规范化围手术期处理对两种胸腰椎结核手术的近期疗效观察

江维，申才良

（安徽医科大学第一附属医院脊柱外科，安徽 合肥 230022）

笔者选择近十年来于安徽医科大学第一附属医院骨科行两种不同手术方式治疗的85例胸腰椎结核患者，分A、B两组，A组46例采用前路手术；B组39例采用前后路联合手术，取得了满意的临床疗效，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组85例，男47例，女38例；年龄18～69岁，平均39岁；病程2个月～7年，平均14个月；31例患者有低热，盗汗，62例表现为持续的胸腰部疼痛，37例伴下肢放射痛，73例有双下肢肌力、痛觉、触觉减退。68例有脊髓受压症状，按照ASIA 2000神经功能分级：B级3例，C级27例，D级38例。受累部位：胸椎15例，其中单椎体2例，两个椎体9例，三个椎体3例；胸腰段28例，其中单椎体2例，两个椎体22例，腰34例；腰椎42例，其中单椎体5例，两个椎体31例，腰3 6例。

1.2 影像学检查

CT和MRI显示有明显死骨73例，明显椎旁脓肿81例。伴随有高血压病16例，冠心病4例，糖尿病3例，肝炎4例，红斑狼疮1例。所有患者经临床和影像学诊断为脊柱结核，术后均获病理诊断证实。

表1 两组手术入路的病变椎节

1.3 治疗方法

1.3.1 术前准备 （1）患者入院后要求其绝对卧床休息，常规行胸片、心电图、三大常规、止凝血、输血前检测、生化（肝肾功能、电解质）、结核抗体及结核菌素实验（PPD实验）、血沉、CRP及脊柱X片、CT、MRI检查，同时行痰涂片及培养；（2）对所有患者均行2～4周的4联抗结核治疗（异烟肼、利福平、链霉素、乙胺丁醇），肝损害患者予以护肝片治疗，窦道形成者，首先选用广谱抗生素治疗，每日换药，有脓液及干酪组织流出者须送至病理及细菌培养+药敏，根据培养结果选用敏感抗生素。待结核中毒症状消失，体温恢复正常，血沉不高于40 mm/h，血红蛋白不低于100 g/L时[1]，可择期行手术治疗。当然，有脊髓损伤加重情况出现者可适当放宽限制；（3）警惕心脑肺基础病及糖尿病、甲亢等内分泌疾病，必要时请相关科室会诊治疗。

1.3.2 手术方法

1.3.2.1 A组 前路病灶清除植骨融合内固定术气管插管全身麻醉，根据病椎的位置和脓肿范围选择入路，从病变较重的一侧进入。胸椎病灶采用经胸膜外入路；胸腰段病灶采用肾切口；腰椎病灶采用侧卧位经腹膜外倒八字切口。充分显露病椎和邻近的上下正常椎体，需结扎椎体节段的血管，彻底清除死骨，脓液，肉芽组织及硬化骨。用刮匙刮除病变椎体缘直到其渗出新鲜血液，用生理盐水反复冲洗创面。估计病椎缺损大小，取合适大小的髂骨块植入缺损处，最后在椎体侧前方安装内固定。再次生理盐水反复冲洗切口后再将链霉素2.0 g、异烟肼0.3 g和明胶海绵形成的“三明治”物放置病灶周围放病灶周围，留置引流管，逐层关闭切口。

1.3.2.2 B组 一期前路病灶清除植骨融合后路内固定术 气管插管全身麻醉，患者俯卧位，后路正中切口，C型臂定位病椎。术前根据CT片评估病椎破坏范围，若破坏范围较大，可与病椎上下椎体内植入椎弓根螺钉；反之可与病椎椎弓根上置钉。取两根长度合适的纵杆预弯后安装，以恢复椎体高度和纠正后凸畸形，最后加装横连。然后改为侧卧位，根据病灶情况从一侧进入。彻底清除结核病灶后冲洗植骨。若对侧脓肿较大无法清除者，可考虑再次从对侧做切口清除。反复冲洗切口后将链霉素2.0 g、异烟肼0.3 g和明胶海绵形成的“三明治”物放置病灶周围。留置引流管，逐层关闭切口。

1.4 术后处理

1.4.1 一般处理 术后需绝对卧床，吸氧，严密观察呼吸、体温、脉搏、血压、血氧饱和度、心率等生命体征。术中出血较多者可输血治疗。观察引流管是否通畅，记录每日的引流量，若无引流量增多或引流管堵塞等情况出现，引流管可于24～48 h后拔出。鼓励患者在床上做积极地咳嗽动作，加强深呼吸锻炼，防止肺部并发症的发生。密切观察患者下肢的运动、感觉恢复情况，如症状陡然加重，考虑是否为椎管内血肿，可及时行二次手术清除。

1.4.2 化疗方案 采用3SHRE/9-15HRE标准化疗方案，必要时依据药敏试验及肝肾功能及时调整。定期检测血象、血沉、CRP、肝肾功能。

1.4.3 抗生素应用 术中、术后1 d天、2 d常规预防性使用抗生素。若术后患者体温不高，血象正常，即可停用抗生素。体温39°以下，嘱患者多饮水，予以物理降温（擦拭，冰袋）。体温超过39°，抽血化验血象及肝肾功能电解质，必要时做血培养（可反复多次）。

1.4.4 支持治疗 定期检测肝肾功能，应用保护心肝肾的药物，维持酸碱电解质平衡，可少量多次输血及白蛋白。

1.4.5 支具及功能锻炼 术后1月内卧床休息，四肢关节可进行屈伸活动，可按摩，翻身等，并可在支具保护下扶床站立活动。术后3月内，因为植骨关系，需多卧床少活动。以后活动尚可慢慢增加，直至一年至一年半后去除支具。

1.4.6 观察指标 术后需密切观察患者的听力情况。开始3个月每月复查血沉、CRP、肝肾功能及脊柱正侧位X线片以后每3个月复查一次。

1.5 疗效评定

记录患者的手术时间，出血量，住院天数。采用ASIA损伤分级[2]来评价患者的术前术后神经功能恢复情况。采用后凸Cobb角来评价术前术后后凸矫正情况。定期复查血常规、肝肾功能、血沉、CRP来评价结核复发情况。

1.6 统计学方法

采用SPSS 13.0软件进行统计学分析，各观察指标用均数±标准差表示。组内比较用配对t检验及多样本频数H检验，两组间比较用两个独立样本的t检验及H检验，P＜0.05有统计学意义。

2 结果

表2 A组（前路）术前、术后ASIA分级情况

表3 B组（前后联合入路）术前、术后ASIA分级情况

表4 两组患者的治疗结果

本组85例患者除1例外手术切口均一期愈合。A组平均出血量483.7±110.6 ml，平均手术时间215.9±52.4 min。复发1例，因患者术后未遵医嘱规律服用抗结核药物，术后一月出现低热、腰背痛等症状，继续予以规范化疗后症状缓解；3例服用抗结核后出现肝损害，转氨酶升高但症状不明显，调整药物并且保肝治疗后肝功能逐步恢复。B组平均出血量775.6±129.7 ml，平均手术时间 288.8±79.5 min。1例前切口愈合较差，在术后20 d左右裂开，考虑脂肪液化。二次手术清洗后切口愈合良好（图1）。1例于术后2 d出现体温升高，夜晚最高达39.4°，复查血象较高，血培养未见细菌生长。头孢西丁治疗无效，更换万古霉素治疗1 d后体温未升高，3日后白细胞恢复正常。2例患者出现末梢神经炎，服用维生素B后症状消失。A组术前有神经功能障碍者有32例，经手术治疗后改善29例。B组术前有功能障碍者有36例，经手术治疗后改善31例。

图1 1切口脂肪液化，愈合不良2a、2b二次手术清除坏死组织；3术后切口愈合良好

3 讨论

3.1 脊柱结核围手术期处理原则

围手术期的处理包括：（1）一般治疗：休息、营养支持；（2）规范化疗：早期、规律、全程、联合、适量；（3）手术治疗：术前准备、选择手术方法、术后处理、支具保护、监测等。

3.2 抗结核药物的应用

规范化的抗结核药物治疗是保障手术成功防止术后复发的一个关键环节，是贯穿脊柱结核治疗全程的主要方面。手术治疗仅是结核治疗过程中一种辅助手段，不能替代化疗[3]。Bakhsh[4]认为，单纯的脊柱结核进行单一的药物化疗是可取的，甚至部分有神经症状的患者也可以考虑该法。抗结核药物的治疗应遵循“早期、规律、全程、联合、适量”这一原则。（1）早期：即确诊后立即给药；（2）规律：即用药不间断，不随便更换化疗方案；（3）全程：即抗结核药物需应用于结核治疗的全过程；（4）联合：即多种药物联合运用，提高疗效，降低并发症；（5）适量：即不同患者不同的药物用量。

3.3 手术时机的选择

正规抗痨2～4周后，血沉不高于40 mm/h，血红蛋白不低于100 g/l，肝肾功能恢复正常后可行手术治疗。有脊髓损伤加重情况的病人可适当放宽限制。

3.4 手术入路的选择

目前临床上最为常用的还是单纯前路和前后联合入路。胸椎结核采用经胸膜外入路；胸腰段结核采用肾切口；腰椎结核采用侧卧位经腹膜外倒八字切口。王自立等[5]根据患者病变部位、病灶表现、术者熟悉程度，再参照MRI影像学表现来选择不同的手术入路。传统上，更倾向于选择前路术式。前路手术适用于胸腰椎结核的任何节段，具有显露清晰、直视下清除病灶、解除脊髓前方压迫及直接撑开椎间高度方便植骨等优点[6]。杨学军等[7]认为前路手术能够彻底清除病灶中的死骨和脓腔，直接解除坏死组织对硬膜囊的压迫，减压彻底且不易损伤神经根且植骨块接触面积较大，更易于融合。但前路手术也存在巨大的风险，植骨床吸收、假关节形成、植骨块塌陷、矫正角度丢失严重，后期可能后凸畸形加重。而后路椎弓根螺钉固定可以缩短住院和固定时间，获得良好长期的后凸矫正，防止植骨区的塌陷和内植物的失败[8]。前路手术的适应证：（1）椎体破坏明显，病灶清除后需植骨恢复椎间高度；（2）脊髓前方受压；（3）后凸畸形不明显；（4）累及3个椎体以下；（5）脓肿相对局限。前后联合入路的适应证：（1）脊柱后凸畸形严重；（2）前路病灶清除内固定不能维持脊柱稳定者；（3）累及3个以上椎体者。

参照文献和本组研究的39例前后路联合入路我们认为，前后联合入路不仅具有前路手术的优点，且后路椎弓根固定系统更符合脊柱的生物力学特点，在矫正后凸畸形防止远期后凸发展、重建脊柱的稳定性方面更胜于前路手术。

3.5 支具的使用

不同的内固定系统的生物力学性能差异很大，胸腰椎前路内固定系统具有较好的抗轴向压缩能力，但抗旋转能力较差[9]，应用支具可以限制脊柱的过度活动、减少不良载荷、传递部分身体载荷、减轻脊柱植骨区负担。为植骨区提供了良好条件，利于植骨融合。

3.6 术后监测

术后监测包括体温、血沉、CRP、肝肾功能、脊柱X线片必要时可行CT和MRI检查。术后的监测应定期进行，这样才能利于脊柱结核的治愈，防止复发和及时发现药物的不良反应。

从本组围手术期对比分析中可以看出，在规范化围手术期处理前提下，前路与前后联合入路治疗脊柱结核都可以取得满意的疗效，前者手术在住院时间、手术时间、术中出血等方面较后者更有优势，但是在矫正脊柱后凸畸形方面，前后联合入路更加有力，且其适应症较广，目前临床上应用较多。

[1]贾连顺.脊柱结核外科治疗的现状与问题[J].中国医刊，2007，42（10）：4-6.

[2]关骅，陈学明.脊髓损伤ASIA神经功能分类标准（2000年修订）[J].中国脊柱脊髓杂志，2001，11（3）：164.

[3]王建钧，陈建庭，王素伟.复杂重症脊柱结核的治疗[J].脊柱外科杂志，2010，8（3）：129-132.

[4]Bakhsh A.Medical Management of Spine Tuberculosis：An Experience From Pakistan[J].Spine，2010，35（16）：787-791.

[5]王自立.恰当选择脊柱结核手术入路[J].中国脊柱脊髓杂志，2012，22（9）：769-70.

[6]罗文正，唐延波，张明华，等.胸腰椎结核的一期手术入路与方式的选择[J]. 中国骨与关节损伤杂志，2013，28（5）：36-37.

[7]杨学军，霍洪军，肖宇龙，等.胸腰椎结核一期病灶清除重建脊柱前中柱功能[J]. 中国修复重建外科杂志，2010，24（1）：37-40.

[8]历晓龙，王生介，刘俊.一期病灶清除植骨内固定术治疗脊柱结核[J]. 颈腰痛杂志，2010（1）：48-50.

[9]瞿东滨，朱青安，金大地.脊柱的生物力学[M].北京：人民军医出版社，2001.42-70.