锚定式椎间融合器治疗下颈椎不稳症临床疗效评价

王琦，鲍达，李大伟，李力韬，马远征

(解放军309医院全军骨科中心脊柱外科，北京 100091)

临床经验

锚定式椎间融合器治疗下颈椎不稳症临床疗效评价

王琦，鲍达，李大伟，李力韬，马远征*

(解放军309医院全军骨科中心脊柱外科，北京 100091)

目的观察单独应用锚定式颈椎椎间融合器(anchoring cervical intervertebral fusion cage，ACIFC)植骨融合治疗下颈椎不稳症的临床疗效。方法回顾性分析2008年3月至2013年11月收治的下颈椎不稳症患者11 例，其中男4 例，女7 例；年龄43～71 岁，平均55.27 岁。均采用前路椎间盘切除减压，单独应用ACIFC行植骨融合术。应用COA 40分法评价患者术前、术后即刻、末次随访时的颈脊髓功能改善情况，以Vaccaro标准评价手术节段融合情况。根据术后即刻同末次随访的X线片结果比较，将椎间高度变化大于等于2 mm视为融合器塌陷。结果11 例患者术后颈脊髓功能均获改善，末次随访同术前比较平均改善率为77.63%，术前COA评分同术后即刻、末次随访比较差异有统计学意义(P<0.05)。手术节段均获骨性融合，融合时间2.8～5.2个月，平均3.89个月。将术后即刻椎间高度同末次随访时椎间高度比较，配对t检验比较差异无统计学意义(P>0.05)，11 例患者椎间高度下降均小于2 mm。结论单独应用ACIFC行椎间植骨融合治疗下颈椎不稳症融合率高，术后并发症低，能够有效恢复和维持椎间高度，无明显融合器塌陷，是传统前路颈椎间盘切除椎间融合联合内固定的较好替代方法。

锚定式椎间融合器；下颈椎不稳；塌陷；颈椎

各种原因导致的颈椎结构不能维持其正常生理平衡，生理负荷下出现过度活动和/或异常活动，并由此引起一系列相关临床症状者，称为颈椎不稳症。由于颈椎退行性改变导致位于C2～3椎节以下的颈椎椎节不稳定，并引起相应临床症状称为下颈椎不稳症。对于下颈椎不稳症，现行的金标准术式是颈前路椎间盘摘除植骨融合内固定术(anterior cervical discectomy and fusion，ACDF)，但该术式存在髂骨供区相关并发症[1，2]，前路钉板系统刚性固定会出现应力遮挡、断裂或螺钉松动等风险[3]。具有锚定功能的锚定式颈椎椎间融合器(anchoring cervical intervertebral fusion cage，ACIFC)是一种良好的替代选择，其在颈椎病的治疗中疗效满意(见图1)[4]。本研究单独应用ACIFC治疗单纯性下颈椎不稳症患者，通过回顾性分析手术前后及末次随访时的临床资料，评价其临床疗效。

1 资料与方法

1.1 临床资料及病例选择标准

1.1.1 临床资料 选取2008年3月至2013年11月收治的单节段下颈椎不稳症11 例，其中男4 例，女7 例；年龄43～71 岁，平均55.27 岁。11 例患者均行颈前路单节段椎间盘切除减压、ACIFC内固定、植骨(自体骨或同种异体骨)融合术。11例患者的融合节段包括C3～42例，C4～55例，C5～63 例，C6～71 例，共植入ACIFC 11枚。术前、术后采用COA 40评分系统评价颈脊髓功能[5]，术前、术后拍摄颈椎正侧位、过伸过屈位X线片，术前在颈椎标准侧位X线片上测量拟手术节段的椎间高度。

1.1.2 纳入标准 white标准[6]：a)前部结构毁坏或丧失功能(2分)；b)后部结构破坏或丧失功能(2分)；c)矢状面相对移位3.5 mm(2分)；d)矢状面相对旋转大于11°(2分)；e)脊髓损伤(2分)；f)牵拉实验阳性(2分)；g)椎间盘异常缩窄(1分)；h)神经根损伤(1分)；i)存在预期的危险性的负载(1分)，最高分15分，最低分0分，总分大于等于5分被认为存在临床不稳。且具有以下一项或几项临床表现：颈部症状、神经根刺激症状、脊髓压迫损伤症状、椎动脉供血不足等。符合上述标准的单节段下颈椎不稳症。

1.1.3 排除标准 外伤、感染、肿瘤导致的颈椎不稳，不符合white标准，无症状下颈椎不稳，多节段下颈椎不稳(大于等于2个节段)。

1.2 手术方法 所有手术均由同一组外科医师完成。患者均采用全身麻醉，仰卧体位，垫肩，头后仰。采用经颈前路手术方式，于颈前右侧做一横行切口，依次切开皮肤及皮下组织、颈阔肌、颈前筋膜浅层及气管前筋膜，将气管、食管向中线牵开，沿颈前内脏鞘和血管鞘间隙钝性分离至椎前，剪开椎前筋膜，显露目标椎间盘。术中C型臂X线机定位后，行目标椎间盘切除，在Caspar椎间撑开器撑开作用下，完成责任椎间隙减压。术中注意对椎间隙上下骨性终板予以保护，根据Cage试模结果，植入高度、前后直径合适的ACIFC假体(填充有自体减压骨和同种异体骨)。松开撑开器，并将维持固定钛制锁片沿ACIFC插槽打入下位椎体。再次X线透视确认融合器位置正常，内固定牢靠。术后无需特殊处理，麻醉清醒后患者可在颈托保护下适当活动，4～6周后可逐渐恢复正常工作。

1.3 评价指标 由一名独立未参加手术的骨科医师进行临床及影像学结果评价。采用COA 40分评分系统[5]评价患者术后即刻、术后各次随访时的神经功能，神经功能改善率=(术后评分-术前评分)/(40-术前评分)。

术后定期拍摄X线片，测量融合椎间隙高度，术前、术后即刻和末次随访均采用以下测量方法：融合节段上位椎体上终板中点至融合下位椎体下终板中点间的垂直高度，通过术后即刻与末次随访的比较，椎间高度塌陷大于等于2 mm被视为融合节段塌陷。

融合标准：a)在侧位X线片上观察到上下位椎体骨接触面间有明确骨小梁形成或透明带消失；b)融合节段过伸过屈位颈椎X线片无异常活动[7]。

2 结 果

11 例患者随访时间26～60个月，平均39.86个月。椎间均获骨性融合，融合时间2.8～5.2个月，平均3.89个月。随访结果术前COA评分(31.27±2.57)分，术后即刻(35.27±1.84)分，末次随访(38.36±1.52)分，术前、术后及随访COA评分比较均有统计学意义(P<0.05)。末次随访时11 例患者的颈脊髓功能均有不同程度的改善，平均改善率为77.63%。椎间高度术前平均(28.50±1.76) mm，术后即刻平均(32.27±2.38) mm，末次随访时(31.73±2.49) mm，术后即刻、末次随访比较差异无统计学意义(P>0.05)，11 例患者术后即刻椎间高度同末次随访比较下降高度均小于2 mm，融合器无明显塌陷(见表1，见图2～5)。

表1 不同时间患者的COA评分及椎间高度比较

图1 锚定式颈椎椎间融合器

图2 下颈椎不稳定症术前过屈位X线片

图3 术前过伸位C3～4后缘切线所示存在椎间动态不稳

图4 下颈椎不稳定症末次随访正位X线片

图5 下颈椎不稳定症末次随访侧位X线片

3 讨 论

下颈椎不稳症的诊断应综合病因、临床表现及影像学表现。对于单纯性下颈椎不稳症的临床诊断，White标准较为全面，因其兼顾了临床和影像学指标。下颈椎不稳症与颈椎病临床症状多有重叠，可以考虑遵循颈椎病的治疗原则。目前对于颈椎病的手术指证看法较为一致，而针对单纯性下颈椎不稳症的手术指证尚无统一标准。学界存在以下三种观点：a)认为颈椎不稳节段与颈椎病症状无关，无需手术处理[8]；b)主张所有患者均应行规范的保守治疗，若症状无缓解或进行性加重，且影像学表现与临床症状、体征相符时，再综合患者的具体情况方可考虑手术[9，10]；c)如果影像学异常与临床表现可以相互解释，应尽早手术融合，以解除症状，并减少发展成为颈椎病的危险[11]。颈椎椎间盘退变引起椎间不稳，同时椎间失稳加速了椎间盘退变，使颈椎不稳进一步加剧。笔者认为如能在不稳时使椎节稳定则可延缓椎间盘退变，因此应当积极行手术干预，使不稳节段重新获得稳定性。临床研究报道对大部分下颈椎损伤通过颈前路减压融合手术可获得满意效果，对于下颈椎脱位不稳患者，首先考虑前路手术[12-14]。本研究11 例患者有不同程度的颈部、神经根性刺激症状，颈椎过伸过屈位X线片可见相应节段动态不稳征象，有症状节段同不稳节段一致，因此均采用颈椎前路手术治疗重建脊柱稳定性，防止病情演变成为颈椎病。

传统ACDF手术通过取自体髂骨植骨必然会导致供区并发症发生风险。椎间融合器的临床应用促进了脊柱融合术的发展，传统的椎间融合器仅通过仍存在功能或未被破坏的韧带的张力维持椎节稳定性，但由于前纵韧带结构在椎间盘切除后被破坏，颈背伸时传统的融合器仅能提供非常有限的稳定性，单独应用无法做到三维有效固定能力，因此外科医生更倾向于加用颈前路钉板系统增强颈椎稳定性，同时在术中通过椎间撑开加压来稳定融合器防止其脱出。若术中椎间撑开过大，融合器或植入骨块尺寸不合适，就不可避免会对邻近椎间盘压力产生影响，并且无益于颈椎正常生理曲度的维持，而椎间过度撑开导致的生理曲度改变和邻近椎间盘压力的增大有可能会增加术后颈部轴性症状的发生率[15，16]。同时，应用前路内固定系统会出现诸如软组织压迫、吞咽困难等并发症。从本组病例应用的低切迹ACIFC临床疗效来看，由于ACIFC本身通过锚定片自我固定，不需加用前路钢板和椎间撑开加压来稳定融合器，因此11 例患者术后均未发生颈部轴性症状及吞咽困难。另外，在颈椎融合节段使用可独立应用的椎间融合器并植入自体减压骨和异体骨，这种手术方式避免了传统手术髂骨供骨区的并发症，包括术后感染、疼痛、局部麻木等。

然而，关于单独应用椎间融合器导致的融合器塌陷、椎间高度丢失、手术节段不融合造成的假性关节形成等并发症的报道也很多。关于椎间融合器塌陷的原因，Cabraja等[17]认为，椎间高度塌陷不会受到材料选择的影响，应用椎间融合器的尺寸过大或许会增加终板的应力，从而提高了椎间高度塌陷的风险；Yang等[18]通过对比评价两组分别应用前后直径为14 mm和12 mm融合器的病例后得出结论，认为融合器同终板的接触面积和术中撑开压力是主要影响因素，选择合适的椎间融合器可以防止过度撑开；Park等[19]认为术中融合节段的过度撑开对椎体终板骨软骨板的破坏是主要的影响因素。笔者认为融合器塌陷是受综合因素影响，而非由单一因素所致，Cage设计尺寸大小以及椎体骨密度、终板处理情况、术中椎间撑开压力等都会影响到椎间融合器塌陷的发生率，而本组病例应用的ACIFC具有低切迹锚定片自我固定的特点，不需要椎间撑开加压稳定融合器，同时在患者的选择上排除了有明显骨质疏松症的患者，因此11 例患者末次随访时均未发现有明显的融合器塌陷。对于椎间融合器塌陷是否会导致椎间孔狭窄引起相应的临床症状，以及塌陷是否会降低术后节段融合率，造成相应节段的假关节形成，目前临床上仍存在分歧。有观点认为，发生融合器塌陷与非塌陷患者的临床愈后无明显差别，融合器塌陷不会影响椎间孔的高度，塌陷的融合器同临床预后及手术节段不融合率无相关性[20，21]。持有相反观点的研究者则认为，融合器塌陷会使椎间孔高度降低，影响到椎间孔容积致神经根受压，同时塌陷会导致颈椎生理性前凸减小甚至增加脊柱后凸畸形的发生率，这也可能是邻近椎间盘退变的一个危险因素，塌陷的融合器可导致颈椎不稳进而造成融合率降低假关节形成[7]。尽管存在分歧，但在维持椎间高度和椎间稳定，对颈脊髓和神经根进行减压这些方面的观点是一致的。ACFIC的锚定功能，可以提供颈椎节段即刻稳定，并有效维持椎间高度，防止椎间内植物脱出，有效地提高了融合率。此外ACIFC材料具有良好的透光性，可通过X线片检查手术节段的骨性融合情况。根据本组病例术后随访结果，无患者出现神经根受压症状，末次随访X线片显示手术节段均获得了良好的骨性融合。因此，ACFIC可有效降低单独应用椎间融合器的并发症，并具有良好的植入融合能力。

综上所述，本研究根据临床随访结果认为，ACIFC在治疗下颈椎不稳症中具有以下优势：a)固定片的设计增加了融合器稳定性，故无需加用前路钢板，可单独应用于下颈椎不稳症，有效恢复椎间高度；b)通过应用与其相配套的人工骨产品及自体减压骨，消除了髂骨供骨区并发症；c)材料具有可透光性，X线片即可评价椎间融合情况；d)在减少前路钉板系统应用后，手术时间缩短并降低手术本身对患者的创伤，避免了前路钉板引起的吞咽困难等相关并发症，且可有效降低患者经济负担，总体临床疗效满意。

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1008-5572(2014)11-1012-05

R681.5+5

：B

*本文通讯作者：马远征

2014-05-27

王琦(1986- )，男，研究生在读，解放军309医院全军骨科中心脊柱外科，100091。