地高辛中毒原因分析1例

刘波

患者，男，92岁，2004年10月因“冠心病、持续房颤、心功能不全”，口服地高辛0.125 mg/d及扩冠等药物治疗，心室率控制在60～80次/min。既往患脑梗死、重度痴呆等多种疾病，长期卧床、鼻饲。2012年5月患者病情恶化，诊断肺部感染、Ⅱ型呼吸衰竭、急性左心衰、肠麻痹、胃潴留，经抗感染、气管切开、呼吸机辅助呼吸、禁食、胃肠减压、利尿等抢救后，病情稳定，期间曾检测地高辛血药浓度正常。2012年10月患者再次发生肺部感染，伴少尿、肾功受损、心衰加重，给予反复更换抗感染药(曾静脉滴注头孢哌酮钠舒巴坦钠、左氧氟沙星、亚胺培南西司他丁钠、替加环素、替考拉宁、莫西沙星、卡泊芬净)及加强利尿(呋塞米、托拉塞米)等药物治疗，病情未缓解。为避免食物反流误吸，将鼻饲方法由原来的定时人工推注法改为高压滴注法(营养液滴注速度为100 ml/h)。2013年1月11日患者口腔中溢出较多营养液，护士吸痰时也发现混有少量营养液。当时患者憋喘严重，听诊双肺呼吸音低，可闻及喘鸣音。经静脉应用喘定、西地兰、甲泼尼龙及禁食、胃肠减压等抢救后，憋喘逐渐改善。但心率无明显减慢，波动在120～140次/min，心电图示室上性心动过速，多次给予小壶入西地兰(0.1 mg/次)，4 d内西地兰用量共0.6 mg。1月14日化验地高辛血药浓度明显增高(＞5 ng/ml，正常值0.8～2.2 ng/ml)，诊断地高辛中毒。经停用地高辛及西地兰3 d后，症状明显改善，心率降至68～90次/min。复查地高辛血药浓度逐渐下降。见表1。

表1 洋地黄用量、浓度测定及血钾、肾功监测结果

讨论 地高辛为临床常用药物，主要用于治疗充血性心力衰竭和快速室上性心律失常。由于地高辛安全范围窄，治疗剂量与中毒剂量接近，况且联合用药可影响地高辛血药浓度，故稍不注意，即可引起地高辛中毒。

地高辛中毒诊断可参考以下几点［1］:(1)出现胃肠道症状，包括恶心、呕吐、腹泻、腹痛、厌食;(2)出现新的心律失常，不能用原有心脏病变及其他原因解释;(3)神经系统症状，包括头晕、视物模糊;(4)停用地高辛后心律失常症状好转或消失。本例患者重度痴呆，不能表诉恶心、厌食，头晕、视物模糊等症状，给诊断带来困难;患者鼻饲饮食，口腔中有胃内容物溢出，不能排除恶心呕吐所致;患者心率增快，难以用发热、心衰等原因解释;停用洋地黄制剂后，患者消化道症状改善，心室率逐渐下降。综上及结合地高辛血药浓度检测，可以明确诊断地高辛中毒。

地高辛主要经肾脏排泄，大部分通过肾小球滤过，少数经肾小管分泌入管腔排出。肾功能不全时，肾脏排泄能力降低，地高辛血药浓度增高。有文献［2］报道年龄对地高辛血药浓度有显著影响。地高辛在体内80%经肾排出，随着年龄增加，肾血流量减少，肾小球滤过率下降，地高辛清除率下降，半衰期延长;老年人肌肉组织少，与地高辛结合相对减少，导致地高辛血药浓度增高［3］。

联合用药对地高辛血药浓度影响较大。平素小剂量服用地高辛患者，在合并应用抗心律失常药和(或)扩血管药、降压药、排钾利尿药、抗生素、消化系统药物及一些中药等，容易导致血药浓度增高［4，5］。合用西地兰时，由于西地兰半衰期与地高辛相近，约36 h，且西地兰在体内转复为地高辛，故二者合用需慎重;合用抗生素时，可抑制肠道菌群，使地高辛降解减少、血药浓度增加;合用质子泵抑制剂时，如奥美拉唑可显著升高胃内pH值，抑制胃酸对地高辛的破坏，使地高辛生物利用度增加，血药浓度增高。

重症患者多种因素可使地高辛药动学发生变化，导致地高辛中毒［6］。电解质紊乱可诱发和加重地高辛中毒。低钾时心肌对地高辛敏感性增强、肾小管主动排泄显著减少。本例患者高龄、病情危重，合用多种药物(西地兰、利尿药、抗生素、中药等)及血钾水平偏低、肾功异常，以上诸多因素均可导致地高辛中毒。临床医生必须结合临床，定期监测地高辛血药浓度，确保临床用药安全、有效。

1 李德爱.糖尿病对地高辛浓度的影响及测定.中国药物与临床，2004，4:110-112.

2 陈方，朱卫星.地高辛血药浓度监测531例结果分析.中国医药导刊，2009，11:757-758.

3 陈富超，朱军，李开俊.影响血清地高辛血药浓度监测的因素分析.世界中西医结合杂志，2006，1:101-102.

4 沈琳.中西药并用对充血性心力衰竭患者血清地高辛浓度的影响.中国中西医结合杂志，2004，24:697.

5 罗玉鸿.使地高辛药效增加的不合理药物配伍.中国实用医技杂志，2008，3:36-37.

6 陆小儿.住院患者地高辛中毒原因分析.药物流行病学杂志，2012，21:395-397.