脑小静脉疾病（连载1）

李建章

郑州大学第二附属医院神经内科 郑州 450014

第一节

1 脑静脉梗死概述

脑静脉梗死（血栓形成）是一种较少见的特殊类型的脑血管疾病，多为脑内引流静脉或静脉窦血栓形成或栓塞所致，长期以来，临床上对脑血管疾病的研究大多集中在脑动脉系梗死，而对脑静脉系梗死研究相对较少。其原因：（1）脑静脉系梗死发病率较低；（2）脑静脉系统解剖结构复杂、变异较多；（3）脑静脉系梗死临床表现多样化、病变诊断较困难，易误诊和漏诊等。随着影像医学的飞速发展，脑静脉系梗死的检出率大为提高，逐渐引起了人们的关注。

颅内静脉系统由脑静脉和硬膜窦构成，大脑静脉的管壁菲薄，无肌纤维，缺乏弹性，无收缩力，且无瓣膜；硬膜窦是由内衬一层内皮细胞的坚韧脑膜组成的管道系统。脑静脉包括浅静脉和深静脉，浅静脉引流大脑半球背外侧的静脉流人上矢状窦、海绵窦等；大脑深静脉引流深部半球白质、基底节区和间脑的静脉血注人直窦；浅、深静脉的血液均经乙状窦入颈内静脉出颅。见图1。

图1 DSA脑静脉系统矢状位观

据流行病学研究：脑静脉梗死发病率占所有中风的0.5%～1%，成人中发生率为3～5／百万人 .年，儿童为7／100万，成年患者75%为妇女，且70%～85%的女性发生在育龄期。死亡率小于10%（既往报道死亡率可达30～50%）。

表1 脑静脉血栓发生部位分布

2 脑静脉梗死的病因

病因复杂，其中最常见的是静脉血栓形成，凡是引起血液高凝状态、静脉血流异常和静脉壁炎性反应的因素，均可引起血栓形成。包括：（1）全身性疾病：高热、休克、严重脱水、消耗性疾病、肾病综合征、糖尿病酮症酸中毒、抗磷脂抗体综合症、蛋白S和蛋白C缺乏症，基因和获得性血栓前状态、肿瘤、血液病、脉管炎、自身免疫性疾病、妊娠及感染等。（2）局灶性疾病：脑瘤、颅内动静脉畸形、头部外伤、CNS感染以及耳、鼻窦、口面颈部感染等。（3）医源性因素：手术、腰穿、颈静脉导管等。（4）某些药物：避孕药、类固醇激素、L－天冬酞胺酶、抗肿瘤药物等。

通常将危险因素粗略分为：（1）感染性：常见于中耳、乳突、鼻旁窦及眼眶部等感染，经导静脉或板障静脉蔓延到硬脑膜静脉窦，中枢神经系统感染也是重要因素，易引起海绵窦、横窦和乙状窦血栓；（2）非感染的危险因素：包括妊娠、围产期及口服避孕药，血液病和凝血因子异常，先天性或获得性凝血机制障碍，先天性或获得性心脏病，自身免疫性疾病，营养不良，癌症等消耗性疾病，类固醇治疗，外科手术及创伤等，上矢状窦血栓形成是常见部位；（3）病因不明：约占20%～25%。

3 脑静脉梗死临床表现

静脉性脑梗死的临床特征缺乏特异性，主要表现为：（1）多见于中青年 女性多见。（2）起病形式：急性（30%）、亚急性（40%）、慢性（30%）。（3）颅内压增高：头痛（80%～90%）、恶心呕吐、视乳头水肿等。头痛在静脉窦血栓形成中多严重，原因与颅内压高显著、闭塞静脉窦壁上的神经纤维受牵拉、静脉窦壁及边缘的脑膜炎症刺激等有关。（4）癫痫发作（40%），尤其在皮层静脉血栓形成中常见。（5）局灶性脑功能受累的表现 如轻偏瘫和偏身感觉障碍，意识的损害等。（6）脑脊液检查通常提示颅内压增高，蛋白和白细胞数正常或轻度增高，感染性原因导致者脑脊液的白细胞数或蛋白可明显增高。（7）CT、MRI／MRV和DSA等影像学检查是其重要的诊断手段。影像学表现：①直接征象：显示静脉窦及（或）静脉内血栓；②间接征象：可显示由于静脉性血栓，导致脑实质内出血、水肿、脑静脉侧支循环异常开放等。（8）常无高血压动脉硬化等引起动脉性脑梗死的病史。

这些症状既可单独出现，亦可同时存在。据对106例脑静脉血栓病人（年龄19～79岁，平均42.75岁）临床研究，其临床症状如下。

表2 100脑静脉血栓的临床症状

脑静脉血栓按血栓形成的部位，可分为5种类型：（1）浅表静脉窦及静脉血栓或称混合性静脉血栓：最常见，发生于浅静脉窦，以上矢状窦引流区域最多见，脑梗死分布于血栓邻近的脑实质内，易发生皮层及皮层下出血；（2）深部静脉中央型：栓塞位于直窦、大脑大静脉和大脑内静脉，常引起双侧基底节与丘脑梗死，出血少见；（3）深部静脉基底型：较少见，血栓大多位于海绵窦内，是脓毒性大脑静脉栓塞最常见的部位，脑实质梗死少见，常伴脑膜炎、脑脓肿等；（4）单纯（或孤立）皮层静脉血栓，相对少见，梗死发生于阻塞静脉引流区内，引起局部脑组织水肿，常伴静脉周围出血；（5）慢性脑、脊髓静脉功能不全。以颅外主要静脉流出道（颈内静脉、奇静脉）多发狭窄为主要特点，可引起颅内小静脉压力升高，引起小静脉周围脱髓鞘改变。脑静脉系统疾病，约占全部脑血管疾病10%，临床上常说的脑静脉血栓通常是指脑静脉窦血栓。

脑静脉梗死常合并梗死性出血，依据局部出血量的多少及与临床症状的关系可分为三种：轻型：多在缺血性卒中1周后发生，甚至在神经系统症状好转时发生，发生后原有症状、体征不加重；中型：多发生在缺血性卒中第4～7d，发病后原有症状、体征不缓解或加重，表现为头痛和肢体瘫痪加重，但无瞳孔改变及意识障碍，预后较好；重型：多在缺血性卒中3d内发生，出血量大，可有占位效应，发病后原有症状、体征加重，预后差。

4 脑静脉系统血栓形成与动脉血栓形成区别

4.1致病因素不同动脉系统血栓形成大多具有糖尿病、高血压等动脉硬化危险因素。静脉系统血栓形成见于包括：先存疾病（易栓症、血液病、免疫性疾病等）；一过性疾患（妊娠、脱水、感染等）；某些药物（口服避孕药、毒品）；头外伤；不明原因等；大脑浅层静脉血栓多见于产褥期、脱水、菌血症、血液病等。

4.2起病形式不同动脉血栓形成起病急。脑静脉系统血栓形成可为急性（多见于妊娠及产褥期）、亚急性和慢性起病，其中65%～70%的患者呈现亚急性和慢性病程，可有反复发病特点。

4.3临床表现不同脑静脉血栓常见症状及体征为头痛（占80%～90%），癫痫（占45%左右）。其余可有视乳头水肿，精神状态紊乱及局部神经功能体征等。而动脉系统血栓形成临床表现大多为偏瘫、失语等。

静脉窦血栓颅压高通常发生早且重：因静脉窦内压力高，静脉回流障碍，脑血容量增加；静脉受阻，脑血流量下降，毛细血管灌注压下降，脑缺氧加重，脑细胞水肿，毛细血管网滤过增加，组织间水分增多。当病人临床症状明显但反复多次检查影像学正常，或在内科药物治疗下仍有持续的或进展性症状或影像上血栓仍在扩展或又出现新病灶；均提示CVT的可能性。

4.4影像不同静脉系统血栓影像表现多样，如条索征、截断征、三角征及在MRV、DSA、GRE、SWI等检查中所见的静脉各种异常等。MRI、MRV可显示正常静脉窦流空信号消失，代之以异常等或高信号等异常。动脉系统血栓主要为动脉狭窄、闭塞等。

4.5病变部位不同静脉梗死与其引流静脉闭塞部位一致，紧邻某一静脉窦区。如上矢状窦血栓形成所致脑梗死多见于额、顶、枕叶，可为双侧多发病变；横窦－乙状窦闭塞所致脑梗死多见于同侧颞叶或小脑；大脑大静脉－直窦血栓所致脑梗死更具特征性，常表现为双侧基底节区、丘脑及脑干对称性病变，边界清楚；这种对称性改变在动脉性脑梗死中罕见。总之，静脉窦血栓梗死灶多发生于大脑外围皮层、皮层下脑组织；深静脉血栓病灶多为双侧深部灰质核团同时受累。动脉血栓多发生在白质。

4.6静脉病变可单发或多发，范围大小不一，形态不规则或呈片状，周围水肿明显，边界不清，与动脉性脑梗死多呈三角形或扇面形及病变边界锐利明显不同。

4.7梗死出血表现静脉梗死出血可表现为脑叶出血，且在梗死的早期就出现，出血部位不符合动脉分布，常位于大脑凸面的蛛网膜下腔出血、脑室内出血。动脉梗死的出血相对较晚，多见于大脑中动脉的大面积脑梗死。

4.8增强扫描静脉根据梗死时期不同可强化或不强化。亚急性期强化明显，皮层梗死为脑回样强化，脑深部灰质核团、丘脑或脑干病变常为斑片状不规则强化，大脑镰和小脑幕脑膜的异常强化是脑静脉血栓间接征象。动脉性脑梗死患者则多不具备该表现。

4.9血栓成分不同动脉血栓多为白色血栓；静脉血栓可为红色血栓或混合性血栓，在磁敏感成像中常见斑片状或条状低信号影。

5 脑静脉血栓的治疗

脑静脉血栓通常是个较严重的疾病，尤其是急性脑静脉窦伴引流静脉血栓形成，有云约23%的患者可在诊断后几天加重，表现为意识加深、精神状态紊乱、频繁癫痫发作、局灶症状加重、头痛频度增加或视力丧失等，甚至约3%～15%的患者可于急性期（1个月内）死亡，主要由于出血、颅压高、脑疝，多见于年轻人。晚期死亡的病人多与潜在状态尤其恶性肿瘤相关，多见于老人。长期预后差的原因是并发CNS感染、恶性肿瘤、深静脉血栓、Glasgow评分＜9分、意识障碍重等。

5.1病因治疗对严重脱水及长期营养不佳者应补足入量，全面营养，维持水电解质平衡。对心功能不全者及时纠正。对伴有自身免疫性疾病者应用激素治疗。对于由血液疾病引起者，如真性红细胞增多症可放血治疗、放射性核素治疗及烷化剂治疗。对诸如阵发性睡眠性血红蛋白尿症、蛋白C和蛋白S缺乏症、口服避孕药、手术等导致高凝状态者，应抗凝治疗。对血小板增多症用抗血小板聚集治疗。对血粘度增高者，可用降低血粘度，改善循环治疗。因感染引起者因积极抗感染。

5.2抗凝治疗这是目前最佳推荐方案，原则上：不考虑病因、临床表现及影像所见如何，甚至有颅内出血者均用抗凝（肝素钙或低分子肝素）治疗，可降低死亡率及严重致残率，多不会增加出血风险。据报道抗凝治疗与安慰组相比，应抗凝治疗者全部康复，包括出血者也无新发出血，安慰组中伴出血者均死亡或原无出血者治疗中部分病人又发出血。肝素每次3 000～5 000U，检测APTT至少达2倍；或开始每小时用1 000～1 200U持续静推，每6～8h增加100～200 U，直到APTT达2倍。肝素治疗应持续到急性期症状缓解，如意识水平正常或意识混乱好转，或头痛、局灶性神经缺失体征改善。其后改服华法林治疗，第一天3mg，其后连用两天2mg，将INR调整到2～3，如此期间症状加重，可临时加用肝素，如症状持续加重，可停华法林仍用肝素治疗。（对低分子肝素应根据体重确定剂量）。在充分抗凝治疗下，病情仍恶化者，可考虑血管内介入治疗，包括球囊扩张、支架置入、静脉窦内置管溶栓、颈动脉内溶栓等。

急性期后口服抗凝剂疗程不清，但因静脉窦血栓属严重疾病，因此治疗标准一般认为应放宽，据EFNS2006版指南认为：（1）如静脉窦血栓是继发于可迅速消退的危险因素，口服抗凝治疗可持续3个月。（2）如为原发性、合并颅外静脉血栓形成及具有轻度遗传性血栓形成倾向的患者，如蛋白C和蛋白S缺乏、杂合子V因子Leiden突变或凝血酶原G20210A突变，推荐服用6～12个月。（3）对于存在严重遗传性血栓形成倾向的患者，如抗凝血酶缺乏、纯合子V因子Leiden突变或≥2种血栓形成倾向，及复发风险很高者，应长期服用。（4）对于具有≥2次原发性颅外静脉血栓形成客观证据的患者，也推荐永久治疗。（5）对妊娠及服用避孕药者推荐用3～6个月。（6）感染性静脉血栓形成治疗无系统研究，治疗可降低患病率。

5.3颅压高的治疗不推荐常规抗脑水肿治疗，抗脑水肿治疗仅在20%的患者中是必须的，因可引起血液动力学异常。推荐用减少脑脊液生成药，用乙酰唑胺。不需限制进入水分。不推荐用激素，因可能对血栓有害影响，除非有其他潜在疾病需用激素治疗。颅压高若系由于单侧出血性梗死可手术减压，脑组织不需切除，因有恢复可能；其他可行腰穿、脑脊液分流术、大骨瓣减压等

5.4癫痫治疗静脉血栓形成癫痫发生一般在1年内，故抗癫痫治疗应持续1年。治疗选择：发生癫痫并伴有脑实质损害者，应尽早足量抗癫痫；发生癫痫但无脑实质损害者，也应尽早抗癫痫；对无合并癫痫者，不推荐预防用。

5.5感染治疗血栓由感染引起者应积极抗感染，预防感染用抗生素无益。

5.6妊娠期脑静脉血栓应用足量足疗程的低分子肝素（不用普通肝素），整个妊娠期间可持续用，但有导致胎盘出血可能应予注意。不推荐用华法林，因其可通过胎盘存在潜在的致畸作用和引起胎盘功能不全。产后低分子肝素或维生素K拮抗剂应继续用至少6周，INR值为2～3。既往有脑静脉血栓患者非妊娠禁忌，可推荐在怀孕前和产后预防性应用低分子肝素

5.7脑静脉血栓预后预后与病情严重程度有关，一般说来：入院时即即伴发脑出血且昏迷者预后差；深部静脉血栓形成者预后较静脉窦血栓者预后差，死亡率可高达37%，生存者中多伴有严重的后遗症，完全恢复率仅约33%；小脑静脉血栓预后差；老年人预后差。经治疗后部分病人可以留后遗症，如神经功能缺失、反复癫痫、视力下降、认知功能障碍等。

也有研究报道认为静脉窦血栓形成者预后较好，原因是：静脉性脑梗死选择性细胞死亡程度明显轻于动脉性脑梗死。静脉血栓形成后可出现以下静脉回流途径：（1）上矢状窦血栓形成时，蝶顶窦和岩上窦血流速度增加并引流入海绵窦；（2）大脑深部静脉血流速度增加；（3）基底静脉血液返流；（4）一侧横窦近端闭塞，对侧横窦血流增加，或一侧横窦远端闭塞，同侧横窦近端血液返流；（5）脑毛细血管储备能力大，使血流灌注能维持在基本正常水平，具有潜在保护作用。

脑静脉血栓复发风险低，随访10a，仅发现6%。

病例举例男，43岁，突发头痛1d入院。既往有脑梗死病史曾发现血小板增多，无高血压、糖尿病等病史。体格检查：神清，血压134／76mmHg，左侧巴宾斯基征（＋），余神经系统无异常。辅助检查：血小板995×109／L，血小板压积0.82%（0.1～0.28），血同型半胱氨酸31.7umol／L，余无明显异常。见图2。

图2 皮层静脉性脑梗死