比较低分子肝素与利伐沙班对创伤骨折患者深静脉栓塞的预防

张建华

（天津市咸水沽医院骨科，天津 300350）

下肢深静脉栓塞（DVT）是创伤性骨折后的一种常见严重并发症，肺栓塞（PE）是骨科患者围术期死亡的主要原因之一，因此对创伤骨折患者下肢DVT的预防与髋、膝关节置换术后下肢DVT的预防一样应给予足够的重视。自2009年开始天津市咸水沽医院骨科分别采用低分子肝素钙和利伐沙班用于预防创伤骨折患者下肢DVT，将其效果进行比较，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 纳入标准

入院时下肢静脉彩超检查深浅静脉均通畅；入院前无使用抗凝药物史；无脑梗死、冠心病、动脉粥样硬化、下肢静脉曲张等病史；D－二聚体检查＞0.3 g·L－1；Wells评分［1］＞3 分；患者知情同意。

1.2 排除标准

入院前已有静脉栓塞、闭塞性脉管炎患者；出凝血功能异常，有出血倾向者；既往有DVT病史者。

1.3 研究对象及分组

2009年12月至2013年4月，本院共收治符合纳入标准的骨折患者117例。将其按随机数字表法分为LHG组（61例）和 RG组（56例）。LHG组，男26 例，女 35 例，年龄 36～84 岁，平均（64.9±9.6）岁；RG组56例，男22例 女34例，年龄42～87岁，平均（66.1±8.7）岁。具体骨折部位见表 1。2 组患者性别、年龄骨折部位等资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

表1 2组患者骨折部位分布例

1.4 治疗方法

LHG组在入院后第1天即开始给予低分子肝素钙（河北常山生化药业股份有限公司生产，批号: 131002）4000 U脐周皮下注射，每天1次，术前24 h停止用药，术后24 h重新开始用药，14 d为一疗程，一般1～2个疗程。RG组在第1天即开始口服利伐沙班［德国拜耳（Bayer Schering Pharma AG），批号:BXG9601］，每次50 mg,每日1次，疗程为2周。

1.5 观察指标

2组患者分别于入院第1天，术前1 d及术后1周进行双下肢血管彩色多普勒检查，根据 Lensing等［2］提出的DVT诊断标准判定血栓形成。入院后行血常规、出凝血时间、D－聚体检查，以D－聚体的变化作为预防效果的监测指标，以出凝血时间及血小板变化为出血的监测指标，每周复查1次。同时观察患者脐周皮下淤血斑，牙龈、鼻黏膜、腹壁皮下等出血及切口恢复情况。

1.6 统计学方法

2 结果

2.1 预防效果

2组发生DVT患者骨折部位分布及DVT发生率见表2。由表2可见，下肢DVT发生率RG组低于LHG 组（8.9%比 21.3%，P＜0.05）。 发生 DVT 的患者，9例行腔静脉滤器置入，7例行溶栓治疗，2例未经治疗自动出院。

表2 2组发生DVT患者骨折部位分布及DVT发生率比较例

2.2 出血及切口愈合情况

RG组出血发生率低于LHG组（5.3%比19.7%，P＜0.05）。 LHG 组发生切口不愈合 1例；RG 组发生切口血肿3例，切口感染4例，切口脂肪液化1例，切口愈合不佳发生率 RG组高于LHG组（14.3%比 1.6%，P＜0.05）。 见表 3。

表3 2组出血事件和切口愈合情况比较例

3 讨论

在骨科大手术中对DVT的预防越来越被高度重视，2009年中华医学会骨科分会推荐了《预防骨科大手术深静脉血栓形成指南》［3］（简称《指南》），《指南》中骨科大手术范围仅包括髋、膝关节置换术及髋部骨折手术，但笔者发现其他部位创伤性骨折患者的DVT及PE也同样有较高的发生率。根据Well评分，本研究对存在高危因素的下肢骨折患者在围术期采取综合性预防措施，即基本预防、物理及药物预防的三级预防措施，有效地降低了DVT和致死性PE的发生率。

常用的预防DVT和PE的药物包括华法令、低分子肝素等。华法令治疗窗口窄，容易受饮食影响，临床应用越来越少。低分子肝素是通过间接抑制Xa因子及通过细胞调节发挥抗凝抗血栓活性［4］。由于分子量相对较小，不易被血小板Ⅳ因子灭活，能抑制凝血酶的激活，降低血黏度，同时还具有抗炎、抗补体、保护内皮细胞功能、重建机体免疫系统内稳状态功能［5］。但采用低分子肝素进行药物预防时需要皮下注射，不但增加患者痛苦，而且需要检测凝血指标，患者依从性较差，且不便于出院后应用。利伐沙班是一种新型口服抗凝药，具有高选择性，是凝血因子Xa直接抑制剂。通过直接抑制凝血因子Xa，同时作用于内源性和外源性凝血途径，抑制凝血酶的产生和血栓形成，使用方便，每日1次给药，无须监测凝血指标［6］，出院后亦可以应用。为此，本研究选择低分子肝素钙和利伐沙班进行预防下肢DVT的效果对照。

本研究显示，下肢DVT发生率LHG组高于RG组（21.3% 比 8.9%，P＜0.05），提示利伐沙班较低分子肝素预防效果更明显；且出血事件发生率LHG组高于 RG 组（19.7%比 5.3%，P＜0.05），与相关报道［7］一致。值得注意的是，本研究中切口愈合不佳发生率，RG 组高于 LHG 组（14.3%比 1.6%，P＜0.05），尚未见类似报道，其原因尚待进一步探讨。

由于低分子肝素与利伐沙班均能有效预防创伤DVT的发生，但不能完全阻止DVT的形成，故应强调围术期下肢静脉彩超的复查及D－二聚体的监测，同时注意并发症的预防。由于本文样本量不够大，观察时间也不够长，需在今后的研究中进一步完善，特别是在抗凝药物使用时机、给药方式、剂量、预防时限及如何防止并发症发生等方面有待更深入的研究。

［1］Wells P S,Hirsh J,Anderson D R,et al.Accuracy of clinical assessment of deep－vein thrombosis ［J］.Lancet,1995,345（8961）:1326－1330.

［2］Lensing A W,Büller H R,Prandoni P,et al.Contrast venography,the Gold standard for the diagnosis of deepvein thrombosis:improvement in observer agreement［J］.Thromb Haemost,1992,67（1）:8－12.

［3］中华医学会骨科分会.预防骨科大手术深静脉血栓形成指南:草案［J］.中国矫形外科杂志，2009，17（2）:118－119.

［4］朱仕文，孙旭，杨明辉，等.低分子量肝素预防髋臼骨折术前深静脉血栓形成的疗效分析［J］.中华创伤骨科杂志，2011，13（7）:640－643.

［5］李丹丹，孟建中，焦炳华.低分子肝素的新作用－抗炎/抗细胞粘附机制的研究进展［J］.生物医学工程研究，2008，27（2）:133－136.

［6］翟志海，张昆，高月彩，等.利伐沙班对合并糖尿病的老年股骨粗隆间骨折术后下肢深静脉血栓形成的预防［J］.创伤外科杂志，2011，13（6）:564－566.

［7］杨晨，缪晓刚，袁宏.利伐沙班与伊诺肝素比较预防骨科大手术后深静脉血栓的Meta分析［J］.中国循证医学杂志，2011，11（8）:940－945.