CT引导下介入治疗盘源性腰腿痛急性发作疗效分析

戴德纯 ，童国海 ，边联龙 ，唐春林 ，朱伟芳 ，梅麟凤 ，杭方杰 ，石长根 ，姜浩

（1.江苏省昆山市中医医院康复科；2.上海交通大学附属瑞金医院放射科，上海 200025；3.江苏省昆山市中医医院放射科，江苏 昆山 215300）

腰椎间盘损伤、破裂、突出或退变引发的急性腰腿痛，归属腰椎间盘突出症（Lumbar Disc Herniation，LDH），对应于中医“痹证”、“腰腿痛”或“腰痛病”范畴。本病好发于20～50岁的青壮年，其发病部位以L4-5最多见，通常认为LDH的发生与机械性损伤、增龄性变化、遗传因素、化学神经根炎或自身免疫反应等因素有关。部分患者急性发作期疼痛剧烈，腰腿酸痛麻木明显，严重影响日常生活和工作，常规药物和物理治疗等难以有效缓解病情。CT引导下经皮穿刺药物介入，属于非血管性介入方法。自2010-05以来，我科和上海交通大学附属瑞金医院放射科合作开展药物介入治疗急性盘源性腰腿痛58例，取得较为满意的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组58例，男38例，女20例；平均年龄41.95±12.93岁；单节段和多节段腰椎间盘突出各29例；其中，T12-L1节段椎间盘突出为1例，L1-2节段椎间盘突出为3例，L2-3节段椎间盘突出为2例，L3-4节段椎间盘突出为7例，L4-5节段椎间盘突出38例，L5-S1节段椎间盘突出45例。慢性基础病程病程中值2.7月（Q251.2月，Q7512月），急性发作病程中值3周（Q251周，Q758周）。按照美国矫形外科学会分类标准[1]，其中退变型1例，突出型26例，脱出型29例，游离型2例。

1.2 纳入标准

参照国家中医药管理局发布的《中医病证诊断疗效标准》：（1）有腰部外伤、慢性劳损或受寒湿史，发病前有慢性腰痛史；（2）腰痛可伴有臀部及下肢放射麻木，腹压增加（如咳嗽、喷嚏）时疼痛加重；（3）脊柱侧弯，腰椎生理弧度消失或反弓，病变部位椎旁有压痛，可向下肢放射，腰椎活动明显受限；（4）下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟钝，病程长者可出现肌肉萎缩。直腿抬高或加强试验阳性，膝、跟腱反射减弱或消失，拇趾背伸或跖屈肌力减弱；（5）X线示：脊柱侧弯，腰生理前凸消失，病变椎间盘可能变窄，相邻边缘有骨赘增生。CT示：椎间盘突出的部位及程度，判别腰椎椎管狭窄状况；MRI示：椎间盘退变或在纤维环后方可见高信号区、髓核突出、硬膜囊及神经根受压，并与椎管内肿瘤鉴别；（6）疾病发作处于急性期：腰腿痛剧烈，活动受限明显，不能站立、行走，肌肉痉挛；（7）经卧床、药物或康复理疗等正规系统保守治疗无效；（8）签署知情同意书，愿意接受药物介入治疗方案。

1.3 排除标准

（1）不符合上述选择及纳入标准者；（2）腰椎Ⅱ度以上滑脱伴腰椎峡部裂或明显腰椎不稳患者；（3）明显腰椎椎管狭窄、黄韧带肥厚或钙化患者；（4）伴有大小便异常、鞍区麻木等马尾神经损伤症状患者；（5）有肿瘤、结核、血液病、感染等疾病及相关药物过敏史；（6）患者下肢运动能力缺损，明显肌张力增高，腱反射亢进，踝阵挛等反映上运动神经元或脊髓病变表现；（7）患者步态出现萎软、慌张、摇摆、或共济失调等可疑中枢、脊髓或骨骼肌肉病变异常；（8）患者合并严重的心脑血管、肝、肾等严重危及生命的原发性疾病、控制不佳的糖尿病及精神病患者；（9）患者体质较弱或伴有严重骨质疏松；（9）妊娠、哺乳期和正在行经期的妇女。

1.4 CT引导下经皮穿刺介入

1.4.1 介入设备 Siemens sensation 64排螺旋CT

1.4.2 介入药物 复方倍他米松7 mg、丹参酮ⅡA磺酸钠20 mg、神经妥乐平7.2单位、1%盐酸利多卡因 1 ml、生理盐水 8 ml、碘海醇 1 ml、共计约 20 ml。

1.4.3 介入方法 （1）取俯卧位，扫描选择脚先进，腹部垫高10 cm，利于腰背部舒展，扩大椎间隙；（2）作腰椎侧位扫描，定位在需治疗部位的靶椎间孔（椎板下缘）层面行薄层水平连续扫描，层厚层距均3 mm，一般扫6层；（3）根据所获轴位图像分析椎间孔解剖结构、神经根走向以及硬膜囊的毗邻关系，在显示屏上测量出中线至穿刺点距离、穿刺点至椎间孔的深度和二者之间的夹角，同层扫描床与预定进针层面，根据射在病员背部的红色激光线在皮肤上标定距离线和进针点；（4）治疗部位碘伏消毒，铺洞巾，作穿刺点皮肤和皮下肌层浸润麻醉后穿刺，采用20G PTC穿刺针，进针过程中微调深度和角度，针尖到达椎间孔附近，减缓进针的速度，边进针边询问患者有无下肢放射痛，以防损伤神经根。在CT扫描监视辅助下，将穿刺针导入椎间孔内神经根旁，缓慢注射药物，注射完成后行CT扫描，确认药物包绕病变神经根并进入椎管内硬膜外（见图1、2）。注射过程中一般会一过性再现或加重患者腰腿酸痛症状，一般5～10 min后渐缓解。

1.5 CT引导下经皮介入影像

图1 注：L5S1椎间盘突出穿刺针定位

图2 介入后药物弥散在椎管内硬膜外

1.6 术后处理

术后即刻取俯卧位2 h，让药物沿神经根鞘、突出椎间盘周围渗透并发挥作用。2 h后可因人而异选择仰卧、侧卧或俯卧等体位，尽可能卧床休息2周，下床时佩戴腰围，以维持腰椎稳定性，减少腰椎意外损伤。视患者症状、体征变化情况，实施介入治疗，一般不超过3次，每次间隔为1～2周。症状缓解后，指导患者行骨盆平衡、伸膝屈髋、平背弓腰等腰椎核心肌群稳定性训练运动，幅度宜从小到大、强度从轻到重，循序渐进，持之以恒，科学合理[2]。

1.7 观察指标

汉化Oswestry功能障碍指数[3]，分别于住院治疗前、治疗后1月、0.5年、1年和2年通过门诊复查、电话问询、住院等渠道进行，评定药物介入治疗的近期和中期疗效演变。

1.8 疗效标准[4]

参照改良Macnab标准评价疗效，以ODI改善率为量化标准，ODI改善率=（术前评分-术后评分）/术前评分×100%。优：无腰腿痛、无活动受限，恢复正常的工作和生活，改善率≥91%；良：偶有腰或腿痛、经休息后可恢复，不影响工作和生活，61%≤改善率≤90%；可：功能有所改善，但有间歇性疼痛，不得不改变工作和生活，31%≤改善率≤60%；差：疼痛和功能无任何改善，改善率≤30%。

1.9 统计学方法

应用SPSS 17.0 for windows软件进行数据管理与统计分析，计量资料两组间比较采用独立样本t检验，非正态分布的计量资料则采用Mann-Whitney检验，采用多元逐步Logistic回归方法，所有检验均为双侧检验。

2 结果

所有患者在接受治疗期间，未见不良反应，无椎间隙感染、硬膜外血肿或神经根损伤等，少量患者可见面部潮红、患侧下肢麻木症状，约持续数天后渐缓解。接受介入次数中值2次（Q252.0次，Q753.0次）。1年随访：53例患者得到随访，优38例，良13例，可1例，差1例，结局优占71.7%。5例未得到随访评估，1例L4-5腰椎间盘接受开放髓核摘除及内固定融合手术；2例尚未到随访时点；2例接受射频髓核消融术。2年随访结果：34例患者得到随访，优26例，良8例，结局优占76.5%。

CT引导下经皮穿刺药物介入治疗，出院后1月、6月和1年与治疗前比较皆能取得较为明显的腰背疼痛、睡眠质量、日常生活能力和回归社会等功能方面的改善。出院后2年随访疗效评价提示，该治疗方案可取得短期症状和体征的改善，其中期疗效仍有临床支持的证据，改良Oswestry功能障碍指数各条目及ODI总分有逐渐降低的趋势，见表1。

表1 改良Oswestry功能障碍指数治疗前后比较

需要说明的是，因样本例数的局限，为得出较为的可信Chi-Square test统计结果，将退变型和突出型合并为椎间盘突出轻型（结局较优21例，欠佳5例），脱出型和游离型合并为椎间盘突出重型二类（结局较优17例，欠佳10例），见表2。

表2 CT引导药物介入治疗单因素分析

CT引导药物介入预期疗效的独立危险因子（P＞0.05），见表 3。

表3 CT引导药物介入治疗影响因素的多元Logistic分析

3 讨论

急性盘源性病变诱发腰腿痛等神经症状的机制，主要归因于机械受压、化学性神经根炎和自身免疫等发病环节[5]。细胞因子如肿瘤坏死因子、白介素系列和金属蛋白酶等是促进椎间盘炎症发生的重要介质，在椎间盘退变过程中发挥关键调控作用[6]。

借助免疫组化和生化手段，与腰椎间盘突出症相关的下腰痛和坐骨神经炎痛的炎症机制逐步得到阐明，也为临床亚型的区分和椎周神经根注射以及静脉用药等实践诊疗方案的制定提供了理论基础[7-8]。国内王涛[9]等临床研究发现LDH损伤疝出的髓核可见新生血管化、肉芽组织形成和炎性细胞浸润，IL-17等自身免疫因子介导了椎间盘神经根微环境的免疫炎症变化。Tufan K[10]等针对伴发单侧持续下肢放射痛或单侧运动减弱的LDH患者临床病理提示，E-selectin、CD45等细胞因子和T细胞、B细胞以及肥大细胞等作为炎性标志物在LDH的病理机制中发挥重要作用，除常规应用非甾体消炎药物外，拮抗免疫炎症反应因子的药物渐成临床用药的方向之一。

临床资料提示椎间盘突出的体积与症状无内在必然联系，体积大的突出物而临床症状表现较轻，体积小的突出物却出现临床重度腰腿痛表现，部分保守治疗后康复的患者经腰椎CT或MRI复查后发现突出物依然存在，相关证据支持腰椎间盘突出症可能存在化学性神经根炎学说，这也是应用药物介入治疗一个理论和实践依据。

经皮穿刺药物介入治疗主要指在CT导引下经穿刺到达椎间孔处，将药物直接注射到椎管内硬膜外，属于非血管性介入治疗腰椎间盘突出症的一种较新方法。腰椎CT断层影像可充分显示腰椎的椎体、椎间盘、关节突关节、神经根和硬膜囊等。在测量腰骶神经根及毗邻结构相关解剖学参数基础上，引导穿刺针避开关键部位神经根/硬膜囊，明确针体、针尖位置，减少穿刺的盲目性和潜在损伤，评估介入治疗的准确性和安全性。注射药物后的扫描图像可观察含有对比剂的药物弥散情况，为判断治疗效果及随访研究提供依据。

腰椎间盘突出物多数为髓核及纤维环，并向后或侧方突出，压迫刺激神经根及硬膜囊，易发生水肿、粘连、炎症形成而产生临床症状及体征，在CT导引下能直接冲洗液压分离神经根周围突出物，能迅速充分中和炎性介质，液压分离神经根粘连处、消除神经根水肿，改善炎性环境[11]。

药物介入组成中神经妥乐平是从牛痘疫苗接种后的家兔炎症皮肤组织中提取分离的非蛋白性生理活性物质，具有使处于痛觉阈值低下的痛觉过敏状态恢复到正常水平的效用，对慢性疼痛所伴随的冷感及麻木感有明显改善作用。复方倍他米松可通过抑制前列腺素和磷脂酶A2等炎症介质合成，发挥抗炎作用，减少神经根损伤，减轻或消除神经根水肿，阻断了感觉神经元和炎性细胞之间正反馈通路；丹参酮ⅡA磺酸钠能促进局部血管扩张，抑制血小板聚集，改善微循环。药物组合方案着眼于腰椎间盘突出症的无菌性炎症或是继发化学性神经根炎的发病源环节，可发挥消炎、活血、镇痛和适度减压的临床疗效，补充传统针灸、推拿手法、腰椎牵引、物理治疗和药物运用的不足，进一步丰富临床康复治疗手段和特色。

Gruenberg MF[12]等临床实践提示CT引导下神经根周围注射治疗（CT-guided periradicular injection，CTGPI）对于腰椎间盘突出症椎间孔型或椎间孔极外侧型引发的急性顽固性难以控制的神经放射痛患者而言，可作为常规手术治疗之外，有效的替代治疗方法，其历经二年的回顾随访表明46例患者中22例（占47.8%）经治疗后疼痛完全消失，35例患者（占76.1%）恢复日常活动。Manchikanti L[13]等基于随机对照实验的循证分析表明，有较强的证据表明经椎间孔硬膜外局麻药和类固醇类药物注射可有效缓解椎间盘突出引发的神经放射痛，但对于腰部轴性疼痛和手术后失败综合征疗效有限。

临症体会初步认为对于盘源性腰腿痛急性发作患者而言，介入手段可作为保守治疗无效后的有效替代治疗方案。但介入前应仔细询问病史、详细体格检查，结合影像资料及相应生化检查。

对于介入靶节段的选择上，主张以临床体征、下肢放射麻木区域辨析为核心，找寻引发临床症状的源环节。有时尽管椎间盘髓核突出、硬膜囊受压明显，但未必是病变层面和治疗的目标区域，另一方面，即使靶节段并无明确椎间盘突出征象，但临床感觉异常或运动障碍如强力提示神经损伤范围，可针对可疑病变椎间盘进行选择性造影，在盘源性腰腿痛诱发试验基础上，谨慎进行药物介入治疗。

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