宫腔镜治疗子宫内膜息肉218例临床分析

施晓华等

【摘要】 目的：探讨宫腔镜手术治疗子宫内膜息肉的临床效果。方法：收集本院2009年5月-2013年5月因子宫内膜息肉行宫腔镜手术者218例。根据患者患病情况选择手术方式，术后随访2～12个月，观察疗效。结果：手术均明确为内膜息肉。手术方式：单纯息肉切除89例，息肉切除+浅层内膜切除29例，息肉切除+内膜切除73例，息肉切除+内膜剥除27例。158例月经紊乱者术后99例月经血量较术前减少，43例转为点滴状出血，16例导致闭经。48例术前轻、中度贫血患者，术后1～3月血红蛋白恢复正常，重度贫血者同期转为轻度。17例痛经患者术后6例症状消失，9例缓解，2例无改善。10例不孕症患者术后3例妊娠。27例绝经后手术者均未再异常出血。结论：宫腔镜治疗子宫内膜息肉安全有效。手术方案应根据患者症状、病理类型、年龄和生育等个体需求加以调整，只有采用合适的方案才能达到满意的治疗效果。

【关键词】 子宫内膜息肉； 息肉； 宫腔镜手术； 异常子宫出血

【Abstract】 Objective： To evaluate the clinical effect of hysteroscopy operation in the treatment of endometrial polyps. Method： The Information was gathered from May 2009 to May 2013 line for endometrial polyps hysteroscopy surgery in 218 cases. According to the patientsconditions， the appropriate operations were selected. Postoperative follow-up duration was 2-12 months. The treatment effects of the two groups were compared. Result： Patients with endometrial polyps were confirmed by surgery. 89 cases were treated with polyps resection alone， 29 cases were treated with polyps resection plus shallow endarterectomy， 73 cases were treated with the polyp resection and endometrial resection， 27 cases were treated with endometrial polyps resection plus endometrial ablation. The menstrual blood volume decreased in 107 cases of the total 158 cases of menstrual disorders after operative， 43 cases were getting into guttata bleeding， 16 cases were amenorrhea. After operative 1-3 months the hemoglobin returned to normal in 48 patients with mild and moderate anemia， the severe anemia during returned to mild at the same period. Of the total 17 dysmenorrhea patients the symptoms disappeared in 6 cases in postoperative， 9 cases were relieved， 2 cases were not improvement. Pregnancy was seen in 3 cases of the total 10 cases of infertility patients after operative. 27 cases had not been subject to abnormal bleeding after menopause. Conclusion： As the treatment of endometrial polyps. Hysteroscopic is safe and effective. While the operation scheme should be based on symptoms， pathology type， age， and fertility， and try to adjust the individual demand.Appropriate scheme can achieve satisfactory therapeutic effect.

【Key words】 Endometrial polyps； Polyps； Hysteroscopy operation； Abnormal uterine bleeding

First-authors address： Maternal and Child Health Hospital of Yueqing， Yueqing 325600， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2014.25.053

子宫内膜息肉是妇科常见病与多发病，常表现为经量增多和/或不规则出血，亦有少部分患者无明显症状。其形态多样，部分息肉伴随月经周期性改变，超声检查漏诊率较高[1]。因此常有部分子宫内膜息肉患者误诊为功能失调性子宫出血加以治疗，结果疗效欠佳或无效[2]。由于宫腔镜利用人体自然腔道进行可视化操作，具有创伤小、恢复快、住院时间短等优点，自上世纪80年代引进以来逐渐在妇产科诊疗中得到广泛应用[3]。采用宫腔镜诊断和治疗子宫内膜息肉，不仅诊断正确率高，而且在腔镜监视下可完整摘除息肉而不破坏周围正常内膜，摒弃了传统刮宫治疗的盲目性，已成为首选方法[4]。近年本院推行子宫内膜息肉采用宫腔镜规范诊治，收到了良好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2009年5月-2013年5月因子宫内膜息肉于本院行宫腔镜手术患者218例，年龄26～73岁，平均（45.2±9.1）岁，随访时间2～12个月，平均（6±2）个月。218例中，绝经后患者27例，其中8例无症状，19例阴道不规则出血；生育年龄患者191例，其中32例无症状，其余月经紊乱158例（月经过多124例，周期紊乱40例）；贫血48例（轻度贫血34例，中度贫血12例，重度贫血2例）；痛经17例；不孕症10例（原发不孕6例，继发不孕4例）。手术指征为：（1）超声检查提示内膜息肉或内膜回声紊乱、宫腔异常回声；（2）久治不愈的异常子宫出血；（3）不孕症[5]。

1.2 方法

1.2.1 器械与设备 手术器械采用4.5 cm连续灌流宫腔镜检查镜及24F可旋转电切镜，其他包括膨宫仪、冷光源等均购自上海金宝隆光纤电子有限公司。膨宫液为5%葡萄糖液。

1.2.2 手术方法 静脉麻醉达成后常规消毒铺巾，持Hegar扩张条顺序扩张宫颈管至9.5～10号，置入手术镜。调节膨宫压力13～16 KPa，电切功率60 W。宫腔镜检查宫腔，明确内膜息肉诊断后，直视下导入环状双极电切器断离息肉基底部，完整切除息肉；多发息肉和息肉样增生者行息肉+内膜切除术，切面略微显露平滑肌组织即可，达到切除内膜功能层、基底层和少量浅肌层（2～3 mm）目的；若患者需保留生育功能，则行诊刮术去除内膜功能层并以宫腔镜监视诊刮宫腔是否达到要求。绝经后患者息肉切除后可同时行内膜剥除，破坏内膜功能层和基底层[6]，方法为采用滚球电极电凝宫腔1～2圈，以内膜外观微黄至苍白色为达到要求。218例中，单纯息肉切除89例，息肉切除+浅层内膜切除29例，息肉切除+内膜切除73例，息肉切除+内膜剥除27例。

1.3 疗效判断 手术后第1、3、6月行门诊随访，月经紊乱者在术前和术后分别填写月经失血图[7]，通过评分法估计月经血量。

1.4 统计学处理 采用SPSS 11.5统计软件对数据进行分析。计量资料以（x±s）表示，采用配对t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

全部患者手术均顺利完成，手术时间7～20 min，未发现并发症。218例宫腔镜下均明确诊断为内膜息肉，多数为有蒂赘生物，呈圆球状或长圆形，表面光滑，灰白至淡红色与周围内膜颜色相近。其中单发136例，多发82例。息肉合并子宫黏膜下肌瘤14例，息肉合并宫腔粘连3例，息肉合并子宫纵隔1例。息肉及周边内膜呈增生反应者95例，简单型增生过长52例，不规则增生反应17例，萎缩反应15例，分泌反应者21例，分泌反应不同步9例，复杂型增生过长7例，复杂不典型2例。

所有患者术前、术后均填写月经失血图并评分，术后有5例失访。结果术前评分40～654分，平均（326±162）分，术后评分0～71分，平均（20±18）分，手术前后比较差异有统计学意义（P<0.05）。术后经量减少107例（49.1%），显著减少至阴道点滴状出血43例（19.7%），闭经16例（7.3%）。原48例贫血患者经手术治疗，35例术后1个月血红蛋白恢复正常，其余13例术后3个月随访血红蛋白亦正常范围。17例痛经者有6例痛经消失，9例症状缓解，2例无改善，后病理证实为子宫腺肌病。10例不孕患者1例内膜为复杂型增生过长，3例简单型增生过长，予术后服用孕酮或调经治疗，停药2个月内膜病理检查已正常。目前已有3例妊娠。27例绝经后患者1例为复杂不典型增生，1例为复杂型增生过长。前者予住院全子宫切除术治疗，预后好；后者系乳腺癌术后服用他莫昔芬4年，予暂停药3个月后再次诊刮病理结果正常。其余术后随访半年，未再出现异常出血。

3 讨论

子宫内膜息肉可发生于青春期后任何年龄[8]，其形成机理主要有3种：（1）局部内膜对雌孕激素反应异常或对孕激素缺乏反应形成的局限性过度增生，与持续雌激素刺激有关，因此多数表现为不同程度的不规则增生或增生过长，而其周围内膜形态正常。功能失调性子宫出血其子宫内膜多为普遍性增生，无明显局限性增殖，与内膜息肉增生不同。（2）子宫内膜不同部位雌激素受体含量存在差异，导致对雌激素反应呈现差异和不同步。受体多的部位内膜间质和腺体增生明显，受体偏少的部位内膜发育较慢，形成息肉。常见于更年期子宫内膜，由于局限性老化，可使其对雌孕激素反应不正常。另外，形成的内膜息肉因间质纤维化又可以影响其对激素的反应促进息肉生长。（3）外源性雌激素刺激作用[9]。

子宫内膜息肉临床症状多为经量增多、月经不规则、异常阴道出血等，亦有无症状者体检发现或以不孕症就诊发现。既往传统治疗办法是采用诊刮术，即凭操作者主观经验和手感对宫腔进行反复搔刮，起到去除息肉病灶同时明确诊断的效果，对多次治疗无效者行子宫切除术[10]。而宫腔镜属微创手术，不仅可清晰探查息肉，刮宫或切除息肉时不会遗漏，相对传统治疗大大提高了手术的准确性和针对性。有报道称宫腔镜检查的敏感度为95.3%，假阳性率为16.67%[11]，而且由于是直视操作并有局部放大作用，其区分良恶性病变的能力也大大高于B超，因此已成为子宫内膜息肉手术疗法最佳选择。

笔者认为对于无生育要求的患者除切除息肉外，应同时切除或破坏息肉周边的内膜至基底层防止息肉的复发；对有生育要求的患者可行单纯切除息肉术再行随访，并且因为切除息肉而使内膜层重新修复平整，消除了影响孕卵着床的因素，可促进部分不孕症患者因此受孕[12]。本组中10例不孕患者手术后有3例妊娠也证实了这一结论。

绝经后妇女易出现无症状息肉[13-14]，常为体检时偶然发现。唐华栋等[15]报道，育龄患者息肉恶变率仅为4.8%，但绝经后内膜息肉患者恶变风险增加可增加至32%，故对绝经后无症状的息肉，一旦发现，均应积极治疗。长期服用他莫昔芬的乳腺癌患者，由于其弱雌激素作用易出现子宫内膜增生以致发生子宫内膜腺癌。本组1例即是服用他莫昔芬4年致息肉腺体复杂型增生。故对此类患者应进行定期行B超监测和（或）宫腔镜检查。

宫腔镜手术治疗子宫内膜息肉具有十分肯定的临床应用价值，但也应清楚地看到其手术禁忌。2012年刊发的《妇科宫腔镜诊治规范》是现阶段内镜技术临床实践与相应技术标准相结合的总结，标志着国内妇科内镜技术的临床应用进入了新的发展阶段，将对妇科临床工作起到纲领性的指导作用。

综上所述，宫腔镜治疗子宫内膜息肉安全有效。在治疗过程中手术方案应根据患者症状、病理类型、年龄和生育等个体需求加以调整，采用合适的方案从而达到满意的治疗效果。

参考文献

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（收稿日期：2014-02-14） （本文编辑：郎威）