腰椎管外神经鞘瘤14例手术治疗

余炳田，郑季南，李达，柯清辉

（解放军第180医院骨科，福建 泉州 362000）

神经鞘瘤又称雪旺细胞瘤，是周围神经中常见的良性肿瘤。腰椎管硬脊膜内哑铃状神经鞘瘤较多见，而位于腰椎管外、脊神经根的神经鞘瘤则较少见，若没有相应的神经根受损与邻近器官受压症状，容易造成误诊、漏诊。我科手术治疗14例腰椎管外神经鞘瘤患者，取得良好效果。现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组 14例，男10例，女4例；年龄21～75岁，平均47.8岁；L14例；L24例；L33例；L43例；病程3个月～4年，平均14个月；其主要症状和体征：腰部隐痛无明显神经功能异常8例，单侧下肢痛麻3例，骶棘肌压痛、放射痛、直腿抬高试验阳性3例，股神经牵拉试验（+）3例，受累神经支配区皮肤感觉减退3例。

1.2 影响学检查

腰椎X线示正常6例，椎间孔扩大4例，椎弓根变薄模糊4例。MRI示：肿瘤与周围组织界限清晰，病变组织在T1为低信号，T2为高信号，病灶内部信号不均匀，周围腰大肌有受压变形改变，病灶上缘可见鼠尾样同等信号影伸入相应椎间孔，增强扫描病灶实质部分强化明显。

1.3 治疗方法

全麻，经椎弓峡部外缘，切除两相邻横突、部分关节突显露肿瘤，横突咬除范围要求暴露肿瘤上下极，术中见肿瘤多位于单条神经根上，距椎间孔2～4 cm，自椎旁及神经根上锐性分离包块，包块延续进入神经根起始部，可能残留部分包块，难以彻底切除，神经根无明显损伤。周围血供不明显。考虑对脊柱稳定性影响不大，未行固定。肉眼观察：肿瘤切取最大约7.0 cm×5.5 cm×4.5 cm，最小约 4.0 cm×2.0 cm×1.5 cm，均有完整包膜，表面呈灰白色，切面呈灰黄色，纤维网状，肿瘤组织质地致密。其中1例肿瘤中心呈囊性变伴少量出血。

2 结果

所有患者术后病理证实确为神经鞘瘤。所有患者均明显改善，无疼痛，下肢放射痛、感觉减退症状恢复正常。经半年～5年随访，复查MRI观察肿瘤未见复发及转移表现。

3 讨论

神经鞘瘤是一种孤立性、有包膜、生长缓慢、由神经鞘膜细胞组成的肿瘤。椎管外神经鞘瘤好发于头、颈、上下肢及后纵膈，很少发生于腹膜后脊神经根，多数为单发，偶有多发，但其又是腹膜后肿瘤中最常见的神经源性肿瘤[1]。神经鞘瘤病因至今不明，其发病原因可能与雷克林霍森病Ⅰ型基因缺乏或突变有关[2]。

患者男，68岁，a、b：MRI矢状位、冠状位显示腰1椎体右侧缘可见一类圆形稍长T1长T2混杂信号影，病灶内部信号不均匀，可见多发囊变，边界清楚，边缘光整，右侧腰大肌受挤压，病灶上缘可见鼠尾样同等信号影伸入右侧胸12-腰1椎间孔，增强扫描病灶实行部分强化明显。c、d：术后切除肿瘤大小约4.8 cm×5.4 cm×6.7 cm，包膜完整，切面灰白灰红色，局部区域见出血，质中等。病理图像（HE染色×100）：神经鞘瘤伴囊性变。

腰椎管外神经鞘瘤临床症状通常没有特异性，一般发现较晚。国内报道中多数患者以腰部隐痛就诊或体检时发现。当肿瘤压迫神经时，可表现为病变神经根分布区腰背部痛及下肢放射痛或酸胀麻木感，症状逐渐加重，休息后不能缓解疼痛。最初没有感觉障碍或仅有区域痛觉过敏。脊神经根受压或受到牵拉时，则可产生痛觉减退，所支配肌肉力量减弱或反射改变[3]。腰椎管外神经鞘瘤早期无特异性症状，诊断困难，极易造成误诊、漏诊。探讨其术前误诊的原因，我们认为：（1）腰椎管外神经鞘瘤较少见，临床表现没有特异性；（2）生化检查、肿瘤标志物检测（CA199、CEA、AFP、CA125、CA153）尚未发现特异性指标；（3）肿瘤生长缓慢，早期无症状，肿瘤生长部位腹膜后间隙较大，且位置深，体格检查难以触及。

近年来，我们发现，腰椎管外神经鞘瘤在MRI的表现为脊柱旁呈球形且边界清楚的肿物，其长轴与腹膜后脊神经走行一致，且紧贴腰大肌。虽然MRI检查不能准确提供的术前诊断，但其能够直观的反应出肿瘤的部位、大小以及与周围脏器血管的关系。至于肿瘤的组织来源及区分良、恶性，确诊还需依靠手术及病理检查。

手术的目的是尽可能完整切除肿瘤，解除压迫，最大程度地恢复神经及脊髓的功能。手术入路的选择应根据肿瘤的位置及与脊髓之间的关系综合考虑。有关腰椎间孔周围病变手术入路较多[4]。（1）对于L1-4单纯椎间孔外肿瘤在4 cm以内者，宜选用椎弓峡部外缘切除两个相邻横突、部分关节突暴露切除肿瘤。术中将肿瘤表面神经纤维仔细分离保护，在包膜下切除肿瘤。神经鞘瘤多呈膨胀性生长，尽管体积巨大，但不侵及相邻的组织器官，所以可行完整的肿瘤切除。我们应用此切口体会解剖清晰，操作简单，创伤小，出血少，对椎管无干扰，对脊柱的稳定性影响较小，术中未采用内固定，术后长期随访未见脊柱失稳现象；（2）对于巨大肿瘤，可采用腹部倒八字切口，经腹膜外达椎旁肿瘤，切除之[5]。同时应注意椎间孔附近存在较大的肿瘤供血动脉，应仔细分离结扎。因此加强对该病的认识，做好术前评估，充分了解肿瘤的大小、位置、深度等，做好备血及外科术中会诊准备，利于降低手术并发症的发生率。

判定肿瘤部位、大小与周围组织脏器关系是对术者的手术方式选择提供很有利的参考，完整的肿瘤手术切除是首选的治疗方案，且完整手术切除肿瘤预后良好，复发率低。

[1]Wong CS，Chu TY，Tam KF .Retroperitoneal schwannoma：acommon tumour in an uncommon site[J].Hong Kong Med J，2010，（16）：66-68.

[2]Jacoby LB，MaccollinM，Louis DN，et al.Exon scanning formuttion in the NF2 gene in schwannomas[J].HumMolGenet，1994，（3）：413-419.

[3]陈庄洪，王虎中，蔡贤华，等.椎间孔外侧神经根神经鞘瘤的诊断与治疗[J].颈腰痛杂志，2003，24（4）：228-229.

[4]张明广，徐启武，车晓明.椎管内外肿瘤的微侵袭手术治疗[J].中国微侵袭神经外科杂志，2010，15（11）：484-487.

[5]沈华，周鹤同，于洪波，等.腹膜后神经鞘瘤1例报告并文献学习[J].现代泌尿外科杂志，2009，14（4）：265-267.