股神经阻滞麻醉联合硬膜外自控镇痛在全膝关节置换术后的镇痛效果评价

胡 琼，张柏银

全膝关节置换术后的患者往往感觉剧烈的疼痛，因此有效的术后镇痛极为必要。硬膜外镇痛法是较为常用的镇痛方法，但是单独运用硬膜外镇痛往往达不到有效的术后镇痛效果，尤其是术后第1天，患者往往还需要辅助其他的镇痛药物，如阿片类镇痛药物。近来，股神经阻滞麻醉对下肢手术的术后镇痛作用正受到人们的重视［1]。硬膜外镇痛是一种多峰值的围手术期镇痛方式，辅助股神经阻滞麻醉能有效提高术后24 h内的镇痛效果，减少硬膜外注射的不良反应，增加手术患者满意度。本研究通过对比研究，观察股神经阻滞麻醉联合硬膜外自控镇痛在全膝关节置换术后的镇痛效果。

1 资料与方法

1.1 患者基本资料与分组 2011年6月至2014年3月在本院行全膝关节置换术的80例患者纳入本研究。在患者知情同意后分为2组，神经阻滞麻醉联合硬膜外自控镇痛为实验组，共40例，年龄47～60岁，男21例，女19例;单纯硬膜外自控镇痛为对照组，共40例，年龄48～61岁，男23例，女17例。2组患者基本资料具有可比性，手术方法基本相同。所有患者术前检查均无麻醉禁忌证。

1.2 麻醉与镇痛方法 所有患者均接受常规腰硬联合麻醉操作和术中监控。方法:患者取侧卧位，在L3-4或者L4-5平面皮肤局麻后刺入脊髓穿刺针，回抽见清亮脑脊液后，注射3 ml 0.5%布比卡因，置入硬膜外导管，固定导管后患者平卧，硬膜外给予3 ml 2%利多卡因和5 mg/L肾上腺素实验剂量，评估导管位置是否正确。手术结束前30 min通过导管注入10 ml 0.2%罗哌卡因，手术结束时静脉注射4 mg昂丹司琼预防性止呕，患者术后送入麻醉后监测治疗室。待实验组患者下肢感觉恢复至T11以下，以及运动功能初步恢复后，行股神经阻滞麻醉，麻醉药物为0.25%左布比卡因30 ml+5 mg/L肾上腺素。股神经阻滞麻醉效果评价以30 min后大腿中外侧无针刺感觉为准。单纯硬膜外自控镇痛系统连接硬膜外套管，药物为0.2%罗哌卡因+3 mg/L芬太尼(共3 ml)，以4 ml/h速度释放，并可根据患者疼痛反应以及不良反应精确调节释放速度。

1.3 指标观察 术后48 h内分0～6、6～24、24～48 h 3个周期测量并记录患者的疼痛强度，恶性、呕吐、瘙痒发生率，自控镇痛药物使用量，补充镇痛药物量，呼吸频率，镇静评分，血氧饱和度(SPO2)，血压。膝关节静止和活动状态的疼痛强度每6 h用直观类比标度值(visual analog scale，VAS)评估，从0分(无痛)到100分(极痛)，比较3个周期内2组的最高VAS。VAS高于50分时可以静脉注射30 mg喷他佐辛。使用Ramsay镇静评分(Ramsay sedation scale，RSS)表评估镇静作用:1=焦虑不安，2=导向性合作，3=只服从命令，4=对光照反应灵敏，5=光照反应迟钝，6=无光照反应。当RSS＞5分及呼吸频率＜8次/min时静脉注射0.08 mg纳洛酮。

1.4 统计学处理 所有数据采用SPSS 17.0软件进行统计学处理，组间差异性比较采用t检验或者Mann-Whitney秩和检验，类别变量运用χ2检验或者Fish检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

实验组2例患者因硬膜外套管脱落而剔除出本研究。2组镇痛效果与麻醉术后主要不良反应见表1。术后48 h患者满意度实验组显著高于对照组;膝关节静止和运动状态下3个阶段VAS≥50分的患者，实验组显著少于对照组，2组比较差异有统计学意义(P＜0.01或＜0.05)。实验组在每个周期内使用硬膜外自控镇痛药物的量显著少于对照组，2组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。实验组第1个阶段(0～6 h)内恶性、呕吐、止吐药使用例数和喷他佐辛使用量显著低于对照组，2组比较差异有统计学意义(P＜0.01或＜0.05)。2组皮肤瘙痒发生率以及止痒药物使用量基本相同，2组均没有患者出现术后呼吸抑制，所有患者RSS均为2分;对照组在第1、2阶段出现头晕的患者数显著多余实验组，但2组头痛和背痛的患者数基本相同;2组术后3个阶段的平均血压差异无统计学意义，均未见明显高血压以及心血管并发症;2组均无患者使用纳洛酮，也未见患者术后残留神经系统并发症。

表1 2组镇痛效果与术后主要不良反应

3 讨论

本研究发现，股神经阻滞麻醉联合硬膜外自控镇痛能很好地缓解全膝关节置换术后患者48 h内的疼痛反应，并减少麻醉术后患者恶心、呕吐等不良反应发生率。这可能是因为相对于单纯硬膜外自控镇痛，股神经阻滞麻醉联合硬膜外自控镇痛法能显著减少硬膜外镇痛药物的使用量。

近年来，术中局部麻醉和术后硬膜外镇痛被运用于骨科手术，并取得良好的效果，相对于全身麻醉，局部麻醉可减少术后并发症的出现，缩短住院时间［2]，还可降低术后神经内分泌应激反应和中枢神经系统对术中疼痛的敏感［3]。研究表明［4]，硬膜外自控镇痛技术能有效控制骨科手术患者术后静止和运动状态下的疼痛反应。但据笔者观察，单独运用硬膜外自控镇痛技术并不能完全缓解全部患者的疼痛，往往需要静脉注射阿片类镇痛药物。本研究也发现静止状态下对照组在术后0～6 h和6～24 h阶段VAS≥50分的分别为17例(43%)和25例(63%)，表明对照组术后往往还需要其他的镇痛手段。

股神经阻滞麻醉已经被证实具有较好的术后镇痛作用，其优势包括单侧麻醉、降低阿片类镇痛药相关不良反应，并且相对于硬膜外麻醉具有较少的并发症［4]。股神经阻滞麻醉减轻膝关节置换术后疼痛的原因是能减少骨四头肌痉挛［5]，但股神经阻滞麻醉效果仅能维持12～24 h，多次股神经阻滞麻醉往往可能造成神经损伤和伤口感染。也有临床工作者认为股神经阻滞麻醉只是术后多重镇痛手段的一种，因为其并不能麻醉整个下肢［6]。本研究结果表明，股神经阻滞麻醉联合硬膜外自控镇痛能有效缓解全膝关节置换术后患者48 h内静止和运动状态下的疼痛反应，并且VAS≥50分的患者数明显低于对照组。在术后0～6 h内，实验组硬膜外镇痛药物造成的并发症较对照组低，术后24 h内头晕的发生率也比较低，且股神经阻滞麻醉联合硬膜外自控镇痛法能显著降低硬膜外镇痛药物的使用量。因此说明，股神经阻滞麻醉联合硬膜外或腰硬联合自控镇痛的多重镇痛方法，是一种有效缓解全膝关节置换术后患者疼痛的方法，值得临床推广。

［1] Salinas FV，Liu SS，Mulroy MF.The effect of single-injection femoral nerve block versus continuous femoral nerve block after total knee arthroplasty on hospital length of stay and long-term functional recovery within an established clinical pathway［J] .Anesth Analg，2006，102(4):1234-1239.

［2] Rodgers A，Walker N，Schug S，et al.Reduction of postoperative mortality and morbidity with epidural or spinal anaesthesia:results from overview of randomised trials［J] .BMJ，2010，321(2):1493.

［3] Adams HA，Saatweber P，Schmitz CS，et al.Postoperative pain management in orthopaedic patients:no differences in pain score，but improved stress control by epidural anaesthesia［J] .Eur J Anaesthesiol，2012，19(5):658-665.

［4] de Lima E，Souza R，Correa CH，et al.Single-injection femoral nerve block with 0.25%ropivacaine or 0.25%bupivacaine for postoperative analgesia after total knee replacement or anterior cruciate ligament reconstruction［J] .J Clin Anesth，2008，20(7):521-527.

［5] Barrington MJ，Olive D，Low K，et al.Continuous femoral nerve blockade or epidural analgesia after total knee replacement:a prospective randomized controlled trial［J] .Anesth Analg，2005，101(3):1824-1829.

［6] Horlocker TT，Kopp SL，Pagnano MW，et al.Analgesia for total hip and knee arthroplasty:a multimodal pathway featuring peripheral nerve block［J] .JAm Acad Orthop Surg，2006，14(6):126-135.