妇科腹腔镜手术并发症及中转开腹危险因素分析

牛高丽?齐素云?张冰洁

[摘要] 目的 探讨妇科腹腔镜手术并发症及中转开腹的原因。 方法 对我院2010年12月～2013年12月的1281例腹腔镜手术进行回顾性分析，观察手术并发症的发生及中转开腹的原因。 结果 总体并发症发生率为1.63%（21/1281），其中Ⅰ类手术并发症发生率为0.12%，Ⅱ类手术并发症发生率为0.46%，Ⅲ类手术发生率为0.46%，Ⅳ类手术发生率为0.63%。共有13例中转开腹，中转开腹概率为1.01%，主要原因为：盆腔粘连、特殊部位子宫肌瘤、子宫肌瘤数目过多、卵巢恶性肿瘤、临近脏器损伤等。 结论 加强术前评估，提高腹腔镜手术技巧，熟悉盆腔解剖，有丰富的开腹手术经验都可以降低腹腔镜手术并发症及中转开腹的发生。

[关键词] 妇科手术；腹腔镜；并发症；中转开腹

[中图分类号] R713 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2014）16-174-03

Analysis of risk factors for complications and conversion to lapaotomy in gynecological laparoscopic operation

NIU Gaoli QI Suyun ZHANG Bingjie

Department of Gynecological Oncology，PLA 91st Center Hospital， Jiaozuo 454850， China

[Abstract] Objective To explore the reasons for complications and conversion to lapaotomy in gynecological laparoscopic operation. Methods The clinical data of 1281 patients with laparoscopy operations in our hospital from December， 2010 to December， 2013 were studied retrospectively. We observed the cases that complications and conversion to lapaotomy happened and analyzed the reasons. Results The overall complication rate was 1.63% （21/1281）， in which the Ⅰclass surgical complication rate was 0.12%， Ⅱ class surgical complication rate was 0.46%， Ⅲ class surgical has the same incidence rate with the Ⅱ class surgical （0.46%） and Ⅳ types of surgery occurred at rate of 0.63% . There are totally 13 cases of laparotomy with laparotomy probability of 1.01%， which mainly ascribe to： pelvic adhesions， special parts of uterine fibroids， excessive number of uterine fibroids， ovarian cancer， close to organ damage. Conclusion Strengthening the preoperative evaluation to improve laparoscopic surgical skills， being familiar with pelvic anatomy as well as having extensive experience in open surgery laparoscopic surgery all can reduce the incidence of complications and laparotomy.

[Key words] Gynecological operations； Laparoscopy； Complication； Conversion to lapaotomy

随着腹腔镜手术在妇科领域的广泛应用及手术技巧、手术器械的不断提高和改善，应用腹腔镜技术不仅能完成子宫及附件的良性手术，而且在宫颈癌、子宫内膜癌、卵巢癌等恶性手术中也能发挥明显的作用[1-2]。但随着手术难度的增大，腹腔镜手术的并发症及中转开腹机率也会有所增加，据文献报道术中术后并发症的发生率将近1%，死亡率在（4～8）/100 000[3]，中转开腹的概率大约为0.3%～4.6%[4]。本研究对我院2010年12月～2013年12月的1281例腹腔镜手术进行回顾性分析，讨论手术并发症的发生及中转开腹的原因。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院从2010年12月～2013年12月共完成腹腔镜妇科手术1281例，所有纳入患者均有完整的病历及手术资料，年龄13～71岁，平均45岁，体重指数24.4kg/cm2，前次腹部手术史231例（18.03%），术前均经过详细的检查及评估，有腹腔镜手术指征，无手术禁忌证。手术分为四类[5]，其中Ⅰ类手术645例，主要为附件手术，Ⅱ类手术215例，包括子宫肌瘤切除术、子宫腺肌瘤挖除术，Ⅲ类手术312例，包括全子宫切除术，Ⅳ手术109例，包括宫颈癌根治术、子宫内膜癌及卵巢癌的全面分期手术。

1.2 方法

所有患者均经过充分的术前准备，气管插管全身麻醉，取头低足高改良的膀胱截石位，大腿支架与手术台的角度约为10°～15°，两膝之际的距离约30cm。常规放置导尿管。气腹压力设定为12～16mm Hg，3～4个穿刺孔，使用德国wolf腹腔镜操作系统，术中所用器械包括单、双级电凝刀，超声刀，旋切器等，除宫颈癌根治术为经阴道缝合残端外，其余手术均为镜下缝合。

2 结果

2.1 并发症的发生情况

总体并发症发生率为1.63%（21/1281），主要并发症包括皮下气肿2例、皮下出血1例、失血过多2例、肠管损伤3例、膀胱损伤2例、大血管损伤3例、子宫穿孔1例、术后阴道残端出血1例、术后感染4例、术后肠梗阻2例。不同腹腔镜手术类型并发症的发生情况有所不同，其中Ⅰ类手术并发症发生率为0.12%，Ⅱ类手术并发症发生率为0.46%，Ⅲ类手术发生率为0.46%，Ⅳ类手术发生率为0.63%。见表1。

3 讨论

腹腔镜手术是一门新发展起来的微创方法，是未来手术方法发展的一个必然趋势。随着工业制造技术的突飞猛进，手术器械的不断更新改善，相关学科的融合为发展新技术、新方法奠定了坚定的基础，加上医生越来越娴熟的操作，使得许多过去的开放性手术现在已被腔内手术取而代之，大大增加了手术选择机会[6]。腔内手术在妇科领域也得到了越来越广泛的应用，几乎所有手术均可以用腹腔镜完成，但随着在恶性及复杂手术开展的增加，手术并发症的发生也有所增多，张晓玲等[7]报道11 639例妇科腹腔镜手术中严重并发症的发生率大约为0.40%。我们的研究表明总体并发症为1.63%（21/1281）。手术并发症的发生是我们和患者不愿看到的，但有时也是不能避免的。我们只能在工作中不断的增加经验，改进技巧，才能减少并发症的发生。

本研究发现术中出血是腹腔镜手术过程中最主要的并发症[8]，可以发生在手术的各个环节，如腹腔穿刺过程中腹壁出血、手术操作过程中盆腔血管及腹膜后血管损伤，过大的肌瘤切除或粘连分离过程中出血。透光下选择无血管区切开皮肤，在直视下穿刺套卡，都是避免腹壁血管损伤的方法。在子宫肌瘤切除过程中使用垂体后叶素、大的子宫肌瘤边剥除边旋切，都可以明显减少术中失血量[9]。对于盆腔粘连严重的患者，请经验丰富的医师进行操作，应先易后难，宁留勿伤，要看清周边有无变异的大血管，必要时果断中转开腹[10]。恶性肿瘤患者淋巴结切除过程中容易损伤髂血管，对于肥胖的患者，要注意术中暴露，淋巴结切除过程中避免撕扯，熟练使用各种器械，注重手术团队的培养都是减少损伤大血管致大出血的方法[11]。术中肠管及输尿管、膀胱的损伤都是比较严重的并发症，我们的研究中未发生输尿管损伤，发生3例肠管损伤，2例膀胱损伤，3例肠管损伤都与术中盆腔粘连密切相关，尤其对于有腹部手术史的，可能腹腔镜套卡下方有肠管粘连，要尽量高于原切口穿刺，穿刺后对于腹壁有肠管粘连的要仔细检查，一定做到尽量避免损伤，损伤后术中能及时发现并处理，对于严重肠粘连的要果断中转开腹。对于有剖宫产史的患者术中容易发生膀胱损伤，可以选择侧入式下推膀胱。手术类别的不同，并发症的发生也有所不同。Ⅳ类手术操作复杂，手术范围广泛，并发症相对较多。Chi报道恶性手术与良性手术并发症的比例为4%比1%[12]。

任何腹腔镜手术都有中转开腹的可能，中转开腹并不意味着手术失败，是为了降低更严重的并发症发生。国外机构对腹腔镜中转开腹原因做了多因素回归分析后得出结论[13]：相关因素为术者的经验不足、手术的复杂性、患者体重指数>30、恶性肿瘤、既往开腹手术史、盆腔粘连、手术过程中的技术难度。而与患者年龄、产次、肠道损伤、血管损伤、盆腔炎症史、子宫内膜异位症无明显相关性。我们的研究认为严重盆腔粘连是妇科腹腔镜手术中转开腹的首要原因，特殊部位子宫肌瘤、子宫肌瘤数目过多、术中探查为卵巢恶性肿瘤、临近脏器损伤也是中转的主要原因。Twijnstra等[14]报道腹腔镜全子宫切除术中，体重指数>35，年龄>65岁，子宫重量在200～500g，尤其>500g者中转开腹的几率增加。文献报道腹腔镜手术医师技术的改进和手术经验的积累对于成功完成腹腔镜手术是非常重要的，可以减少手术并发症、中转开腹及死亡率等的发生[15]。

我们总结如下几点：严格掌握腹腔镜手术适应证，加强术前评估；提高腹腔镜手术技巧，小心分离粘连，仔细辨认解剖，避免盲目剪切，重视举宫器的作用，过硬的镜下缝合技术，熟悉盆腔解剖，有丰富的开腹手术经验都可以降低腹腔镜手术并发症及中转开腹的发生。

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（收稿日期：2014-02-28）