42例节育器异位诊疗分析

赵红利?龚钿?徐曦

[摘要] 目的 探讨宫内节育器异位的原因、诊断方法，分析IUD异位的危险因素、处理方法。 方法 回顾性分析42例节育器异位的临床资料。 结果 爱母环占61.90% （26/42），O形环占28.57% （12/42），T环形占4.76%（21/42），吉妮环占4.76% （2/42）；爱母环发生异位的机率明显高于其它类型节育器；位于子宫肌层内30例，穿破浆膜层4例；子宫外异位：位于盆腔内6例，阔韧带后叶3例；爱母环的一条金属臂穿入乙状结肠1例，穿入宫旁1例，1例位于右上腹大网膜内，1例位于肠管表面。取器方式利用宫腔镜、腹腔镜、宫腹腔镜联合、膀胱镜及开腹等方式，均成功。有随访记录的14例占33.4%，其中，术后1+月随访3例占7.1%，1年内随访者有12例占21.4%，3年内随访者2例占4.8%，无随访者28例占66.7%。节育环异位穿孔率无随访者高于有随访记录者。在节育器异位患者中，上环后有再次妊娠15例占35.7%。结论 选择合适的节育器，适宜的安环时间可减少节育器异位的发生。充分术前评估，选择适宜的手术方式、及时、合理转换术式是取环成功的关键。

[关键词] 宫内节育器；异位；诊断；治疗

[中图分类号] R169.4 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2014）16-194-04

Clinical analysis of 42 cases with intrauterine contraceptive device ectopic

ZHAO Hongli GONG Dian XU Xi

Department of Gynaecology， Meishan City People's Hospital， Meishan 620010， China

[Abstract] Objective To investigate the causes and diagnostic methods of IUD ectopic， and analyze the risk factors and processing method of the IUD ectopic. Methods 42 cases clinical data of IUD ectopic were retrospectively analyzed. Results The MCU IUD was 61.90% （26/42）， O ring was 28.57% （12/42）， T ring was 4.76% （21/42）， and Jeanne ring was 4.76% （2/42）. The probability of MCU IUD ectopic was higher than other types of IUD ectopic. 30 rings were in the muscular layer of uterus， and 4 rings were perforation of serosa. Ectopic： 6 cases located in the pelvic cavity， and the posterior leaf of the broad ligament in 2 cases. MCU IUD ectopic： 1 case was a metal arm into the sigmoid colon， and 1 case was into the palace， 1 case was located in the right upper quadrant of the greater omentum， and 1 case was in the intestinal surface. Taken ring surgeries were successful through hysteroscopy， laparoscopy， hysteroscopy combined with laparoscopy， cystoscopy， and open way. 14 cases of follow-up accounted for 33.4%， including 3 cases follow-up accounted for 7.1% after operation 1+ months， 12 cases of 1 years follow-up accounted for 21.4%， 2 cases of 3 years follow-up accounted for 4.8%. 28 patients who was no follow-up accounted for 66.7%. The IUD ectopic perforation rate without follow-up was higher than that with follow-up records. In the IUD ectopic patients， 15 cases who were pregnancy accounted for 35.7%. Conclusion Fit IUD and appropriate time to ring can reduce the occurrence of ectopic IUD. It is the key to the successful that fully preoperative evaluation and choice of surgical approach， appropriate and timely conversion operation.

[Key words] Intrauterine contraceptive device； Ectopic； Diagnosis； Treatment

宫内节育器是使用我国生育期妇女最广泛的避孕方法。据估计，目前中国的已婚育龄妇女数约有2.58亿使用IUD的妇女约1.3亿，约占全世界使用总数的80%[1]。随着IUD品种类型的增多及使用年限的限制，放置宫内节育器后并发症发生率有所提高。如脱落异位、异常出血、腰腹疼痛、白带增多甚至腹腔穿孔、临近组织器官损伤等。尤其是无症状的脱落异位腹腔导致非意愿妊娠的危险，给育龄妇女的身心健康造成一定的影响。导致宫内节育器异位原因有可能与医务人员技术、操作经验不足或妇女自身因素以及环型选择、放环时机不当等有关。目前可供选择使用的节育器种类不断更新，如较早使用惰性金属单环、麻花环、混合环、宫形环，因避孕效果较差，国内已趋淘汰。而以活性节育器取代之。活性节育器是利用节育器为载体，带铜或锌等金属、孕激素、止血药及磁性材料等[2]。置入宫腔后能缓慢释放活性物质从而增加避孕效果，降低副作用。各型环的优缺点不一，本研究回顾42例IUD异位患者的临床资料，分析异位原因，探讨取器方法，以便在临床工作中选择环型方面进行经验交流。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用查阅病案的方法，查阅我院2009年1月～2013年12月42例节育器异位患者病历。患者年龄在24～56岁，平均（39.4±3.5）岁。已绝经者占23.8%（10/42）；阴道分娩和剖宫产各占57.1%（24/42）、42.9%（18/42）；放置宫内节育器有7d～30年，平均放置时间（9.1±2.2）年。哺乳期放置24例占57.1%，人工流产术时放置2例占4.8%，剖腹产术时放置1例占2.4%。放置宫内节育器患者有腰腹坠痛者42例占68.0%，觉尿频尿痛者3例占5%，无症状者17例占27.0%。

1.2 临床诊断

42例节育器异位嵌顿穿孔均由B超、宫腹腔镜、X线或剖腹探查，结合取环失败病史，妇科检查，依据X片和彩超检查确定IUD形态，异位部位以及是否断裂。其中有症状就诊者30例占73.8%，无症状在体检时无意发现12例占26.2%。

1.3 手术方法

根据IUD异位的部位及合并症不同采取宫腔镜手术、腹腔镜手术、宫、腹腔镜联合诊治术，膀胱镜手术或开腹手术等方式。节育环异位子宫浅肌层，则可直接从阴道取出，必要时可拉直环丝剪断抽出，术后注意检查环的完整性。节育环位于子宫深肌层或腹腔内，一般采用腹腔镜或宫腔镜或直接剖腹探查取出，腹腔镜手术具有创伤小、恢复快、住院时间短等优点。宫腔镜手术取出先用米索前列腺素200ug软化宫颈，2h后用5%葡萄糖液作膨宫液，宫压在80～120mm Hg宫颈注射5%利多卡因5mL，扩张宫颈至7号以上，在宫腔镜检查下取出断裂嵌顿节育环[3]。

1.4 预防方法

基层医师要加强学习积累经验，严格掌握适应症及禁忌症。术前摸清子宫位置，操作时避免粗暴，对高危手术对象如哺乳期子宫、瘢痕子宫、子宫极度前屈后屈、宫颈口过紧等应由有经验医生进行手术。术后作好宣传，如有异常阴道流血、腰腹酸痛、酸胀等需随诊。如无不适者，上环术后1+月、3+月、6+月各随诊一次，以后每年随诊1次。做到以上几点，将在定程度上预防绝节育环异位穿孔的发生。

2 结果

2.1 IUD类型

爱母环占61.90%（26/42），O形环占28.57%（12/42），T环形占4.76%（21/42），吉妮环占4.76%（2/42）。

2.2 异位部位

位于子宫肌层内30例，穿破浆膜层4例；子宫外异位：位于盆腔内6例，阔韧带后叶3例；爱母环的一条金属臂穿入乙状结肠1例，穿入宫旁1例，1例位于右上腹大网膜内，1例位于肠管表面。

2.3 手术方式

32例经宫腔镜一次性取出，3例爱母环穿入乙状结肠者行宫、腹腔镜联合检查术发现肠穿孔，及时中转开腹取环，仔细检查发现肠穿孔并非一处，最多一例有4处穿孔，术中及时行肠修补。1例爱母环穿透子宫浆膜层，合并早孕，行腹腔镜监测下取环+人工流产术。1例异位于大网膜者行宫、腹腔镜检查未能发现节育器，中转开腹后用手探查发现。3例异位于阔韧带后叶及1例异位于肠表面行腹腔镜取环。1例院外取环导致子宫穿孔、取环钩嵌顿、肠穿孔，直接开腹手术取出节育器及取环钩，并行肠修补术。节育器异位部位与取器方法见表1。

2.4 随访率

有随访记录的14例占33.4%，其中，术后1+月随访3例占7.1%，1年内随访者有12例占21.4%，3年内随访者2例占4.8%，无随访者28例占66.7%。节育环异位穿孔率无随访者高于有随访记录者。在节育器异位患者中，上环后有再次妊娠15例占35.7%。

3 讨论

宫内节育器是一种安全、有效、经济、可逆的避孕方法。但也存在着异常出血、疼痛、异位穿孔、感染、嵌顿、带环受孕等并发证，本资料显示，爱母宫内节育器异位穿孔率较高，无随访患者异位穿孔率较高于定期随访者。所以，节育器异位穿孔与放置技术、环型选择、放置时间均有关系。爱母宫内节育器是近年来广泛应用的新型记忆性合金宫内节育器，环体呈V型，与宫腔形态一致，两臂端有固压铜粒，Ⅰ型两臂各1粒，Ⅱ型两臂各2粒。因其支架为记忆合金，顺应性好，能在人体体温环境下保持不变形，具有坚韧、耐腐蚀和弹性好的特点，两臂端铜离子被送置到两子宫角处，形成铜离子高浓度区，有效干扰精子进入和胚胎着床，起到较好的避孕作用[4]。因有上述优势，近年被大小医院广泛使用，本院62例节育器异位中有30例爱母环，所占比例较高，可能因爱母环宫内节育器硬度大，对子宫肌层的机械性压力大，且受力面相应较小易导致对宫壁机械性损伤而移位、嵌顿或穿孔，如遇哺乳期，人工流产术后妇女子宫软，爱母环宫内节育器支架纤细，两角跨度大，刺激子宫肌壁，子宫收缩后可导致两擘穿孔异位的可能性更大，如医务人员放置技术不熟练、经验不丰富，对子宫腔深度探查不清，扪不清子宫位置屈曲度，置器时动作粗暴，均易导致节育环异位，所以遇哺乳期子宫较软或宫腔较小，瘢痕子宫等尽量避免使用爱母环及T形环等有长臂的环[5]。上环术后随访不力，也是异位穿孔的原因之一，上环术后1+月内是节育环脱落、异位的高发期，随诊时如发现异常及时补救，可避免更严重事故的发生。

3.1 IUD异位的原因及注意事项

本研究数据显示采用爱母环（V型）的患者发生异位嵌顿的比例明显高于其他类型节育器，且易发生周围脏器的损伤。爱母环易发生易位考症可能与其形状有关，放置时其两金属臂易穿入子宫肌层，甚至穿出子宫损伤周围脏器，IUD异位的相关因素还有：（1）子宫位置不佳，放置IUD时动作不够轻柔；（2）哺乳期，人流后子宫壁软，易于穿透；（3）放置IUD时对子宫壁的直接损伤和IUD对子宫壁的慢性侵蚀作用可能引起IUD异位[6]；（4）绝经后子宫萎缩，宫腔变小，IUD易嵌入肌层造成取器困难，应在绝经后1年内取出[7]；（5）此外瘢痕子宫易造成节育器异位，异位还可能与子宫的自然收缩、膀胱收缩、内脏蠕动和腹腔液的流动等有关[8]。

预防IUD异位的注意事项：（1）选择合适类型、大小和优质的IUD，爱母环因其形状特殊，且为金属环，放置时易于穿入子宫肌层，甚至穿出子宫，故哺乳期、人工流产后、瘢痕子宫、子宫位置特殊的女性尽量不选择爱母环，而选择其他类型节育器；（2）严格遵守手术操作规程，探明子宫位置和大小，放置时动作轻柔；（3）提高基层医务人员对IUD异位的认识，对取器困难者，应避免反复取环及暴力操作，以减少不必要的取器断裂、子宫穿孔及周围脏器损伤；（4）绝经后女性应于1年内及时取出。

3.2 异位IUD的取出方式

在妇科微创手术开展以前，异位的IUD需开腹或经阴道手术，损伤大，住院时间长，患者心理负担重。宫腔镜及腹腔镜技术的问世为IUD异位的诊治提供了新的方法[9]。宫腔镜取环过程中可了解宫腔内情况，提示有无子宫穿孔，可观察节育器的形态、位置，嵌顿程度，本研究42例患者中32例均由宫腔镜一次取出，表现宫腔镜可作为IUD异位的首选取出方式。若彩超提示节育器部份已刺穿子宫浆膜层，或离浆膜层较近，无法判断是否穿破浆膜层及是否损伤肠管等周围脏器，建议最好在宫腔镜下取出[10-11]。对于IUD已异位于宫腔外，位置不明确，粘连尚可者，建议优先选择腹腔镜取出[12-13]。若术中发现周围脏器损害或宫、腹腔镜未能发现节育器时应及时开腹。开腹手术有直接触诊的优点，尤其是对肠穿孔的检查及修补精准，可减少术后肠瘘的发生。对于此类患者，术前充分的肠道准备也是减少肠瘘的关键。对于IUD异位，术前的充分评估，选择适宜的手术方式，及时、合理的转换术式是取环成功的关键。

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（收稿日期：2014-05-28）