外侧“L”形切口锁定接骨板治疗跟骨骨折

陈兵乾，盛晓文，薛峰，钱宇峰，彭育沁

(苏州大学附属常熟市第一人民医院骨科，江苏 常熟 215500)

外侧“L”形切口锁定接骨板治疗跟骨骨折

陈兵乾，盛晓文，薛峰，钱宇峰，彭育沁

(苏州大学附属常熟市第一人民医院骨科，江苏常熟215500)

目的探讨外侧“L”形切口锁定接骨板治疗跟骨骨折的方法、技巧和临床疗效。方法自2010年10月至2012年1月对26 例28足跟骨骨折采用外侧广泛“L”形切口，行骨折切开复位锁定接骨板固定术。其中男20 例，女6 例；年龄19～56 岁，平均37.3 岁。按照Sander分型，Ⅱ型9足，Ⅲ型12足，Ⅳ型7足。结果所有患者均获得随访，随访时间10～30个月，平均随访16个月。1足伤口皮肤边缘轻度坏死，经换药4周后愈合拆线。余切口均一期愈合，满2周拆线。所有跟骨外形正常，术后3个月在侧位X线片测量Böhler角较术前平均增加了17.8°，Gissane′s角较术前平均增加了23.4°。采用Maryland Foot Score评分标准评估术后功能，结果显示优11 例，良11 例，中3 例(均为Sander Ⅳ病例)，差1 例(为Sander Ⅳ病例)，优良率84.6%。未出现切口感染、内固定松动断裂等并发症。结论锁定接骨板治疗固定跟骨骨折稳定性强，特别适合于粉碎性骨折；在行“L”形切口时，术中需骨膜下剥离，防止皮瓣分层，小心保护皮瓣血供。如注意上述技巧，皮瓣坏死率很低。采用外侧“L”形入路锁定接骨板治疗跟骨骨折临床疗效满意。

跟骨骨折；锁定接骨板；“L”形切口

跟骨骨折约占全部跗骨骨折的60%，多数由高处坠落，足跟遭受垂直撞击所致。跟骨为内外侧弓的共同后臂，其正常的形态和位置对后弓的形成和负重影响巨大，因此，跟骨骨折如处理不当，可造成严重的后遗症甚至残疾。由于跟骨骨质疏松，骨折往往较复杂，传统的接骨板无法行有效稳定的固定，而且，跟骨外侧血供较差，皮瓣处理不当，往往会出现皮瓣的坏死。常熟市第一人民医院自2010年10月至2012年1月对26 例28足跟骨骨折采用了外侧广泛“L”形切口，行骨折切开复位锁定接骨板固定术，疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组26 例(28足)，男20 例，女6 例；年龄19～56岁，平均37.3岁。其中左足14例，右足10例，双足2 例。闭合性骨折24 例，开放性骨折2 例(2 例均为Gustilo Ⅰ型开放性骨折，1 例创口位于足跟内侧，1 例位于足跟外侧)。致伤原因：高处坠落伤20 例，车祸伤6 例。其中2 例伴有胸腰段脊柱骨折，1 例伴有多发性肋骨骨折。

术前均摄X线(侧位和轴位)和行CT扫描三位重建，在侧位片上测量并记录Böhler角和Gissane′s角。骨折按照CT冠状位扫描Sander分型，Ⅱ型9足，Ⅲ型12足，Ⅳ型7足。24 例26足在伤后2周后手术，2 例伴有多发伤的患者在伤后4周手术。

1.2 手术方法 24 例单侧跟骨骨折的患者术中采用侧卧位，2 例双侧跟骨骨折采用平卧位。手术在止血带下进行。切口采用足跟外侧“L”形切口，切口垂直部分起于腓骨远端的后方、跟腱的前方，切口水平部分正好在跟骨外侧动脉供血的淤青皮肤的远侧，止于第5跖骨基底部。两部在足跟部相连，形成一个略程弧形的直角。自跟骨外侧部用皮刀自骨膜下剥离全层皮瓣，皮瓣内包括腓肠神经、腓骨长短肌腱、跟腓韧带，切口远端注意保护腓肠神经和腓骨长肌肌腱。分别在距骨、外踝、骰状骨钻入2.5 mm的克氏针以牵开皮瓣，显露距下关节面、跗骨窦和跟骰关节。注意皮瓣张力不可过大。用骨凿掀开跟骨外侧皮质，探查塌陷嵌压在松质骨里面的距下关节面骨块。先以载距突为依据，恢复跟骨前突的解剖形态，并用克氏针临时固定。然后用1枚斯氏钉钻入跟骨结节，牵拉外翻斯氏钉来纠正跟骨结节的内翻畸形，并恢复跟骨的高度和长度，然后再撬起塌陷的距骨下关节面骨块，用克氏针临时固定于距骨上。再复位跟骨外侧骨皮质，并用打击器小心地均匀地锤击跟骨外侧壁，以恢复跟骨的宽度。然后置上塑形良好的跟骨外侧解剖型锁定接骨板，拧入螺钉固定。

所有病例术后放置负压引流管。手术切口逐层关闭，深部组织从四周向中心进行间断缝合，皮肤缝合有14足采用Allgower-Donati法间断缝合法，13足采用皮钉钉合皮肤。

1.3 术后处理 术后均给予弹力绷带包扎，并保证通畅的负压引流。常规给予甘露醇等加强退肿处理，有12 例患者术后第2天始给予滴注低分子右旋糖酐和口服拜阿司匹林以活血祛瘀。术后第2天开始功能锻炼，包括踝关节、距下关节、跗横关节和足趾的主动活动，并逐渐加强。术后3个月患肢开始部分负重锻炼。

1.4 统计学分析 应用SPSS 17.0软件对术后在院期间及术后1年的跟骨Böhler和Gissane′s角进行t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

本组病例均随访10～30个月，平均随访16个月。1足伤口皮肤边缘轻度坏死，经换药4周后愈合拆线，余切口均一期愈合，满2周拆线。所有跟骨外形正常，术后3个月在侧位X线片测量Böhler角较术前平均增加了17.8°，Gissane′s角较术前平均增加了23.4°。采用Maryland Foot Score评分标准评估术后功能，结果显示优11 例，良11 例，中3 例(均为Sander Ⅳ病例)，差1 例(为Sander Ⅳ病例)，优良率84.6%。未出现切口感染、内固定松动断裂等并发症。典型病例影像学资料见图1～3。

图1 术前X线片示右侧跟骨骨折，Sander Ⅲ型

3 讨 论

3.1 锁定接骨板在跟骨骨折切开复位内固定术中的优势 传统的接骨板依赖骨和接骨板间的摩擦力来提供稳定性，而跟骨为松质骨，而且其骨折多为粉碎，传统的接骨板螺钉把持力度差，故无法行有效的固定[1]。而且，传统的接骨板随着轴向负荷的不断增加，螺钉会逐渐松动，易发生骨折块复位的丢失，甚至出现内固定的失败。而新型的锁定接骨板采用外固定支架原理，其螺钉能通过钉尾的螺纹锁定在接骨板上，不依赖于接骨板和骨之间的摩擦力，即使是在骨质异常疏松的情况下，也能提供足够坚强的成角稳定性[2]，特别适合于跟骨粉碎性骨折。本组病例均采用锁定接骨板，固定牢靠，即使在Sander Ⅳ型的骨折中也未出现内固定松动、骨折块复位丢失的情况。

图2 术后侧位X线片示骨折复位理想，内固定在位

图3 术后轴位X线片示跟骨宽度复位满意

3.2 外侧广泛外侧“L”形切口 跟骨外侧皮肤血供缺乏，所以术后皮瓣的坏死常见[3]。术中切口的选择和皮瓣的正确处理对于减少皮瓣的坏死率至关重要。我们选择广泛外侧“L”形切口进入，切口垂直部分起于腓骨远端后方、跟腱的前方，切口水平部分正好在跟骨外侧动脉供血的淤青皮肤的远侧，止于第5跖骨基底部。该切口可以广泛的暴露跟骨的外侧面、前突和中关节面。我们建议用皮刀垂直切入至骨膜，自骨膜下剥离全层皮瓣，皮瓣内包括腓肠神经、腓骨长短肌腱以及跟腓韧带。注意皮瓣不应有分层，皮瓣分层容易导致坏死。在剥离皮瓣的时候建议采用皮刀或者骨膜剥离器，不建议采用电刀行广泛的剥离，因为电刀的广泛烧灼可进一步干扰皮瓣的血供。术中皮瓣可以通过钻在外踝、距骨、骰状骨的克氏针来牵开。注意牵开皮瓣时要轻柔，宁愿切口延长一点，也不应使皮瓣张力过大。过大的皮瓣张力可导致皮瓣的缺血，增加坏死概率。另外，术后切口的通畅引流至关重要，如引流不畅出现皮瓣下积血，则应及时抽出，否则可导致皮瓣的坏死。所以我们建议采用通畅的负压引流，而不是不通畅的皮片引流。本组病例均按照上述方法处理切口和皮瓣，未出现皮瓣坏死的并发症。

3.3 良好的复位是满意疗效的前提，跟骨骨折的复位技巧 在跟骨骨折的复位中，我们遵循AO推荐的复位顺序[4]：先复位前突和跟骰关节，将前突复位后临时固定在内侧载距突骨块上。然后再复位跟骨结节，纠正跟骨结节的内翻畸形，并且恢复跟骨的高度和长度。然后再复位塌陷的距下关节面，并将外侧骨壁恢复到原位。我们在临床中发现，如果上述复位顺序颠倒，往往会导致骨折复位的失败。

由于内侧载距突和距骨之间有坚韧的韧带连接，所以即使是复杂的骨折，载距突的位置往往相对固定，这可以作为术中骨折复位的参照[5]。特别是在复位跟骨前突的时候，可参照载距突复位跟骨前突，并用克氏针临时固定在上面。在骨折时，跟骨结节往往内翻、上移，术中需要纠正这些畸形。我们的方法是用斯氏针横穿跟骨结节骨质，通过外翻斯氏钉来纠正跟骨结节的内翻畸形，通过下拉来恢复跟骨的高度和长度。也可以通过一把复位钳夹持跟骨结节跟腱止点部位，通过外翻和下拉来复位跟骨结节。跟骨结节复位后用克氏针临时固定于距骨或者骰状骨上。

只有有效复位了跟骨结节后，才能良好的复位塌陷的外侧距下关节面骨折块。我们的经验是，外侧距下关节面骨折块往往是嵌压在跟骨的松质骨内，此时需要凿开外侧的骨皮质，才能探查到嵌入在松质骨内的关节面骨折块。

3.4 植骨是否为必须 术中关节面复位后，其下方常残留较大的骨缺损。对于是否需要植骨来填充骨缺损存在争议。一些学者[6，7]建议采用自体髂骨，剪成多枚小块充填，以支撑塌陷的距下关节面骨折块，特别是在传统的非锁定接骨板的固定情况下。因为传统的接骨板依赖骨和接骨板间的摩擦力来提供稳定性，如果骨质有缺损，螺钉把持力不够，易造成内固定松动、关节面骨折块复位丢失。

但是我们应在研究中发现，跟骨骨折植骨并非必须。首先，我们在术中复位跟骨外侧皮质后，采用锤击器锤击跟骨，这样不但能有效的恢复跟骨的宽度，同时可压紧松质骨，有效地减小了骨缺损。其次，我们采用锁定接骨板，起到内固定支架作用，成角稳定性强，即使存在少量骨质缺损，依然能提供足够的稳定性，骨折块不易移位。本组病例中，我们采用上述方法，无一例采用植骨，未发现有关节面复位丢失的情况。

3.5 切口的缝合 Allgower-Donati法还是皮钉缝合法？手术切口的缝合对于皮瓣的愈合非常重要。切口需确保在无张力的环境下缝合，深部组织应从周围向中心间断逐层缝合。对于采用何种缝合方法，很多学者推荐采用Allgower-Donati法间断缝合。此方法缝合张力较少，对皮瓣垂直血流的破坏较少[8]，存在操作复杂繁琐、缝合缓慢的缺点。皮钉缝合法不但具有操作简单迅速，而且其对皮瓣边缘的血供破坏少，皮缘张力小。本组病例中15 足采用Allgower-Donati法间断缝合，有14 足采用皮钉缝合法，比较两者切口愈合情况，未有显著性差异。所以，我们认为Allgower-Donati法间断缝合和皮钉缝合法对切口的愈合没有显著性的差异，但是皮钉缝合法简单快速，具有一定的优势。

[1] Zeman P，Zeman J，Matejka J，etal.Long-term results of calcanealfracture treatment by open reduction and internal fixation using a calcaneal locking compression plate from an extended lateral approach[J].Acta Chir Orthop Traumatol Cech，2008，75(6)：457-464.

[2] 诸葛福煜，武玉福.跟骨钢板治疗跟骨关节内骨折[J].临床骨科杂志，2011，14(3)：312-313.

[3] 高堂成，张春才，张庆宏，等.跟骨关节内骨折内固定手术并发症分析[J].中华骨科杂志，2005，25(1)：41-45.

[4] Rüedi T，Buckley RE，Moran CG.AO Principles of Fracture Management[M].AO Publishing，2007：139-154.

[5] 王志杰，邹云雯，钟世镇，等.载距突的解剖学研究及其在跟骨关节内骨折手术中的应用[J].中华创伤骨科杂志，2009，11(2)：129-132.

[6] 屠重琪，饶书城，宋跃明，等.跟骨严重压缩型骨折的外科治疗[J].骨与关节损伤杂志，1996，11(3)：156-158.

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1008-5572(2014)03-0273-03

R683.42

：B

2013-06-05

陈兵乾(1979- )，男，主治医师，苏州大学附属常熟市第一人民医院骨科，215500。