许东云主任诊治类风湿性关节炎的经验

朱丽芳，李伟，周豪

关键词：类风湿关节炎；顽痹；诊治经验

中图分类号：R593.22文献标志码：A文章编号：1007-2349（2014）04-0001-03

类风湿关节炎（Rheumatoidarthritis，RA）是一种常见的以关节病变为主的慢性自身免疫性疾病，致残率较高，因其缠绵难愈，属于中医“顽痹”范畴。许东云主任曾师从已故名老中医舒尚义主任，从事风湿性疾病临床研究30余年，特别对RA的中医治疗，有自己独特的理论认识和治疗体会，取得了较好的临床疗效，现介绍如下。

1病因病机

许主任认为，本病好发于青壮年女性，常因劳累、久病、久居湿地、先天不足等致正气不足，复感风寒湿邪而发病。因正气不足，无力祛邪外出，致病邪胶着，缠绵难愈，病程漫长。风寒湿痹日久，肝脾肾亏虚，脏腑经络功能失调，瘀痰内生。本病久痹不愈为正虚邪恋，络脉痹阻所致。《素问·痹论》云：“痹在于骨则重，在于脉则血凝而不流，在于筋则屈不伸，在于肉则不仁，在于皮则寒。”故究其病因病机，风寒湿邪、痰瘀痹阻为标；正气不足，肝脾肾亏虚为本。故许主任认为，临床辨证和治疗应着眼于寒、湿、虚、瘀，治疗总以补益肝脾肾，祛风散寒除湿通络为大法。

2诊疗经验

许主任认为，类风湿关节炎的病变特点为滑膜炎，以及由此造成的关节软骨和骨质破坏，最终导致关节畸形，故类风湿性关节炎在临床上大致分为活动期和缓解期。活动期多以急性发作或慢性活动、复发等形式出现。缓解期即是稳定状态、相对静止阶段。急性发作期，其主要是邪实为主；慢性缓解期，以正虚为主，或正虚邪恋。临床中常见发作与缓解交替出现，病情日益加重，以致虚实互见，寒热错杂，给辨证用药带来困难。因此，在治疗上强调辨证论治，灵活加减，发作期以祛邪为主，缓解期以扶正为主。临证常分为5型论治。

2.1寒湿阻络型此型临床上最多见。《时方妙用·痹》曰“深究其源，自当以寒与湿为主。盖风为阳邪，寒与湿为阴邪，阴主闭，闭则郁滞而为痛，是痹不外寒与湿。而寒与湿亦必假风以为师，寒曰风寒，湿曰风湿，此三气杂合之谈也”。症多见关节肿胀疼痛，遇寒或阴雨天加重，关节屈伸不利，晨僵，口淡不渴，恶风寒，肢体沉重。舌质淡红，苔薄白或白腻，脉沉滑或沉弱。治法：温阳散寒，祛风除湿，活血通络。基本方：寒湿方加味（附片30g，炙麻黄10g，桂枝10g，羌活15g，独活15g，防风10g，细辛6g，寄生20g，苍术20g，苡仁30g，土茯苓30g，川牛膝15g，六方藤30g，炙甘草6g）。

2.2湿热阻络型类风湿性关节炎活动期常见此证。实由素体阳盛，或阴虚内热，外感风寒湿邪留滞经络肌肤，久郁化热，或感于阳热之邪，蕴毒化热，流注经络关节肌肤，血脉壅滞不通所致。症多见局部关节红、肿、热、痛，自觉热感，触之亦热，伴汗出，口渴喜饮，大便干燥，小便黄赤，舌质红苔黄腻，脉滑数。治法：养阴清热，祛风除湿，活血通络。基本方：风湿热方加味（生石膏30g，知母10g，生地15g，玄参15g，独活15g，伸筋草15g，茯苓20g，葳灵仙15g，桃仁10g，红花10g，姜黄10g，忍冬藤15g，六方藤30g，甘草6g）。

2.3表里不清型此型多见于慢性过程中因外感复发或加重者，或停减激素出现发热者。特点为外有表症，里有郁热。症多见关节红肿热痛，活动受限，口干口苦，往来寒热，咽痛，大便干燥，小便正常，舌尖红或舌质红，苔薄黄或薄黄腻，脉弦滑数。治法：解表清里，祛风除湿，通络止痛。基本方：加减柴胡汤合白虎汤加味（柴胡10g，炒芩10g，法夏10g，板兰根20g，知母10g，生石膏30g，蒲公英15g，连翘20g，泽泻20g，牛膝15g，续断20g，桃仁10g，红花10g，姜黄15g，六方藤30g，炙没药6g，甘草6g）。

2.4痰瘀痹阻型多见于类风湿关节炎缓解期。症见关节肿痛变形，屈伸受限，或肢体麻木，舌质暗红，苔薄白，脉细涩。治法：活血化瘀、通络止痛。基本方：温阳活血汤加味（附片30g，当归15g，秦艽15g，桃仁10g，红花10g，地龙10g，炙乳香10g，炙没药10g，羌活15g，川芎15g，川牛膝15g，法夏10g，青木香10g，白芥子15g，丹参15g，延胡索15g，蜈蚣3条、全蝎6g，伸筋草15g，透骨草15g，六方藤30g，甘草6g）。

2.5肝脾肾虚型此证型多见于本病中、晚期，久病迁延，形体虚弱，阴阳气血俱伤的病例，其特点脏腑气血俱损，阴阳失调之征。症见面色无华或晦暗，形体消瘦，神倦乏力，肌肉萎缩，或关节畸形，活动受限，筋脉拘急，腰膝酸软无力，食少。舌质淡，舌苔白薄或白滑，脉沉细弱缓。治法：补肾填精，益气补血，祛风除湿，活血通络。基本方：肝脾肾虚方加味（独活15g，寄生15g，狗脊15g，怀牛膝15g，当归15g，熟地15g，川芎15g，黄芪30g，白术15g，茯苓20g，伸筋草15g，透骨草15g，老鹳草15g，骨碎补30g，仙茅15g，仙灵脾15g，鹿角霜30g，鹿衔草15g，六方藤30g，甘草6g）。

许主任在临证中，对于上述证型，常灵活加减应用。如上肢疼痛为主加羌活、秦艽、石枫丹；下肢为主加牛膝、续断、狗脊；疼痛较甚者加蜈蚣、乳香、没药、六方藤；活血化瘀加桃仁、红花或土鳖虫、莪术等；保护胃加荜拨、吴萸、茯苓；关节活动不利，加伸筋草、丝瓜络；消肿胀者加泽泻、土茯苓；气血不足者加黄芪、当归、熟地；肝肾亏虚者加续断、杜仲、狗脊。发热者加生石膏；咽痛者加连翘、桔梗；气机不畅加延胡、川芎、台乌以行气通利血脉。

3体会

3.1扶正祛邪，标本兼顾主任认为，本病为本虚标实之证，所以在治疗时应注意扶正祛邪，两相兼顾。根据虚的特点，或补气血，或补肝肾，或健脾，或养阴等。临床上抓住临床特征，正确辨证，灵活用药，是提高治疗效果的关键。如关节疼痛呈游走性，多属于风邪偏甚，临证中多选羌活、独活、海风藤、桑枝等祛风通络药物；疼痛剧烈，局部欠温，得温则舒，多属寒邪偏甚，用药常选用仙灵脾、鹿角霜、葫芦巴、桂枝、麻黄、附片等温阳散寒等药物；疼痛重着，关节肿胀明显，多属湿邪偏甚，临证中注意加用健脾除湿或利水药物，如茯苓、白术、薏苡仁、泽泻、通草等；痛处红肿，属热，多选用忍冬藤、连翘、石膏、知母、蒲公英等清热消肿；局部疼痛不移，或关节强硬，变形，属瘀，选用桃仁、红花、当归、丹参、鸡血藤等活血通络之品；若口干、咽干、手足心发热者属阴虚，常选用生地、地骨皮、知母、焦柏等养阴清热药物；气短乏力，自汗，纳差，面色萎黄，肢体麻木属气血虚，选用党参、白术、黄芪、当归、熟地等补益气血；对类风湿性关节炎病至中晚期，非常强调温肾填精补血养肝，益气健脾，活血化瘀，使正气足，邪气散，以达祛邪安正的目的。

3.2使用虫药，搜邪通络许主任认为，RA临床治疗常难取效，其原因就是病重药轻。温病学派叶天士《临证指南医案》于痹证之治颇多发挥，提出“新邪宜急散，宿邪宜缓攻”，“邪留经络，须以搜剔动药”，“若非迅疾飞走，不能效”。许主任常用搜剔动药有全蝎、地龙、蜈蚣、穿山甲、乌梢蛇、蜂房等。这类药物辛窜作用较强，能够直达病所。许主任临床中常在方中加入2至3味，常能明显提高疗效，缓解患者关节疼痛，临床上RA患者亦极少出现对上药过敏者。

3.3提倡综合治疗由于类风湿性关节炎是慢性多关节的免疫系统疾病，病情缠绵难愈，反复无常。随着人们对RA认识的不断深入，以及现代医学通过大量的临床实践及实验研究，对类风湿关节炎的临床治疗提供了更加有力的支持，许主任认为中西医结合治疗是提高本病疗效，防止关节畸形的重要手段。临床中常运用中西医结合疗法，以迅速有效地控制RA的临床症状，缓解病人的痛苦。当病情明显缓解后，针对病情合理调整方案，逐步撤减药物。在治疗中，除了以中医理论为基础外，还借鉴现代医学理论及中药药理，辨证与辨病相结合，方中常加用雷公藤、六方藤、石枫丹等具有抗风湿作用的药物，使组方更具有针对性，从而提高治疗效果。因本病病程较长，病情复杂，但病理变化及证候演变较慢，认为药物单一或剂量过小常影响疗效，主张谨守病机，聚数法于一方，不轻易更方。故许主任在中医临床辨证和治疗中常着眼于寒、湿、虚、瘀，治疗总以补益肝脾肾，祛风散寒除湿通络为大法，根据辨证灵活加减药物，收到了较满意的疗效，值得我们进一步学习和摸索。

（收稿日期：2014-02-20）

△通信作者：张少云，Tel：15877991689endprint