TLICS与LSSS综合评分在胸腰段骨折治疗中的意义

孙俊刚，肖伟，殷剑，王浩，袁宏

(新疆维吾尔自治区人民医院骨科中心关节外科，新疆 乌鲁木齐 830001)

TLICS与LSSS综合评分在胸腰段骨折治疗中的意义

孙俊刚，肖伟，殷剑，王浩，袁宏*

(新疆维吾尔自治区人民医院骨科中心关节外科，新疆 乌鲁木齐 830001)

目的探讨胸腰椎损伤分类及损伤程度评分(thoracolumbar injury classification and severity score，TLICS)与脊柱载荷评分系统(load-sharing scoring system，LSSS)在胸腰段骨折治疗中的临床意义。方法回顾2009年1月至2011年1月的46 例胸腰段骨折患者，首先给予TLICS评分，根据评分结果将患者分为手术治疗组和保守治疗组(包括行椎体成形术)。再对手术组进行LSSS评分，3～6分可单独行后路手术，大于等于7分行单独前路手术。于治疗前、治疗后分别行日本骨科协会(Japanese orthopaedic association，JOA)评分，并对手术治疗组和保守治疗组及前路手术组和后路手术组的治疗前、治疗后JOA评分及改善率行组间统计学分析。结果所有患者进行6个月～24个月随访，TLICS评分大于等于5分者25 例，等于4分者6 例，小于4分者15 例。36 例患者采用手术治疗，10 例患者采用保守治疗(其中7 例采用椎体成形术)。对36 例行手术治疗的患者LSSS评分，3～6分者20 例，大于等于7分者16 例。在不同评分系统下，手术治疗组和保守治疗组患者的改善率及前路手术治疗组和后路手术治疗组患者的改善率存在组间统计学差异。结论对于胸腰段骨折患者，TLICS与LSSS综合评分能够有效指导临床治疗，可获得满意治疗效果。

胸腰段骨折；胸腰椎损伤分类及损伤程度评分系统；脊柱载荷评分系统

因交通伤、高处坠落伤等引起的脊柱骨折发生率有逐年增加趋势，约50%以上的脊柱骨折位于胸腰段水平[1，2]。胸腰段在整个脊柱结构当中是比较特殊的部位，局部解剖特异，以及造成该节段损伤的原因各异，导致其骨折类型多样化，使得对其治疗原则和评价标准不同。因此，本研究采用Vacarro等[3]提出胸腰椎损伤分类及损伤程度评分(thoracolumbar injury classification and severity score，TLICS)及McCormack等[4]提出的脊柱载荷评分系统(load-sharing scoring system，LSSS)综合应用于决策胸腰段骨折治疗当中，使得更全面更准确的来指导治疗。本研究收集46 例胸腰段骨折患者临床资料，首先采用TLICS评分对骨折患者进行评估，根据评分结果判断是否手术治疗(本研究将微创的椎体成形术视为相对保守治疗组)，同时对手术治疗的患者给予LSSS评分，根据该评分结果行前路或后路手术方式。探讨和完善TLICS和LSSS综合评分在胸腰段骨折治疗中的临床价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象 自2009年1月至2011年1月因胸腰段骨折入院的患者，包括手术治疗与非手术治疗者，通过调阅病历资料及随访患者预后，本组可回顾病例46 例。其中男27 例，女19 例；年龄21～65 岁，平均年龄(36.5±8.4) 岁。本组患者中高处坠落伤19 例，交通意外伤14 例，摔伤8 例，其他原因致伤5 例，其中6 例患者为骨质疏松性椎体压缩性骨折。损伤部位：T114 例，T1215 例，L120 例，L27 例。患者住院均行胸腰段正侧位X线片、CT及MRI检查。

1.2 TLICS与LSSS评分

1.2.1 TLICS 应用Vacarro等[3]提出的TLICS评分对本组患者进行计分。该评分包括3个方面：骨折的具体形态、后方韧带复合体的受损情况、神经功能障碍情况。根据上述不同情况计相应分值，最终算出总分。评判标准为：大于等于5分患者应考虑手术治疗，小于4分患者考虑非手术治疗，4分患者可选择手术或非手术治疗。

1.2.2 LSSS McCormack等[4]提出的LSSS较受关注。根据椎体爆裂情况、骨折碎块进入椎管的程度以及后凸角度等三方面进行打分评定，每项各3分，最低为3分，最高为9分。3～6分行单独后路手术，大于等于7分行单独前路手术。

1.3 治疗方式 根据患者TLICS评分，若分数小于4分，患者可保守治疗，包括卧床休息、佩戴定制的石膏防止后凸畸形、中医理疗及促进骨折愈合的药物治疗，老年椎体压缩骨折患者，视患者全身情况行经皮椎体成形术；若分数大于等于5分，患者需要行手术治疗，包括经前路或后路行骨折复位+内固定术，根据患者年龄、脊柱是否稳定、神经功能障碍情况，决定部分患者行椎管减压+植骨融合术+内固定术；4分的患者，根据患者全身情况、是否合并其他重要脏器的损害，选择相应的治疗方式。将行手术治疗的患者进行LSSS评分，3～6分可行单独后路手术，大于等于7分行单独前路手术。

1.4 疗效评估 应用日本骨科协会(Japanese orthopaedicassociation，JOA)评分系统，总分29分，最低0分，分数越低表明功能障碍越差。评分包括：自觉症状，临床体征，日常生活受限度，膀胱功能。治疗后评分改善率=[(治疗后评分-治疗前评分)/(29-治疗前评分)]×100%。通过改善率的变化来判断临床治疗效果。判定标准：大于等于75%优，50～74%良，25～49%中，0～24%差。

1.5 数据处理 应用SPSS 19.0软件包进行统计学分析，对不同评分系统中手术治疗组和保守治疗组、前路手术治疗组和后路手术治疗组的治疗前后JOA评分和治疗改善率进行组间独立样本t检验。

2 结 果

本组患者随访6个月～24年，平均12个月。记录随访结果，并进行统计学分析(见表1和图1)。TLICS评分系统中，得分小于4分组，共有15 例，其中有5 例行保守治疗(采用椎体成形术)，10 例行手术治疗；保守治疗组中改善率为(72.5±5.5)%，手术治疗改善率为(73.6±4.8)%，数据显示P>0.05，差异无统计学意义。得分4分组，共6 例患者，其中2 例患者行保守治疗(采用椎体成形术)，4 例行手术治疗；随访改善率，保守治疗组为(42.5±2.5)%，手术治疗为(70.5±4.5)%，两者之间差异有统计学意义(P<0.05)。得分大于等于5分组，共有25 例，其中3 例放弃手术治疗，进行观察、对症等保守治疗，术后随访症状无改善，甚至加重，22 例行手术治疗，2 例治疗后出现脑脊液漏并发症；放弃手术治疗行保守治疗的患者改善率为(-9.5±3.5)%，手术治疗的改善率为(46.6±6.5)%，两者之间差异有统计学意义(P<0.05)。所有患者平均改善率为58.4%。对于所有行手术治疗的患者平均改善率为49.6%，其中优2 例，良15 例，可14 例，差5 例，优良率为47.2%；对于所有行保守治疗的患者平均改善率为63.78%，其中优1 例，良4 例，可2 例，差3 例，优良率为50.0%。

表1 TLICS评分下保守组和手术组患者治疗前、后的JOA评分结果

图1 TLICS评分下保守组和手术组患者治疗改善率比较

36例行手术治疗的患者，LSSS评分下进行统计学分析。LSSS评分：3～6分者20 例，全部行后路手术治疗，2 例治疗后出现脑脊液漏并发症，随访改善率，其中无患者行前路手术，后路手术治疗组为(47.6±4.4)%；大于等于7分者16 例，10 例行后路手术治疗，6 例行前路手术治疗。前路手术治疗组改善率为(65.1±5.5)%，后路手术治疗组为(41.4±6.5)%，两者之间差异有统计学意义(P<0.05)。典型病例影像学资料见图2～4。

3 讨 论

胸腰段是指T11～L2脊椎节段，胸腰段骨折因其解剖位置和生理意义的特殊性，临床病例多，发生的情况也各不相同。而且针对胸腰椎爆裂骨折的分类繁多，外国相关文献及国内作者也提出很多不同的意见，并在相关专业杂志上发表，例如我国金大地等[5]提出类-型-亚型体系。虽然提出的方法很多，但经典且实用的分类方法却寥寥无几。同时大部分分类仅以骨折部位和影像学检查结果为依据，对与临床密切相关的神经功能因素完全忽略掉，因而难以全面评价胸腰椎爆裂骨折造成的损伤，使得没有一种分类方法将脊柱损伤和脊髓损伤结合起来进行全面评定。

图2 胸腰段骨折术前MRI

图3 后路手术术后3个月正位X线片

图4 后路手术术后3个月侧位X线片

本研究通过对所需病例进行回顾性研究，并按照TLICS进行评分，比较骨折患者在不同评分下的治疗方案对疗效的影响。再对病例中行手术的患者按照LSSS进行评分，比较手术不同入路对疗效的影响。分析两种不同评分系统在临床病例治疗中不同的应用方式，结合病例探讨该两种不同评分系统综合评分是否能有效指导临床治疗，获得满意治疗效果。

目前大多数临床骨科手术医生根据脊柱的稳定性，是否存在神经功能障碍综合决定是否手术治疗，同时也有医师根据TLICS评分系统[6]决定手术还是非手术治疗。本研究病例在TLICS评分系统中，得分小于4分组，保守治疗组改善率为(72.5士5.5)%，手术治疗组改善率(73.6±4.8)%，数据分析保守治疗组与手术治疗组疗效差异无统计学意义，可选择保守治疗。得分4分组，保守治疗组(42.5±2.5)%，手术治疗为(70.5±4.5)%，两者之间差异有统计学意义(P<0.05)，建议手术治疗。得分大于等于5分组，保守治疗组均为放弃手术治疗患者，放弃手术治疗行保守治疗的患者改善率为(-9.5±3.5)%，而手术组改善率为(46.6±6.5)%。本组保守治疗患者病情无明显改善，手术治疗后病情改善明显，故应选择手术治疗。对于所有行保守治疗的患者平均改善率为63.78%，对于所有行手术治疗的患者平均改善率为49.6%，产生这种差异可能是由于评分低的患者，损伤相对较轻，行椎体成形术后恢复良好，其次行保守治疗的患者病例少，未行椎体成形治疗的保守治疗患者因TLICS评分得分大于等于5分，损伤严重，且其中3 例放弃手术治疗，进行观察、对症等保守治疗，症状无改善且加重，综合上述原因故行保守治疗后预后相关较好。

LSSS较受关注。Dai等[7]认为该评分的可靠程度较高。最近又有报道认为此评分系统有助于评估胸腰椎骨折的急性不稳定性，使胸腰椎骨折有更好的治疗选择[8]。McCormack等和Parker等[9，10]都此评分系统和临床疗效的预测方面一致性非常高。本组36 例行手术治疗的患者，3～6分者20 例，全部行后路手术治疗，其中无患者行前路手术，后路手术治疗组改善率为(47.6±4.4)%，在此范围评分的患者可行后路手术治疗即可达一定效果的改善率，后路较前路手术相对容易，患者耐受性相对较高，故在该评分范围的患者可行后路手术治疗。评分大于等于7分者，前路手术治疗组改善率为(65.1±5.5)%，后路手术治疗组改善率为(41.4±6.5)%，两者之间差异有统计学意义(P<0.05)，此组患者损伤严重，前中柱不稳定性加大，所以行前路手术治疗可得到相对好的预后。

TLICS与LSSS结合的综合评估方法：LSSS评分对前柱骨折严重程度评估较准确具体，但缺乏对后柱评估，无法判断后方骨及韧带结构损伤；而TLICS评分尽管较为全面的分析损伤严重程度，但对手术入路选择未进行指导，只有两者综合应用才能很全面的指导临床治疗。结合本研究结果，可提出以下综合评估方法：a)当TLICS小于4分，同时LSSS评分小于4分时，这样的胸腰段脊柱损伤可不用手术处理；b)当TLICS大于等于5分，同时LSSS评分大于等于4分且小于等于6分时，采用后路内固定术；c)当TLICS大于等于5分，且LSSS评分大于等于7分时，采用前路内固定术、植骨融合术；d)当TLICS等于4分时，LSSS评分小于4分可不行手术处理，而LSSS评分大于等于4分且小于等于6分时可行后路内固定术。按照TLICS评分及LSSS评分对胸腰段骨折患者术前进行计算求值，根据上述TLICS评分与LSSS评分相结合的评估方法进行术前综合评估，指导具体手术入路及内固定的选择完成手术。研究结果表明，TLICS与LSSS结合的综合评估方法，简明扼要，客观具体，便于应用临床，适合于胸腰段骨折，对胸腰段骨折的治疗具有很好的指导意义。

目前受病例资料完整性及随访工作的限制，导致本研究样本量较小，随访时间较短，有待于更大样本量、多中心和更长时间的随访研究，才能对这一综合性评分系统作出更科学的评价。

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[9]McCormack T，Karaikovic E，Gaines RW.The load sharing classification of spine fractures[J].Spine，1994，19(15)：1741-1744.

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1008-5572(2014)11-1019-04

R683.2

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*本文通讯作者：袁宏

2014-03-28

孙俊刚(1973- )，男，副主任医师，新疆维吾尔自治区人民医院骨科中心关节外科，830001。