膝关节前交叉韧带陈旧性损伤的诊治

蔡国锋，段洪，余林薪，邵标，耿承奎，吴波

(昆明市第一人民医院骨科，云南 昆明 650011)

膝关节前交叉韧带陈旧性损伤的诊治

蔡国锋，段洪，余林薪，邵标，耿承奎，吴波

(昆明市第一人民医院骨科，云南昆明650011)

目的探讨及总结陈旧性膝关节前交叉韧带损伤的诊治经验。方法回顾性分析2008年3月至2013年1月我院32 例陈旧性膝关节前交叉韧带损伤患者的诊治及随访结果，并以Lysholm评分方法评价诊疗效果。结果32 例陈旧性膝关节前交叉韧带损伤患者经术前、麻醉后再次体检及X线片、MRI检查均得到确诊，经关节镜下重建并处理半月板损伤及软骨缺损等，治疗前平均lysholm评分为(75±2)分，随访1年平均为(95±3)分。结论陈旧性膝关节前交叉韧带损伤较新鲜损伤具有较大诊治难度，根据患者具体情况选择适当治疗方案是治疗的关键。

陈旧性；前交叉韧带损伤；关节镜

陈旧性前交叉韧带损伤是临床上较常见的损伤，既往由于关节镜及运动医学知识普及程度不足及临床医师缺乏相关知识，加之患者前交叉韧带损伤后表面滑膜血管破裂，血液进入关节腔刺激滑膜引起患者疼痛、大腿肌肉紧张，导致患者查体合作性差，膝关节前交叉韧带损伤后常被误诊为“关节扭伤”、“软组织损伤”、“滑膜炎”而得不到及时有效的诊治。随着关节镜及运动医学知识发展及研究的深入，患者膝关节前交叉韧带损伤后远期症状日渐明显，既往被误诊的患者就医逐渐增多，而此时由于长期的膝关节不稳定导致膝关节半月板、软骨损伤，膝关节退变等因素导致关节镜下处理时困难明显加大，2008年3月至2013年1月我院共收治陈旧性膝关节前交叉韧带损伤患者32 例，对这些患者进行了镜下手术及随访，疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 陈旧性前交叉韧带损伤32 例患者，男性24 例，女性8 例；年龄18～38 岁，平均年龄30 岁。致伤因素：运动损伤26 例，低速车祸伤(自行车及电动车)2 例，高速车祸伤(机动车)4 例。以上患者伤后至就诊时间为3个月～10年。

1.2 诊断 所有患者除术前常规检查外均进行膝关节正侧位片及屈30°、90°前向应力侧位片、关节MRI检查，统计上述检查阳性率并与关节镜下所见情况进行比较。

1.3 治疗方法 患者的手术体位均为仰卧位，麻醉使用持续硬膜外麻醉，麻醉后再次行Lachman征及前抽屉实验，常规消毒铺巾，驱血，止血带充气，常规关节镜检。根据患者意愿采取取自体“鹅足腱”或同种异体肌腱作为重建材料，常规方法重建膝关节前交叉韧带。胫骨端定位点为外侧半月板后角延长线，距后交叉韧带7 mm；股骨端定位点为距股骨后关节线0.5～1.0 mm，左膝指向1点钟方向，右膝指向11点方向。股骨端采用悬吊纽扣钢板固定，胫骨端采用羟基磷灰石钉固定[1]。对存在明显髁间窝狭窄患者于重建前先进行髁间窝成形，对存在半月板损伤患者按损伤类型及位置适当进行修整成型、缝合等处理，对存在软骨缺损患者采取“微骨折术”治疗。

1.4 手术后的特殊处理 术前、术后常规应用抗生素1次，手术后的第2天患者开始进行股四头肌锻炼，可进行主动收缩的锻炼，并逐渐提高强度，增加其他锻炼如屈膝抬举、膝关节屈伸等(进行半月板缝合患者以石膏托或支具固定患膝于功能位并不负重至术后4周)，术后常规功能锻炼，佩戴支具3个月[2]。对患者进行定期随访，记录患者术后1年后膝关节功能评价，对部分(10 例，其中采用自体肌腱作为重建材料患者6 例，采用同种异体肌腱作为重建材料患者4 例)进行二次镜检，并在镜检时取出少量韧带组织切片分析，观察重建韧带转归及滑膜化情况。

1.5 评价指标 根据lysholm评分方法对膝关节前交叉韧带损伤患者进行评分，对比采用自体肌腱及同种异体肌腱患者术后重建韧带转归及滑膜化情况。

2 结 果

32 例镜下证实存在前交叉韧带断裂患者中出现屈30°前向应力侧位片阳性患者有10 例，镜下证实10 例患者均为前交叉韧带后外侧束损伤；90°前向应力侧位片阳性患者有8 例，镜下证实该8 例患者均为前交叉韧带前内侧束损伤；屈30°、90°前向应力侧位片阳性患者有12 例，镜下证实该12 例患者为前交叉韧带全束损伤；2 例患者屈30°、90°前向应力侧位片为阴性，但镜下所见为前交叉韧带全束损伤。32 例患者关节MRI检查均为阳性，术前MRI均提示软骨磨损或/和合并半月板损伤。

术后随访11～36个月，平均随访20个月。30 例患者膝关节前向稳定性恢复，膝关节无肿痛情况，其余2 例患者随访时发现膝关节前向稳定性恢复差，考虑患者术后功能锻炼不足，经加强功能锻炼指导后稳定性恢复。1 例患者术后出现关节腔内感染，经再次镜下手术、冲洗及应用抗生素后感染治愈。1 例患者出现胫骨端羟基磷灰石钉吸收不全，表面皮肤破溃，经取出羟基磷灰石钉残端后伤口愈合。lysholm评分平均得分为(95±3)分。无论采用同种异体肌腱或自体肌腱作为韧带重建材料，经二次镜检及病理检查结果发现均可完成自体韧带爬行替代及滑膜化。

典型病例为一35 岁女性患者，因摔伤后反复左膝关节疼痛、积液就诊，手术前后影像学资料见图1～8。

图1 受伤时左膝关节MRI示前交叉韧带新鲜损伤

图2 伤后2年左膝关节MRI示前交叉韧带陈旧性损伤

图3 术前非麻醉状态下30°位前向应力侧位X线片示无明显异常

图4 术前非麻醉状态下90°位前向应力侧位X线片示无明显异常

3 讨 论

陈旧性前交叉韧带损伤是临床上较常见的损伤，一般认为，前交叉韧带损伤后必将出现患者膝关节前向稳定性损失[3，4]。值得注意的是，目前临床上有较多的青壮年陈旧性前交叉韧带损伤患者因体育锻炼等因素下肢肌肉发达，包括股四头肌、髌腱、鹅足代偿引起患者自觉膝关节不稳症状不明显，部分患者于偶尔体检时发现存在陈旧性膝关节前交叉韧带损伤，部分患者因继发的膝关节半月板损伤所致关节肿痛、弹响而就诊。就此类患者，我们认为，严格、规范的查体及配合相应影像学检查，尤其MRI检查是诊断的关键[5]。就术前查体及相应应力位X线片拍摄，目前大多数观点认为，前交叉韧带在功能上分为前内侧束及后外侧束两束，前内侧束在膝关节屈曲位时紧张而后外侧束在膝关节伸直时紧张，因此出现患者前内侧束断裂时Lachman征阴性而前抽屉实验阳性，而患者后外侧束断裂时Lachman征阳性而前抽屉实验阴性[6]。从本组30 例患者体检及最终镜下所见，我们赞同这一观点。在治疗上由于长期的膝关节不稳定导致膝关节半月板、软骨损伤，膝关节退变等因素导致关节镜下处理时困难明显加大。在我们处理的上述32 例患者中，镜下见膝关节内软骨退变，大面积软骨缺损患者达90%，鉴于患者均较年轻，我们采用了微骨折术治疗上述病变。此外，对于部分陈旧性前交叉韧带患者，我们发现，由于患者年纪较轻，肌肉力量较强，患者虽有前交叉韧带断裂，断端完全吸收，但于非麻醉状态下查体仍未出现明显膝关节不稳定症状。对于此类患者，我们选择在麻醉状态下再次进行查体，如出现膝关节不稳定时我们先进行关节镜检，如镜检时发现如存在半月板损伤及软骨磨损情况时考虑前交叉韧带重建。此外，部分患者由于长期膝关节不稳定，半月板损伤明显，外侧半月板后角难以作为定位标志时，我们采用胫骨平台内侧髁间棘作为定位标志，仍取得满意疗效。

图5 术后左膝正侧位X线片示骨髓 道走行良好，内固定物稳定

图6 术后左膝关节MRI示重建之前 交叉韧带走行、位置良好

图7 术后18个月患者左膝再次关节镜检查时所见前交叉韧带情况

图8 术后18个月再次关节镜检查时取少许重建交叉韧带中段组织病理切片结果示韧带爬行替代完成(×100)

值得注意的是，部分患者由于膝关节退变明显，股骨后髁内大量骨质增生，尚存在的后交叉韧带受增生骨质推挤后向前移位，此时，我们将股骨定位点适当前移至距后关节线约2～3 mm，避免前后交叉韧带撞击，最终膝关节稳定性亦恢复良好。

在本组2 例患者中，无论常规体检及麻醉后体检，Lachman征及前抽屉实验均为阴性，而术前MRI提示膝关节前交叉韧带为完全吸收。对此2 例患者我们仔细分析成因，发现该2 例患者术中证实为大面积软骨磨损，台阶形成明显，股骨髁与胫骨平台之间产生“楔合”样改变，导致关节前向稳定性重塑，最终导致无论常规体检及麻醉后体检，Lachman征及前抽屉实验均为阴性。对此2 例患者我们认为，关节软骨的大面积磨损即为患者膝关节不稳定的重要支持点，因此我们仍对患者进行了膝关节前交叉韧带重建，从最终回访结果证实，该方法为有效方法。陈旧性膝关节前交叉韧带损伤较新鲜损伤具有较大诊治难度，根据患者具体情况选择适当诊疗方案是治疗的关键。

[1] Bartz RL，Mossoni K，Tyber J，etal.A biomechanical comparison of initial fixation strength of 3 different methods of anterior cruciate ligament soft tissue graft tibial fixation：resistance tomonotonic and cyclic loading[J].Am J Sport Med，2007，35(6)：949-954.

[2] 刘玉杰，敖英芳，陈世益.膝关节韧带损伤修复与重建[M].北京：人民卫生出版社，2008：56-68.

[3] Liljedal SO，Lindvall N，Wettefors J.Early diagnosis and treatment of acute ruptures of the anterior cruciate liga-ment[J].J Bone Joint Surg(Am)，1965，47(8)：1503-1513.

[4] 刘玉杰，敖英芳，陈世益.膝关节韧带损伤修复与重建[M].北京：人民卫生出版社，2008：127.

[5] 郑卓肇，范家栋，吕兴隆.前交叉韧带损伤：MRI多征象分析[J].中国医学影像技术，2004，20(9)：1311-1314.

[6] Torg JS，Conrad W，Kalen V.Clinical diagnosis of anterior cruciate liagment instability in the athelte[J].Am J Sport Med，1976，4(2)：84-93.

Treatment of Old Anterior Cruciate Ligament Injury of Knee Joint

CAI Guo-feng，DUAN Hong，YU Lin-xin，etal

(Othopedics Department，the First People′s Hospital of Kunming city，Kunming 650011，China)

ObjectiveTo investigate the diagnosis and treatment of old anterior cruciate ligament injury.MethodsFrom March 2008 to January 2013，32 cases of anterior cruciate ligament injury(male 24 cases，female 8 cases，aged from18 to 38 years with an average of 30 years old).There were 26 cases of sport injury，2 cases of low speed traffic accident，4 case of high speed traffic accident. The time form injury to visit were 3 months to 10 years. All the patients were diagnosis by careful physical examination pre-anesthesia，post-anesthesia and X-ray，MRI examination.anterior cruciate ligament reconstruction and treatment of the complaint such as meniscus and cartilage damage was then carried out under arthroscopy.ResultsAll of the 32 cases of obsolete anterior cruciate ligament injury were diagnosed.After on the average 1 year of follow-up，excellent result were affirmed(On the average，lysholm score for these cases before treament was 75±2，the score turned to 95±31 year after operation).When compared with the fresh anterior cruciate ligament injury，old anterior cruciate ligament injury is more difficult to diagnosis and treat，to treat them with personalized method is necessary.

old；anterior cruciate ligament injury；arthroscopy

1008-5572(2014)03-0224-04

R684

：B

2013-10-21

蔡国锋(1974- )，男，主治医师，云南省昆明市第一人民医院，650011。