中医药治疗儿童幽门螺杆菌相关性胃病研究进展

陈秀珍(江苏省中医医院， 江苏 南京 210029)

幽门螺杆菌(Hp)与消化性溃疡、胃癌、慢性胃炎及胃黏膜相关性淋巴组织(MALT)淋巴瘤等多种胃肠道疾病密切相关，并可导致多种胃肠外疾患。Hp感染最重要的年龄段是儿童时期，大部分成人Hp感染是在此阶段获得。Hp感染率在发展中国家较高，我国儿童感染率为25%～59%，平均40%，并以平均每年0.5%～1.0%的速度递增[1]。控制儿童 Hp感染不仅能保障儿童健康发育，亦可有效降低成人期消化性溃疡和胃癌的发病率。在儿童Hp治疗中，由于儿童用药的特殊性、西药本身的不良反应及耐药问题，使临床效果受到影响。我国有丰富的中医药资源，近年来中医药对治疗儿童Hp感染的研究也进一步深入，在中医理论、辨证分型、及临床研究中均取得了长足的进步。故将近年来儿童幽门螺杆菌相关的研究及中医药治疗进展情况综述如下。

1 病因病机

Hp感染相关性胃病属于中医“胃脘痛”、“胃胀”、“痞满”等范畴。小儿在生长过程中有“脏腑柔弱，易虚易实，易寒易热”、“脾常不足”等生理特点，加上各种诱因，形成脾胃内伤、脾失健运，HP才可能乘虚而入使人致病。汉代张仲景提出“四季脾旺不受邪”，金代李东垣有“内伤脾胃，百病内生”的论述。景奉能等[2]认为其病机多责之脾胃虚损。饮食不节或劳倦内伤等原因均可使脾胃受损，失于受纳、腐熟水谷，脾运无力，而致气血生化乏源，食滞不化则日久气机阻滞，瘀血阻于胃络而成本病。周正华等[3]认为病机实质以“脾虚”为本，“湿阻”为标，由于脾虚不运，湿浊中阻，气机阻滞，进一步导致郁久化热，热伤胃阴；久病入络，胃络瘀血等多种复杂病理变化。在此基础上形成的气滞、郁热、血瘀等病理变化为Hp附着、繁殖、致病提供了客观条件。王胜英等[4]认为反复持续的外邪侵袭是主要病因；外邪犯胃导致脾胃虚弱，胃黏膜屏障功能下降是本病的病理机制；脾虚则湿邪内蕴而化热，气虚则血运无力而瘀滞，湿、热、瘀血既是本病重要的病理产物，又成为外邪易感的内部环境，提出外邪犯胃→脾胃气虚→内邪丛生是Hp相关性慢性胃炎的主要病因病机。闫慧敏[5]认为“正虚邪实”是本病主要病机，其邪盛多指湿热之邪，包括Hp的侵袭、胃酸分泌过多、胃蛋白酶分泌过多等因素，胃、十二指肠黏膜微循环障碍，黏膜瘀血也可导致Hp侵入增多。其正虚多指各种因素导致脾胃亏损，胃黏膜屏障减弱，或小儿自身的胃黏膜免疫力尚未建全，防御能力较差等因素[6]。

综上所述，Hp感染是Hp相关性胃炎的主要病因，脾胃虚弱、正气不足是引发Hp相关性胃病的内在因素，加上外感六淫、饮食不节、调护失宜、情志因素等外在诱因，内外相合[7-8]导致脾胃运化失司，升降失调，产生湿邪郁热，气滞血瘀，为Hp附着、繁殖和致病提供了客观条件。因此脾胃功能失调，气机失畅，气滞血瘀是主要病理机制。

2 中医辨证分型

辨证是中医治病的一大特色。Hp相关性胃病属于中医“胃脘痛”、“胃痞”的范畴，近年来有关Hp感染与慢性胃炎中医证型的关系研究较多。蔡子鸿等[9]将206例慢性胃病患者辨证分为脾胃虚寒、胃热炽盛、肝胃气滞、瘀阻胃络、胃阴亏虚型，采用1min快速慰素酶试验法和14C-UBT试验法两种方法检测Hp，结果显示，Hp感染以胃热炽盛型(87.5%)多见，其在性别、年龄、病程等方面均无显著性差异(P>0.05)。陈晴清[10]对85 例胃镜诊断慢性浅表性胃炎患者按中医辨证分为脾胃湿热型、肝胃不和型、脾气虚证型，观察其与感染的状况。研究显示慢性浅表性能胃炎患者，Hp 阳性率以脾胃湿热型最高，占总感染45.8%，与脾气虚证组，Hp感染率有显著差异，而与肝胃不和组，Hp感染率无显著差异。研究结果证明：脾胃湿热是慢性浅表性胃炎的主要证型，且Hp感染率最高。然而成人与儿童的各证型的发病率也不尽相同，研究发现成人幽门螺杆菌相关性胃病中发病率从高到低依次为脾胃湿热型、脾虚肝胃不和型、脾胃气虚挟气滞型、气滞血瘀型、脾胃气阴两虚型[11]，而儿童幽门螺杆菌相关性胃病的辨证分型中发病率从高到低依次为湿热中阻证、脾胃虚弱(寒)证、肝胃气滞证、胃阴不足证、胃络瘀阻证[12]。苏文[13]对小儿胃脘痛辨证分型与Hp抗体的关系进行了观察。分为4型，Hp抗体阳性率为：寒邪犯胃42.9%，热积伤胃77.6%，肝气犯胃36.3%，脾胃虚寒40%，表明小儿反复胃脘痛热积伤胃型Hp抗体阳性率明显高于其他3型，提示HP与中医“热邪”这一致病因素密切相关。闫慧敏等[5]报导Hp感染的小儿胃炎及消化性溃疡其临床辨证多属湿热瘀阻型，与有关报导[10]成人胃病Hp感染率以实证为多，非脾虚组明显高于脾虚组的说法相符合。

3 中医药治疗

3.1 单味中药治疗 黄玉芳等[15]发现大黄具有减少胃液分泌，降低胃游离酸及胃蛋白酶活性，清除幽门螺杆菌，减轻炎症程度，改善溃疡部位微循环，有利于溃疡愈合的作用。黄连抗菌谱较广，对幽门螺杆菌抑制最强，并能对抗乙酰胆碱，有解痉作用；三七粉不仅杀菌作用较强，且通过改善胃黏膜微循环而加速萎缩、肠化生或增生组织病理逆转。王绪霖等[16]观察 200种不同性味、不同作用的中药对Hp的抑制作用，发现28种中药具有不同程度的抑菌作用，这些具有抗Hp作用的中药多集中于清热燥湿解毒、温中健脾益气、活血化瘀、行气解郁几大类中药，其中清热燥湿解毒药主要有：黄连、黄芩、大黄 、黄柏、金银花、连翘、板蓝根、大青叶、青黛、土茯苓、蒲公英、白花蛇舌草、鱼腥草、紫花地丁、白头翁、秦皮、鸦胆子等；温中健脾益气药主要有：桂枝、吴茱萸、高良姜、甘草；活血化瘀药主要有：延胡索、丹参、三七、当归尾、乳香、山楂；行气解郁药主要有：柴胡、厚朴、枳实、陈皮、玫瑰花等；补益药主要有：白芍、黄芪、艾叶、豆蔻、远志、金樱子等。研究结果还表明，清热解毒、温中行气、补益类3类中药的抑菌作用呈递减趋势，在以上这些具有抗Hp作用的中药中尤以黄芩、黄连、大黄、黄柏、桂枝、地丁、玫瑰花、土茯苓、高良姜、山楂等抑菌作用明显，而党参、枸杞子则无明显抑菌作用。徐艺等[17]选取高等医学院中药教科书上15 类126味常用单味中草药及方剂进行了体外抑菌实验，结果测定单味中药中，高度敏感为黄连；中度敏感为黄芩、大黄、丹参、吴茱萸、延胡索、大青叶、甘草、地榆；低度敏感为陈皮、马鞭草、虎杖、玄参、枳壳、桂枝柴胡、知母、黄柏、连翘、生地、川厚朴、白及、三七、丹皮、旋覆花、党参、白芍、石斛、枸杞。测定复方中高度敏感为左金丸，中度敏感为香连丸、清幽养胃方。结果显示抑制Hp的药物仍以清热解毒类药为多，而且效果较好，其中黄连抑菌作用最强，其次是大黄、黄芩、大青叶。周曾芬等[18]分别用大蒜和大黄进行体外Hp抑菌实验，发现大蒜和大黄有明确的抑菌作用!

3.2 中药复方治疗 中医药遵循扶正祛邪的治疗原则，通过辨证与辨病相结合的方法，调整全身和局部胃黏膜的功能，以达到直接或间接抑杀Hp的目的。刘玫等[19]采用胃安乐胶囊(党参、白术、陈皮、半夏、黄连、砂仁、木香等)治疗慢性胃炎68例，停药后3个月复查胃镜及Hp测定，结果治疗前Hp阳性46例，治疗后转阴28例，转阴率为60.9%。王秀坤[20]将 108 例Hp胃病患儿随机分为3组，每组各36例，中药组口服安幽颗粒(大黄、槟榔、黄连、丹参、香附、白芍)；西药组口服克拉霉素、洛赛克；中西药组口服同疗程安幽颗粒加克拉霉素、洛赛克。研究表明中西药组在Hp临床转阴率、根除率方面较其他2 组有优势。覃丕恩[21]自拟和胃解毒汤治疗116例Hp相关性胃病，Hp根除94例，根除率81%。张俊杰等[22]采用芩连合剂作用于Hp相关的慢性胃溃疡模型，结果表明，芩连合剂能通过降低胃黏膜和血清中的MDA含量，升高SOD和GSH-PX活性，有效清除氧自由基，从而保护胃黏膜并有效地拮抗Hp。

3.3 中医辨证治疗 辨证分型论治是中医传统的基本治疗方法，不少学者在探索Hp感染与中医证型相关性的同时，对其进行辨证分型，取得了显著的成效。如邹晓华[23]等研究认为，Hp感染率由高到低依次为脾胃湿热型、肝胃不和型、脾胃虚弱型、胃阴不足型、胃络瘀阻型。梁晓星等[24]将Hp阳性的胃病患者45例按中医辨证分为湿热中阻、脾胃虚弱、肝胃不和 3型，分别给予平胃散、黄芪建中汤、柴胡疏肝散汤剂治疗，4周为1个疗程，并与西药对照组(阿莫西林、甲硝唑、丽珠得乐)30例比较，结果中药组总有效率86.7%，与对照组 86.7%相当。吴娅妮[25]采用加味六磨汤(木香、枳壳、乌药、沉香、槟榔、大黄、蒲公英、黄连、黄芩、吴茱萸等)为基本方对胆汁反流性胃炎伴幽门螺杆菌感染41例患者进行了观察，肝气郁结者加柴胡、香附、苏梗、佛手；肝胃郁热者加白芍、浙贝母、牡丹皮、山栀子、乌贼骨；脾胃湿阻者加苍术、厚朴、半夏；食滞不化者加神曲、山楂、枳实，水煎服，每日1剂，4周为 1个疗程，连服2个疗程；并设西药组30例为对照组(口服奥美拉唑8周、甲硝唑、阿莫西林、吗丁啉10天)，结果两组总有效率、显效率及Hp根除率无显著性差异。苏峥等[26]根据对幽门螺杆菌相关性胃炎的临床经验总结了基本固定方(黄连、黄芩、乌药、佛手、百合、郁金等11味)，并根据证型辨证加减，肝胃不和者加柴胡、川楝；脾胃湿热者加竹茹、茵陈；脾胃虚弱者加党参、白术。采用该方法治疗35例患者，与对照组(甲硝唑、阿莫仙胶囊比较，、1个月为1个疗程，结果治疗组(Hp转阴22例、根除率为63%)与对照组15例(Hp转阴11例、根除率为73%)比较差异亦无显著性。上述研究显示，中医辨证分型论治的方法与西药清除Hp感染的疗效相近，但大多观察表明，中药在低副作用及缓解临床症状的远期疗效方面具有一定优势，有必要认真归纳，总结筛选。

3.4 中医综疗法 陈氏[27]用自拟中药配方配合足底按摩治疗小儿浅表性胃炎。通幽和胃汤(半夏、厚朴、苏叶、枳实、生姜、黄连、木香、砂仁、甘草)。足部反射区按摩：：取足太阴脾经公孙穴正对足底反射区和取足阳明胃经至阴穴正对足底反射区。半个月为1疗程。结果：痊愈82例，症状消失，钡餐透视浅表性胃炎消失和部份血Hp阴性，好转42例，症状明显减轻，无效8例。张弛等[28]报导针灸配合中药治疗慢性胃炎110例。中医辨证分为虚寒型和虚热型。虚寒型：针灸取穴为脾俞、胃俞、中脘、足三里、内关、公孙。针后腹部加艾盒灸。中药用徐长卿、黄芪、白术、橘红、白芍、生甘草、当归。虚热型：针灸取穴为胃俞、脾俞、中院、足三里、内关、内庭。不用灸法。中药用徐长卿、北沙参、麦门冬、白芍、生甘草、丹参、乌梅、玫瑰花。经l个半月至半年的治疗，并随访6个月至2年。110例中临床治愈41例(37.3%)，好转59例(53.6%)，总有效率为90.9%。丹壁[29]对56例慢性浅表性胃炎采用短波治疗，以鼓形电极衬垫置于患者上腹部，温热量。再取中脘、天枢中1个为主穴；足三里、三阴交、公孙、太白2个为辅穴，服中药方(药物用黄芪 、太子参 、炒白术 、茯苓 、麦冬、百合、黄芩、仙鹤草、葛根、白花蛇舌草治疗萎缩性胃炎，治疗 3个疗程后，近期治愈31 例(55.4%)，总有效率(94.6%)。张建功等[30]用加味桂枝人参汤(桂枝、人参、 白术、干姜、甘草)口服，艾灸取关元、足三里、太白、陷谷等穴治疗慢性胃炎，隔日1次，5次为1疗程，连续灸治3～5疗程。有效率93.48%。 姜守信[31]穴取胃俞、中脘、足三里，医用羊肠线2 cm，每2～3周埋线1次，3～5次为1疗程，3个疗程统计疗效。此方尤对气虚、气滞、食滞及瘀血型有特效，有效率为97.5%。

4 结语

目前儿童根除 Hp的方案大多从成人方案中演化，作为国内外公认的根除儿童Hp感染的方案，含质子泵抑制剂(PPI)和克拉霉素、阿莫西林或甲硝唑的1周或2周三联治疗被广泛应用。但是随着抗菌药物的广泛应用和Hp根治的进行，Hp对抗菌药物的耐药率正逐年上升，尤其对甲硝唑和克拉霉素耐药率较高。相对于“三联”疗法，中医辨证治疗或者结合中医其他疗法(针灸、推拿以及艾灸等)综合治疗，使人体脾胃阳气振奋，经络通畅，水谷精微的传输与运化得以恢复，其优势不仅能够改善症状和病理，对机体也起到整体调节而增加免疫的作用，不良反应和耐药现象少，复发率低，并且价格低廉，有推广价值。

笔者同时对中医药的治疗儿童幽门螺杆菌相关性胃病的临床研究进行了一些思考。①重视中医理论指导。在临床治疗研究中，应当以中医理论为指导，辩证施治，选方用药，根据不同的临床反应和疗效，进一步指导临床研究。②探索中医证型辨证分型标准。目前文献报道的临床研究，辨证缺乏客观统一标准，中医证型模糊、笼统，迄今并无统一的、权威的、定量或定性的规范化标准，这就导致在一定程度上受到医生个人经验及主观的影响，使其科学性和可靠性大为降低。③严谨实验设计。在纳入病例和评价疗效时应尽量应用当前得到认可的Hp诊断和疗效标准，注重病例选择及诊断的确切性，所选疗效指标的敏感性、客观性，并且遵循循证医学的原则设立与有明确疗效的疗法进行双盲随机对照实验，进一步完善临床实验研究。

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