仰卧位相比，患者俯卧位气道压均有轻度升高，差异有高度统计学意义（P＜0.01）。P组气道压平均升高约2.4 mm Hg，T组气道压升高约2.3 mm Hg。术中依据PetCO2调整 RR 及 VT，并维持 PetCO2在 30～40 mm Hg。两组患者SpO2均维持在98%～100%，未发生缺氧现象。俯卧位手术开始时，P组动脉血PaCO2为 （41.9±4.8）mm Hg，明显高于 PetCO2[（31.0±2.3）mm Hg]，但分别与T组相比无明显差异。手术结束前两组PetCO2以及动脉血PaCO2与手术开始时相比，差异均无统计学意义（P＞0.05）。 见表2。

表2 两组患者不同时间气道压值变化及PetCO2、PaCO2的变化（mm Hg，±s）

表2 两组患者不同时间气道压值变化及PetCO2、PaCO2的变化（mm Hg，±s）

注：与组内仰卧位比较，▲P＜0.01；与同组同一时间点PetCO2相比，*P ＜ 0.01；P 组：Proseal喉罩组；PetCO2：呼气末二氧化碳；PaCO2：二氧化碳分压；1 mm Hg=0.133 kPa

组别例数 气道压峰值 手术开始时 手术结束前仰卧位 俯卧位PetCO2 PaCO2PetCO2 PaCO2 T组2016.5±3.618.9±4.5▲30.5±1.439.3±4.2*31.7±2.539.7±4.5*P组2015.0±2.017.3±2.2▲31.0±2.341.9±4.8*32.2±3.542.2±4.5*

2.2 喉罩置入或气管插管相应并发症

P组有3例患者翻身后机械通气出现轻度漏气，经位置及麻醉深度调整后机械通气恢复正常。术中P组有3例患者出现漏气现象，表现为气道压升高，颈部可闻及高调喘鸣音，给予罗库溴铵10 mg后喘鸣音逐渐消失，气道压恢复正常。气管插管组术中无漏气及脱管现象发生。所有患者术后恢复过程顺利，P组有3例发生苏醒期躁动，而T组有7例发生苏醒期躁动。术后咽痛P组发生2例，而T组有4例发生。两组患者均无反流误吸现象发生。见表3。

表3 两组患者术后并发症比较（例）

3 讨论

本组研究选择骨科单间隙椎间盘突出症或腰椎滑脱症等患者，观察俯卧位手术期间利用喉罩进行气道管理时机械通气的效果。患者于仰卧位插入喉罩，然后翻身成为俯卧位。结果显示少部分患者在翻身后及术中存在轻度漏气，需重新调整位置或加深麻醉深度，其余机械通气效果佳。术中无喉罩脱出现象。与气管内插管相似，所有喉罩置入患者在俯卧位手术过程中无缺氧现象及二氧化碳蓄积现象发生。喉罩通气患者术后恢复平稳，术后咽喉部并发症相对较少。

由于喉罩置入避免了喉镜辅助暴露声门及气管插管对对气道的刺激，多项临床研究显示喉罩作为声门上气道管理工具可以明显减轻麻醉诱导期的循环波动、应激反应及气管插管相关的并发症[1-2]。目前，喉罩已经广泛应用于多种手术麻醉的气道管理。笔者以往的研究中同样证实了在麻醉诱导插管期间，使用喉罩插管组患者血流动力学变化更加平稳，插管相关咽喉部并发症少[5-6]。

俯卧位患者使用喉罩可采用两种方法，一为患者仰卧位行麻醉诱导置入喉罩，然后翻身为俯卧位完成手术；二为患者处于俯卧位直接进行麻醉诱导并插入喉罩。目前，国内外关于喉罩应用于俯卧位手术的临床研究报道仍不多见。国内徐懋等[7]2007年报道了30例于仰卧位置入喉罩后，再将患者改为俯卧位并顺利完成颈椎手术的临床研究结果。López等[8]报道了120例在俯卧位条件下置入ProSeal和Supreme喉罩的一次成功率分别为100%及98%，且两组患者术中通气效果良好。本研究选择一组单间隙腰椎盘突出或腰椎滑脱等短小时间手术患者，这些手术在我院的预计手术时间为4 h以内。患者在仰卧位进行麻醉诱导并置入喉罩，然后翻身成俯卧位手术。除少部分患者在翻身后及术中出现轻度漏气（可通过调整喉罩位置或加深麻醉深度解决），所有患者术中均能获得良好的通气效果。

ProSeal喉罩为第3代喉罩，具有独特的双气囊结构及吸引管结构。该喉罩气道密闭性高；同时吸引管结构可将胃内液体或气体引出，从而减少胃胀气及反流误吸等并发症的发生。在本研究结果中发现，与气管内插管相似，ProSeal喉罩组患者翻身成俯卧位通气后气道压峰值平均仅升高约2 mm Hg。在相同的呼吸参数下，与气管插管组相似，喉罩通气组虽然动脉血气中的PaCO2明显高于PetCO2，但两者在手术前后并无明显变化。而且喉罩通气组呼末及动脉血PaCO2与气管插管组相比无明显差异。本研究结果提示，在短小手术中（本组病例手术时间为4 h以内）术中通过调整呼吸参数将PetCO2维持在正常范围内，患者几乎不会发生缺氧及二氧化碳蓄积事件，PetCO2可以比较准确反映PaCO2。相关研究结果[8-9]也同样证实了俯卧位手术使用ProSeal及Supreme喉罩进行气道管理的可行性，其结果认为，与Supreme喉罩相比，ProSeal喉罩可以提供更佳的通气效果。

俯卧位应用喉罩在一段时间内被认为是禁忌症。主要是俯卧位手术时喉罩位置易移动，气道密封性不佳时喉罩位置调整困难，而且一旦喉罩通气不佳，不容易进行明视下气管插管。因此喉罩应用于俯卧位手术的气道管理，需要有仰卧位喉罩使用经验的麻醉医生与手法熟练的手术医生相互配合完成。术中应密切关注喉罩移位和漏气的发生，并能及时做出调整[10]。

综上所述，对于一般患者，ProSeal喉罩可安全应用于短时间俯卧位手术患者的气道管理。与气管内插管相比，使用ProSeal喉罩进行俯卧位气道管理并不增加缺氧及二氧化碳蓄积的风险，但可有效减少与气管插管相关的咽喉部并发症。

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