外科长节段固定后外侧植骨融合治疗强直性脊柱炎骨折/脱位

颜廷振，魏彦春，伊广坤

(山东济宁市第一人民医院脊柱外科，山东 济宁 272111)

外科长节段固定后外侧植骨融合治疗强直性脊柱炎骨折/脱位

颜廷振，魏彦春，伊广坤

(山东济宁市第一人民医院脊柱外科，山东 济宁 272111)

目的探讨一期后路USS系统长节段固定加后外侧植骨融合治疗强直性脊柱炎胸腰椎骨折脱位的疗效。方法2011年1月至2012年7月我科收治17 例强直性脊柱炎胸腰椎骨折脱位的患者，经临床症状结合外伤史及影像学检查确诊，其中9 例患者合并不同程度的脊髓损害，采用一期后路USS钉棒系统长节段固定加植骨融合治疗方法治疗，观察患者疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)、神经功能恢复及临床骨愈合情况，评价治疗效果，并记录手术时间、术中出血量及手术并发症。结果手术时间为160～250 min，术中失血量300～700 mL。随访3～6个月(平均4.5个月)，所有患者疼痛较术前明显缓解。围手术期无死亡病例，未发生伤口感染，并发肺炎2 例，8 例神经损伤患者，神经系统功能有不同程度恢复。所有患者骨折部位均达到临床骨性愈合，脊柱序列稳定，随访期内未发生钉棒断裂、松动等并发症。结论采用USS钉棒系统长节段固定加后外侧植骨融合方式可有效提高强直性脊柱炎胸腰椎骨折脱位固定的可靠性及稳定性，提高植骨融合率，明显缓解患者疼痛，并可不同程度改善患者神经损伤功能。

强直性脊柱炎；骨折脱位；长节段固定；植骨融合

1 资料与方法

1.1 一般资料 收治患者均有强直性脊柱炎病史，表现为脊柱固定僵硬，活动受限，本次因外伤后胸腰部疼痛入院。17 例患者中男性11 例，女性6 例；年龄35～58 岁，平均49 岁；外伤因素为车祸伤8 例，高处坠落伤5 例，跌倒1 例，骑电动车摔伤3 例。所有患者均表现为骨折处疼痛，活动及翻身时明显加重，入院后行常规胸腰椎X线、CT、MRI等检查证实脊柱骨性融合，骨折累及脊柱三柱，符合强直性脊柱炎及胸腰椎骨折脱位诊断。所有患者中4 例合并跟骨骨折，9 例合并有不同程度脊髓神经损伤，其中2 例为完全性截瘫，骨折部位分别为T10及L2，根据美国脊髓损伤协会(American spinal injury association，ASIA)残损分级，A级2 例，C级2 例，D级5 例。完善相关检查并排除手术禁忌证后，所有患者均一期行后路USS系统长节段固定复位骨折脱位节段，并行植骨融合，有神经损伤症状及神经受压影像学表现者，同时行减压手术。

1.2 治疗方法 所有患者均采用气管插管全身麻醉，取俯卧位，保持胸腰段轻度后凸，避免胸腹部受压。根据C型臂X线机术中定位，以骨折处为中心作后正中切口，依次切开皮肤、皮下组织，剥离椎旁肌，显露骨折处，继续向外剥离至小关节突外缘及横突。根据横突及关节突关节融合间隙综合判定进针点，于骨折脱位处上下至少固定4个椎体、8枚椎弓根螺钉(对完全性骨折脱位患者，可增加固定节段)，对有脊髓神经损伤的患者先行椎管减压，解除影响骨折脱位复位因素后，根据患者脊柱后凸程度适度塑形连接棒，适度撑开复位满意后，旋紧螺帽，对完全性骨折脱位患者采用巾钳夹持脱位椎体棘突辅助复位。固定完毕后，C型臂透视复位满意，内固定物位置良好，大量无菌生理盐水冲洗伤口，将术中减压的椎板、棘突咬成颗粒状或取髂骨行横突间及后外侧植骨，切口放置引流管后依次缝合。

1.3 术后处理 术中切皮前30 min应用抗生素一次，出血量超过1 500 mL或手术时间大于3 h者术中追加一次抗生素，术后应用抗生素24～48 h。合并脊髓神经损伤者给予脱水、营养神经等药物治疗。引流管术后依据引流量一般48 h后拔除。依据患者术前脊柱稳定性，术后6～8周嘱患者在可靠支具保护下适度活动。

2 结 果

2.1 一般情况 手术时间为160～250 min，术中出血量300～700 mL，2 例患者术中采用自体血回输机，余患者未输血。围手术期无死亡病例，所有患者切口均一期愈合，未发生切口感染或裂开。2 例男性患者术前因有长期吸烟史，术后痰较多，出现轻微肺部感染表现，给予雾化吸入、补液、抗生素等治疗后治愈。1 例严重骨折脱位患者术中探查见硬脊膜撕裂、脑脊液漏，复位后术中给予人工硬脊膜修补，术后采取头低脚高体位、积极补液等治疗后好转，未发生严重并发症。所有患者随访3～6个月，平均4.5个月。17 例患者随访期间均达到临床骨性愈合标准，随访期间无内固定松动、断裂等现象发生，脊柱生理曲度保持良好。

2.2 JOA评分 所有患者术后3～5 d疼痛明显缓解，术后JOA评分由术前的平均8.68分降至2.14分，伤口疼痛、水肿高峰期过后，患者多可自主或在护理辅助下进行床上翻身活动，翻身时胸腰椎不稳定感消失。

2.3 神经功能改善情况 随访3个月时，1 例术前ASIA A级患者神经功能术后未恢复，1 例患者术后神经功能由术前ASIA A级恢复至B级，2 例术前ASIA C级患者恢复至D级，5 例术前ASIA D级患者术后均恢复至E级。所有患者未出现神经功能损害加重情况，对治疗效果满意，术后依从性较好。

2.4 典型病例 a)60 岁男性患者，高处坠落伤致胸背部剧烈疼痛伴双下肢活动不能入院，影像学等证实如L2椎体骨折脱位合并脊柱骨性强直，ASIA分级A级。入院后完善相关检查后行一期后路长节段USS系统固定及植骨融合，术中复位满意，随访3个月患者神经功能恢复至ASIA B级(见图1～3)。b)33 岁男性患者，摔伤致胸背部疼痛61 d，于当地医院行保守治疗，后再次摔伤致双下肢活动不能3 d入院，影像学示T10骨折，MRI提示脊髓损伤，T10椎体内骨坏死，说明保守治疗无效，脊柱失稳，再次受伤后出现脊髓损伤(见图4～7)。

3 讨 论

强直性脊柱炎多于青少年时期发病，随着病情的发展，常累及脊柱及骶髂关节，并发生脊柱骨性融合，椎体骨质疏松，韧带弹性丢失，骨脆性增加[3]，遭受外力时常可导致脊柱骨折，其中以下颈椎及胸腰段最为常见[4]。有研究数据表明，AS患者脊柱骨折发生危险性高于正常人约3.5倍[5]，且由于强直性脊柱炎患者脊柱骨性结构脆弱及韧带等弹性组织缓冲作用丧失等原因，骨折常累及脊柱三柱结构[6]，造成脊柱骨折脱位，导致骨折后机械结构极不稳定，进而常伴随较高的脊髓神经损伤发生率及骨折不愈合率。强直性脊柱炎的骨折分为应力性骨折与剪力性骨折，剪力骨折常见于颈椎[6]，应力性骨折常发生在胸椎和腰椎，骨折线位于伤椎椎板、关节突或相邻节段关节突关节，骨折线亦可横行经过椎体，临床上以应力性骨折最为常见。由于人体生物力学特点，胸腰段(T11～L2)、下腰椎承受应力最大，极易发生应力骨折[7]。其特点为经椎间隙骨折，造成明显节段性不稳，脊柱稳定性丧失，多合并脊髓神经损伤。本组17 例患者中，9 例患者合并有不同程度脊髓神经损伤表现。

以往由于内固定失败率较高，手术并发症较多，治疗方案多采取保守治疗。由于骨折处为应力集中处，常规保守治疗因骨折部位不稳定常造成骨折不愈合及假关节形成，且骨折端移位容易加重神经损伤。随着脊柱内固定器械发展及麻醉水平的提高，目前观点认为，在无明显禁忌证的前提下，对于AS脊柱骨折脱位的患者，更应尽早行手术治疗以稳定脊柱机械结构，解除神经压迫[6]。

USS椎弓根螺钉固定系统结构简单，操作方便，且其通过脊柱“力核”椎弓根到达椎体，从而可成为脊柱三维稳定的固定结构[7]，并通过配套钛棒塑形、撑开、复位，达到复位脱位椎体的目的，对于AS胸腰椎骨折脱位的患者采用USS系统固定更为适合。然而由于强直性脊柱炎骨折本身特点，包括：a)骨折远近端脊柱多已骨性融合，使骨折处应力大大集中，更容易出现内固定失效断裂、骨折不愈合及假关节形成；b)由于长期全身炎症因子作用及脊柱融合后椎体应力减低，导致AS患者常合并明显骨质疏松，这些特性给临床治疗带来较大困难。对于普通脊柱骨折，常规短节段固定方法可降低对邻近节段的干扰，更为适合。但对于AS骨折患者，短节段固定常导致内固定物固定效率不足，失败率较高。因此，对于AS患者发生胸腰段脊柱骨折脱位后，治疗需提供更为可靠的稳定性及有效性。

在强直性脊柱炎颈椎骨折脱位治疗过程中，长节段固定较之短节段固定方法已被证实具有更加稳定的优点[8，9]。因此，结合USS系统固定特点及AS患者本身脊柱骨骼的特性，对于AS合并胸腰椎骨折脱位的患者，我们采用一期后路长节段USS椎弓根螺钉固定的方法，多点固定，固定骨折段上下至少4个椎体，可有效降低内固定物所承受之应力，同时避免因骨质疏松引起内固定松动失效的风险。采用长节段USS系统固定后，根据AS脊柱骨折的特点，同时行后路植骨融合，以达到后期椎体本身生物力学性能重建的目的，取得了较好的效果。所有患者行内固定术后脊柱序列可即刻得到稳定，固定确实可靠，术后一般3～5 d内骨折处疼痛明显缓解，患者对治疗满意度较高。所有患者随访1年，均获得骨性融合，无内固定失效、断裂、继发后凸畸形等情况发生。

尽管治疗效果满意，应该看到，AS是一种全身性疾病，常伴有全身其他脏器功能损害，较常规患者手术并发症多，风险大。术中应该注意：a)AS患者脊柱多已骨性愈合，形成脊柱后凸畸形，长期压迫心肺组织影响其心肺功能，加之患者胸廓固定，术后呼吸代偿功能差，极易并发肺部及心血管意外。本组患者中2 例术后痰不易咳出并出现轻度肺炎表现，经雾化吸入及抗生素等治疗后好转，因此术前更应强调重视患者心肺功能的评估，术前行呼吸功能锻炼；b)AS骨折患者脊柱极不稳定，对于合并神经损伤患者，搬运及麻醉摆放体位过程中更容易加重神经损伤，术前应根据患者脊柱后凸畸形程度提前调整好衬垫及腰桥等，使其符合其后凸畸形程度，搬运过程中维持脊柱轴性位置，避免人为因素造成其余部位骨折；c)如患者合并神经损伤症状，应注意先减压后复位，减压过程中去除影响复位因素，更利于术中椎体复位，避免粗暴动作引起继发骨折及神经损伤加重；d)AS患者骨质疏松明显，血管弹性差，术中多出血较多，对于预期出血较多患者，可术中采用自体血回输机；e)AS患者脊柱关节突关节多已融合，术中椎弓根螺钉进针点定位较为困难，需采用综合办法，仔细辨认关节突关节融合痕迹，并结合横突位置判定。

总之，采用后路长节段USS椎弓根螺钉固定系统加后外侧植骨融合治疗AS患者胸腰椎骨折脱位，可明显提高内固定的可靠性及有效性，达到了早期稳定脊柱的目的。USS系统应用安全有效、技术要求相对较低，利于推广应用。内固定同时结合一期后路植骨，提高了临床骨性愈合率，达到脊柱自身骨性愈合的治疗目的。对于AS患者合并胸腰椎骨折脱位患者，只要术前进行详细周密评估，术中仔细操作，病例选择得当，可收到良好的治疗效果。

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LongSegmentalFixationandBoneGraftintheTreatmentofThoracolumbarVertebralFractureandDislocationPatientswithAnkylosingSpondylitis

YAN Ting-zhen，WEI Yan-chun，YI Guang-kun

(Department of Orthopaedics，Jining NO.1 People′s Hospital，Jining 272111，China)

ObjectiveTo investigate the effects of posterior long segmental fixation used USS system and bone graft in the treatment of thoracolumbar vertebral fracture and dislocation patients with ankylosing spondylitis.MethodsForm January 2011 to July 2012，17 ankylosing spondylitis cases with thoracolumbar vertebral fracture and dislocation were confirmed by clinical symptoms，images(X-ray and CT，MRI) in our department of，all patients had a history of trauma.9 patients had varying degrees of neurological dysfunction.All patients accepted surgical treatment with posterior long segmental fixation used USS system and bone graft.The operation time，blood lose and postoperative complications was recorded in this study.The clinical outcomes were evaluated by VSA scores，neurological function recovery and clinical bone fusion.ResultsThe operation time was 160～250 min，the blood loss was 300～700 mL.All of the patients were followed up for 3～6 months(mean 4.5 months)，and the symptom of thoracolumbar pain significantly were relieved，there was no incision infection and patient die，2 patients had pneumonia during perioperative.8 cases of which had neurological dysfunction got different degrees of improvement after the operation.Clinical evidence of bone fusion was observed in all of the 17 patients.There were no loosening and breakage of internal fixation in the later followed up.ConclusionPosterior long segmental fixation used USS system and bone graft can effectively improve the reliability and stability of the fixation in AS patients with thoracolumbar vertebral fracture and dislocation.It can reduce pain and increase the probability of bone fusion in AS patients significantly，and also it can improve the patients′ neurological dysfunction.

ankylosing spondylitis；fracture and dislocation；long segmental fixation；bone graft fusion

1008-5572(2014)11-0969-04

R683.2

：B

邹传奇(1986- )，男，医师，第三军医大学新桥医院脊柱外科，400037。

2014-08-25

作者简介：颜廷振(1983- )，男，主治医师，山东济宁市第一人民医院脊柱外科，272111。

强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)是一种较常见于青少年的自身免疫系统疾病，随年龄增长可逐渐发生脊柱“竹节样融合”强直，骨骼质量下降，表现为骨质疏松且脆性增高，韧带等软组织弹性丢失，受伤时极易造成胸腰段骨折脱位[1]。由于AS疾病本身骨骼特点决定了其骨折常造成严重脊柱稳定性丧失[2]，治疗较为困难。我科对2011年1月至2012年7月收治的17 例强直性脊柱炎骨折脱位患者采用一期后路USS系统长节段固定加植骨融合的方法，取得了较好疗效，现总结分析如下。