小脑延髓池穿刺术操作技巧及临床安全性分析

陈 琳，郗海涛，刘彦铖，张 峰，黄红云，左焕琮

0 引 言

鞘内移植是神经修复细胞治疗的途径之一［1］，其中小脑延髓池穿刺术，因可以更好地近距离注射细胞于脑和上段脊髓，提高疗效，是目前细胞移植神经修复重要的选择路径［2］;而对于椎管梗阻、局部软组织感染、骨质异常、蛛网膜下腔粘连等情况，不能腰椎穿刺者，也需要小脑延髓池穿刺完成蛛网膜下腔细胞植入。但有报道认为该方法不适宜于临床应用，主要原因是穿刺的手术风险过大［3］。为进一步分析小脑延髓池穿刺操作的安全性，现总结我科近2年79例次的操作经验，供同道参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 自2010年1月至2012年11月实施小脑延髓池穿刺术共79例次，其中男56例次，女23 例次。年龄2.3 ～78.0 岁，平均(41.4 ±20.2)岁。疾病分布:肌萎缩侧索硬化20例次，脑性瘫痪12例次，脊髓损伤10例次，卒中9例次，颅脑损伤8例次，多系统萎缩7例次，持续植物生存状态4例次，多发性硬化4例次，共济失调3例次，小脑萎缩2例次。

1.2 操作规程

1.2.1 术前准备 术前完成血常规+血型、尿常规、粪常规、凝血机制、肝肾功能、乙肝五项、丙肝抗体、梅毒抗体、艾滋病抗体实验室化验，心电图和X线胸片检查。枕颈部备皮。术前4 h禁食水，建立静脉通路，多功能生理监护。止血药静脉或肌内注射1次。一般不给予镇静剂，以便患者更好的清醒配合。播放舒缓的背景音乐。术前做颈椎MRI，矢状位测量穿刺预计深度，见图1。术前也可摄颈椎正、侧、斜位片，了解颈椎形态结构。

图1 小脑延髓池穿刺术术前颈椎矢状位MRIFigure 1 Sagittal MRI of cervical spine before cisterna magna puncture

1.2.2 手术步骤 手术步骤参照文献［4］进行。①确定穿刺点:两乳突尖连线中点，同时用枕外粗隆至第2颈椎棘突连线的中点做微调矫正。多可触摸确定枕外粗隆与第2颈椎棘突之间凹陷位置。②局部麻醉后，用7号或9号腰椎穿刺针，在4 cm处做一标记，左手拇指固定穿刺点，右手执针，严格循中线缓缓刺入，针刺指向眉间。③针尖刺过环枕筋膜和硬脑膜时，常有落空感，见针芯拔出有脑脊液流出，即证实已进入小脑延髓池。如无脑脊液流出，可能因深度不够，小心再将针刺入1～2 mm。穿入4 cm(儿童2 cm)后，每进针1～2 mm即拔出针芯，观察有无脑脊液流出，直至穿刺成功为止。

1.2.3 术后处理 术后平卧，保持静脉通路，多功能监护4～6 h。

2 结 果

所有患者均手术操作成功。其中有3例按照医院医疗常规，3次不成功更换手术操作者，同时进一步仔细调整体位后操作成功。穿刺深度成人3～6.5 cm，儿童2～3 cm。无一例失败和术中并发症发生。术后头痛5例，低热6例，查体无脑膜刺激征，均对症治疗后1～3 d痊愈。

3 讨 论

3.1 穿刺的方向 正确的穿刺方向是临床上小脑延髓池穿刺术成功的重要保证，临床上尚未完全统一。有人主张朝外眦方向自枕外粗隆至第1颈椎棘突凹陷处进针［5］，有研究提出枕外粗隆与第7颈椎棘突连线的上1/7点进针［6］，曾慧皋［7］以第2颈椎棘突上方2 cm为穿刺点，对准鼻尖方向进针。金昌洙等［8］在头颅正中矢状面的断层解剖和CT影像上发现，在正中矢状位枕外隆凸下方2～2.5 cm处针尖朝向眉间方向穿刺时，针尖均经过枕骨大孔后下缘，小脑延髓池自身的深度也最深。我们认为，选择两乳突尖连线中点，临床容易触及，且实际操作中也证实，基本与枕外粗隆至第2颈椎棘突连线的中点及凹陷吻合。

3.2 穿刺的深度 术前正确估计刺达小脑延髓池的深度对避免刺伤延髓或血管有一定帮助。最早国内报道，成年男性穿刺深度可采用5～6 cm，女性4～5 cm，小儿按性别、年龄相应减少，同时应参照患者身高、体重以调整穿刺深度［9］。段国升和朱诚［4］提出，成年人4～7 cm(一般在 4.0 ～4.5 cm)，儿童3～4 cm，随患者年龄、胖瘦、体型而异。曾慧皋［7］测量了72具成人尸体、14具儿童尸体由第2颈椎棘突上方2 cm至小脑延髓池的深度，得出穿刺深度安全范围:成人为2.46 ～4.63 cm，儿童为2.21 ～4.07 cm。文晓玲等［10］研究了经甲醛处理的32具成人尸体，经第2颈椎棘突尖端上方2 cm处至小脑延髓池的深度为(3.50±0.54)cm，小脑延髓池深度(0.52±0.27)cm。以上2组测量数据存在差异，可能与标本的固定、组织收缩、放置时间久、没有分型及性别分组进行测量等有关。金昌洙等［8］应用CT测量小脑延髓池安全穿刺深度，男(3.83±0.37)cm，女(3.55 ±0.34)cm。周德育等［6］提出小脑延髓池安全穿刺深度，男为3.45 ～4.76 cm，女为 3.00 ～4.17cm。我们采用术前MRI矢状位，更清楚地直视下测量穿刺点至眉弓(OA线)和穿刺点至鼻尖(OB线)上皮肤与小脑延髓池背侧边缘的距离，2个数值求平均值，操作中严格控制在这个平均数范围内穿刺。观察数据在3.1 ～7.0cm，儿童2.2 ～3.0cm，受患者的年龄、性别、种族、胖瘦、颈部粗细的诸多因素影响复杂。实际上，根据与颈部前后径和颅前后径等之间的自身比例关系及其回归方程公式求得的深度数也只能仅供参考，因为体位、穿刺点、穿刺方向以及局部麻醉导致的皮肤隆起等，又都可影响实际穿刺的深度。故重要的是严格遵循操作规程，仔细注意穿刺手感。

3.3 操作注意事项 ①对于枕骨大孔区先天性畸形如环枕融合、扁平颅底、颅底凹陷者，视为禁忌。②小脑延髓池的主要危险是穿刺过深，损伤延髓和血管，术前要对患者做好解释工作，取得在术中的密切配合;患者必须放松，保持安静，体位应正确稳固，常规由一名助手帮助固定头部。③肥胖颈部短粗者，必须在坐立时划好后正中线。侧卧时使头颈与脊柱在同一水平线上，穿刺方向应严格循中线，不可偏向一侧。细心操作，慢慢推进，不能用力太猛。④要选择合适的腰穿针，儿童及瘦弱，颈部细长者，以7号针为好;其他患者，特别是肥胖者，建议选择9号针，硬度提高，减少穿刺路径中的偏斜。⑤穿刺一定要稳准。达一定深度后，应分次进针。一般在针尖刺入3.5～4.0cm，即有脑脊液流出。如无液体流出，则每进1～2mm，拔出针芯观察。成人皮肤至小脑延髓池距离为3.5～5.0cm，超过深度，应重新进针。在进针深度接近估计的深度时，应边进针，边拔出针芯。到达预计深度时，如无脑脊液流出，不应继续进针，应更换路径。⑥如穿刺针遇枕骨大孔骨质受阻，可将针退后1～2cm，将针尖向下稍倾斜，缓缓刺入。⑦小脑延髓池深度为0.5 ～1.5 cm，平均1.0cm，在针尖穿过硬脑膜后，可稍向内侧刺入2～3mm，防止针尖一半在内一半在外，避免注药时药物漏在硬脑膜外或蛛网膜外。⑧穿刺成功后，要牢牢固定好，以防穿刺针退出或推入。⑨酌情使用带显示器的X线机:在电视严密监护下徐徐进针，当针尖达枕骨鳞部时，则逐步改变方向慢慢深入，经枕骨大孔后缘，穿过环枕膜有落空感。文献报道，X线监视下行小脑延髓池穿刺术25 例中，无一例并发症［11］。

4 结 语

小脑延髓池穿刺是经脑脊液途径细胞移植神经修复的重要手术操作。手术风险较低，安全可行，且在严格遵循规范的操作规程下，经过系统临床技能培训，医师多能较好掌握，值得推广应用。

［1］张民皓，张 红，李伟伟，等.鞘内移植神经干细胞对慢性缩窄性损伤模型大鼠脊髓背角和背根神经节胶质细胞源性神经营养因子表达的影响［J］.医学研究生学报，2012，25(7):707-712.

［2］Janowski M，Kuzma-Kozakiewicz M，Binder D，et al.Neurotransplantation in mice:the concorde-like position ensures minimal cell leakage and widespread distribution of cells transplanted into the cisterna magna［J］.Neurosci Lett，2008，430(2):169-174.

［3］王佃亮，乐卫东.细胞移植治疗［M］.北京:人民军医出版社，2012:5.

［4］段国升，朱 诚.手术学全集·神经外科卷［M］.北京:人民军医出版社，1994:64-65.

［5］鞠名达，陈景藻，孙传兴.现代临床医学辞典［M］.北京:人民军医出版社，1993:1135.

［6］周德育，司银楚，袁成和.不同体型成人小脑延髓池安全穿刺深度与颈围等关系的CT测量研究［J］.解剖学杂志，1995，18(5):403-405.

［7］曾慧皋.小脑延髓池穿剌深度的自身比例研究［J］.衡阳医学院学报，1986，14(3):6-10.

［8］金昌洙，金东虎，韩东日.小脑延髓池安全穿刺深度的CT研究及临床意义［J］.中国医学影像技术，2000，16(3):203-204.

［9］方 都.小脑延髓池穿刺术穿刺深度的测定［J］.天津医药杂志，1965，7(12):951-952.

［10］文晓玲，刘建芝，曾效恒.小脑延髓池穿刺和C12侧方穿刺的比较及临床意义［J］.实用医技杂志，2005，12(18):2500-2502.

［11］刘晓化，曲建波，李魁章，等.小脑延髓池造影在脊髓型颈椎病中的应用［J］.哈尔滨医药，1998，18(3):23-24.