手术治疗食管胃肠间质瘤一例

刘军强，王淑杰，李学昌，王 伟

胃肠道间质瘤(gastrointestinal stromal tumor，GIST)是一类起源于胃肠道肌层的间叶性肿瘤，可发生于胃肠道的任何部位，最常见的原发部位60%为胃，20%为小肠，10%发生在结肠、直肠、食管及大网膜、肠系膜及后腹膜等胃肠以外的部位［1]。

1 病例资料

患者，男，63岁，因吞咽困难2个月余入院，行上消化道造影示食管下段呈外压性狭窄，胃镜检查示食管黏膜正常，黏膜局部隆起(图1)。胸部CT示:后纵隔巨大肿物，食管受压明显，左右下肺局部受侵(图2)。经食道超声检查:探头距门齿35～40 cm处左房后上方与降主动脉前方可见1个囊实性包块，大小约11.5 cm×7.6 cm，形态尚规则，边界尚清，内部呈等回声，欠均匀，似可见结中结图像(图3)。经食道超声(CDFI)示结节内可见少量血流信号，该包块与心包壁层紧密相连并包绕降主动脉，包块随心脏搏动可见变形，心包腔未见明显游离液体(图4)。充分准备后全麻下行剖左胸，后纵隔肿物切除术，术中顺利切除后纵隔肿瘤及部分肺组织。术后病理诊断为后纵隔肿瘤。切除1块12.0 cm×9.0 cm×5.5 cm组织，局部粘连部分肺组织，大小6.0 cm×2.7 cm×0.8 cm;(后纵隔)高度危险性胃肠间质瘤，肿瘤大小12 cm×9 cm×5.5cm。肿瘤组织局部坏死、囊性变，可见核分裂像(＞10个/50HPF)。肿瘤局部与肺组织粘连并侵及肺组织内、肺组织切缘未见肿瘤。一步法免疫组化标记:肿瘤细胞CD117(+++)，DOG-1(+++)，CD34(+++)，SMA(－ )，S-100(－)，CKAE1/AE3(－)，CK7(－)，CK5/6(－)，P63(－)，TTF-1(－)，CgA(－)，Syn(－)，CD56(－)，WT-1(－)，Calretinin(－)，LCA(－)，CD3(－)，CD20(－)，CD68(－)，P53(++)，Ki67标记指数大于20%。术后患者恢复顺利，进食后出现排空障碍，经给予禁食，对症处理后好转出院。

图1 上消化道造影

2 讨论

GIST多见于中老年，最好发于胃肠道，常因肿瘤发生位置表现出不同的症状［2]。本例患者肿瘤发生于食管下段，肿瘤向后纵隔生长，造成食管呈外压性狭窄。其上消化道钡餐造影及胃镜检查表现不同于食管上皮来源的恶性肿瘤。目前被普遍接受的GIST的定义［3]:GIST是一种来源于胃肠道原始间质细胞的缺乏分化或未定向分化的非上皮性肿瘤，一种免疫表达型上表达Kit蛋白(CD117)染色阳性，遗传学上存在频发Kit基因突变，组织学上富于梭形细胞和上皮样细胞为特征的胃肠间叶性肿瘤。

图2 胸部增强CT

图3 胃镜检查

图4 经食道超声

GIST由于其临床表现缺少特异性，手术前确诊困难，多数靠术后病理确诊，其中免疫组织化学染色CD117多呈阳性对其诊断十分有意义，但大约有5%组织形态学可疑的病例CD117呈阴性，而DOG1是一种更加敏感和特异的GIST标记物，可以作为GIST诊断和鉴别的必要补充。

依据美国国立卫生研究院(National Institute of Health，NIH)的Fletcher原则，GIST分为四型:(1)长径＜2 cm核分裂象每50高倍视野(highpower field，HPF)＜5个提示极低度危险;(2)长径2～5 cm核分裂象＜5个/50HPF提示低度危险;(3)长径＜5 cm核分裂象6～10个/50HPF或长径5～10 cm核分裂象＜5个/50HPF为中度危险;(4)长径＞5 cm核分裂象＞5个/50HPF或只要长径＞10 cm或核分裂象＞10个/50HPF即为高度危险。

放疗对GIST无效，过去认为手术是治疗GIST唯一有效的方法，GISTs较少出现淋巴转移，有文献报道其不足10%，故术中并不要求行淋巴结廓清，只需完整切除肿瘤组织即可。甲磺酸伊马替尼对GIST的治疗具有里程碑的意义，伊马替尼是一个信号传导阻滞剂，主要是通过阻断Kit蛋白CD117上结合的三磷酸腺苷的位点，阻断Kit蛋白的异常活化，而终止了由酪氨酸激酶介导的细胞内信号传导，从而抑制GIST细胞的增殖和促进细胞的凋亡［5-6]。目前甲磺酸伊马替尼已成为术后复发转移治疗GIST患者的主要治疗方案。

本例患者肿瘤巨大，但未发现有纵隔及食管周围淋巴结转移，术中完整切除肿瘤，并保证食管黏膜完整，术后第3天正常进食流食，后进食半流后出现腹胀，胃肠造影示胃排空延迟，考虑术中切断食管旁迷走神经所致，经给予禁食、胃肠减压等处理后胃排空功能正常。本例术后病理报:高度危险性肿瘤，术中行R0切除，术后未给予局部及全身治疗。术后远期效果有待进一步随访评价，如出现肿瘤复发或转移考虑行靶向治疗或手术切除。

［1] Miselli F，Millefanti C，Conca E，et al.PDGFR Aimmunostaining can help in the diagnosis of gastrointestinal stromal tumors［J] .Am J Surg Pathol，2008，32(5):738-743.

［2] 顾全凯，袁庆鑫，王军，等.胃肠道间质瘤35例诊治分析J.中国煤炭工业医学杂志，2010，13(7):1034-1035.

［3] 沈镭，刘之中，成之铮.胃肠间质瘤的概念和诊治方法的演变［J] .国外医学消化系统分册，2005，25(3):160-162.

［4] Fletcher CD，Berman JJ，Corless C，et al.Diagnosis of gastrointestinal stromal tumors:a consensus approach［J] .Hum Pathol，2002，33(5):459-465.

［5] 何裕隆.胃肠道间质瘤的外科治疗进展［J] .中国实用外科杂志，2006，26(8):629-630.

［6] Adekola K，Agulnik M.Advances in adjuvant therapy of gastrointestinal stromal tumors［J] .Curr Oncol Rep，2012，14(4):327-332.