后路楔形截骨治疗胸腰椎陈旧性骨折伴后凸畸形

廖肇山，林松庆，罗建秀，王本海，黄文祺，林永炀

(1.福建中医药大学，福建 福州 350108；2.南京军区福州总医院骨一科，福建 福州 350025；3.福建医科大学，福建福州 350108)

后路楔形截骨治疗胸腰椎陈旧性骨折伴后凸畸形

廖肇山1，林松庆2*，罗建秀3，王本海2，黄文祺1，林永炀1

(1.福建中医药大学，福建福州350108；2.南京军区福州总医院骨一科，福建福州350025；3.福建医科大学，福建福州350108)

目的探讨后路楔形截骨椎弓根钉内固定术治疗胸腰椎陈旧性压缩性骨折伴后凸畸形的临床疗效。方法回顾性分析2007年9月至2011年12月采用后路楔形截骨椎弓根钉内固定术治疗胸腰椎陈旧性压缩性骨折伴后凸畸形患者27 例。术前、术后3个月、术后12个月分别采用日本骨科协会(Japanese orthopaedics association，JOA)评分、视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)评分及测量后凸Cobb角，评价临床症状的改善及后凸畸形的纠正情况。结果25 例获得随访，余2 例失访，25 例患者临床症状均缓解，后凸畸形得到明显矫正。术后3个月后凸Cobb角(5.1±1.7)°，JOA评分(19.2±2.3)分，VAS评分为(3.5±1.3)分，术前与术后3个月比较差异有统计学意义(P<0.05)；术后12个月后凸Cobb角(6.4±2.1)°，JOA评分(24.5±3.2)分，VAS评分为(1.7±0.7)分，术后3个月与12个月比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论采用后路楔形截骨椎弓根钉内固定术能够充分减压、矫正后凸畸形，并具有创伤小、短期内纠正角度无明显丢失等优点，是治疗胸腰椎陈旧性压缩性骨折后凸畸形的理想方法。

胸腰椎；陈旧性；骨折；楔形截骨；后凸畸形

胸腰椎压缩性骨折是临床上常见的疾病，若早期未经治疗或治疗不恰当，患者常会遗留后凸畸形，出现腰背部疼痛、站立时前倾等临床症状，严重时可出现脊髓或神经根受压症状。由后凸畸形所引起的进行性神经功能损害者应行手术治疗[1]。我科从2007年9月至2011年12月，采用后路楔形截骨椎弓根钉内固定术治疗胸腰椎陈旧性压缩性骨折伴后凸畸形患者27 例，取得了较好的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集南京军区福州总医院2007年9月至2011年12月采用后路楔形截骨椎弓根钉内固定术治疗胸腰椎陈旧性压缩性骨折患者27 例，其中男性17 例，女性10 例；年龄34～65 岁，平均(46.5±6.2) 岁；病程7个月～11年，平均4.8年；L1骨折13 例，T12骨折11 例，L2骨折3 例；后凸畸形Cobb角为21°～55°，平均(37.6±14.8)°；术前神经功能按照日本骨科协会(Japanese orthopaedics association，JOA)评分(29分法)为8～20分，平均(13.7±2.5)分；视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)评分2～10分，平均为(7.2±2.2)分。所有病例均采用后路楔形截骨椎弓根钉内固定术治疗。

1.2 手术方法 所有患者采用全身麻醉，气管插管，取俯卧位，在胸部及耻骨联合各垫一软垫使腹部不受压。以病椎的棘突为中心作腰背正中切口，显露临近病椎上下各两个椎体双侧的关节突及椎板，在病椎上下两个椎体的两侧拧入合适的椎弓根钉共8枚。在一侧安装椎弓根钉连接棒临时固定，以病椎双侧横突连线为中心，切除病椎横突、相邻的棘间和棘上韧带，切除病椎上下关节突、横突及椎弓根，椎板咬骨钳咬除病椎的椎板及咬除邻近上位椎体的部分椎板至双侧关节突，再咬除黄韧带，充分显露硬脊膜及神经根，将其保护。根据术前测量的后凸Cobb角来确定截骨角度，若术前MRI显示脊髓受椎间盘压迫明显，需将椎间盘一并切除，将椎体侧方骨皮质切除至距椎体前缘0.5 cm，用刮匙刮除椎体侧方皮质骨，分别更换两侧的椎弓根钉连接棒，改变体位及适当的向病椎加压即可矫正后凸畸形，将后缘的骨质敲入椎体内。若后凸畸形大于45°者，应将截骨面前方撑开，并植骨融合。生理盐水冲洗切口，放置引流管1根，逐层缝合切口。

1.3 术后处理 术后常规予预防感染、脱水、激素冲击、营养神经等药物治疗，术后2～3 d视引流量多少拔除引流管；缝线拆除后逐步加强腰背肌功能锻炼；术后1个月左右可在腰围保护下稍下床活动；术后3个月内以卧床休息为主。术前、术后3个月、术后12个均行胸腰椎X线放射检查测量Cobb角、JOA评分、VAS评分，比较不同时间点各数值之间的差异，检验水准α=0.05。

2 结 果

27 例患者中25 例获得随访，余2 例出院后失访。随访时间12～40个月，平均21.6个月。1 例患者术中硬脊膜破裂出现脑脊液漏，术中用1号可吸收线缝合硬脊膜，术后24 h拔除引流管，术后出现头痛症状，对症治疗后好转。未出现感染、医源性神经损害等并发症。术前、术后3个月、12个月患处X线片测量后凸Cobb角、JOA评分、VAS评分结果(见表1)。术前与术后3个月Cobb角、JOA评分、VAS评分比较差异有统计学意义(P<0.05)；术后3个月与术后12个月各数据比较差异无统计学意义(P>0.05)。

典型病例为一47 岁女性患者，高处坠落致腰背部疼痛伴活动受限，未经正规治疗，8个月后腰背部疼痛及双下肢麻痛来我院就诊，X线放射检查示T12压缩性骨折，JOA评分12分，VAS评分为7分，后凸Cobb角31°，行后路楔形截骨椎弓根钉内固定术，术后15 d行X线检查测得后凸Cobb角4°，术后3个月JOA评分24分，VAS评分0分(见图1～3)。

表1 手术前后结果比较

图1 术前腰椎侧位X线片示后凸Cobb角30.93°

图2 术前腰椎矢状位CT示脊髓受压

3 讨 论

3.1 形成后凸畸形的原因 临床上脊柱损伤很常见，胸腰段是胸椎后屈和腰椎前屈的交界处，应力相对集中，是脊柱骨折的好发部位。调查结果显示脊柱骨折多发部位依次为L1、T12、L2，其中L1和T12的骨折占了总数的58.7%[2]。由于早期对椎体压缩性骨折未进行治疗，或因不恰当的手术治疗，使胸腰椎骨折出现迟发性后凸畸形并不少见[3]。不恰当手术治疗导致的胸腰段脊柱后凸的原因有：a)手术没有恢复骨折椎体至满意高度；b)初次手术没有成功重建脊柱正常矢状面形态而残留部分后凸畸形；c)内固定失败和假关节形成；d)固定节段过度撑开[4]。胸腰椎压缩性骨折形成后凸畸形的生物力学原因是重力线前移，使得维持脊柱平衡与稳定的阻力力臂延长，脊柱的前柱承受过度的压应力，后柱承受过度的张应力，脊柱长期承受这种离心载荷使得椎体楔形变，后凸畸形加重[5]。

图3 术后腰椎侧位X线片示后凸Cobb角4.17°

3.2 造成腰腿痛的原因 一方面，椎体骨折后骨块进入椎管中，造成继发性椎管狭窄，压迫神经根出现相应区域的下肢疼痛、麻木、肌力减弱等；另一方面，研究表明，正常胸腰椎标本在形成压缩性骨折后，应力集中非常明显，应力传递也遭受阻碍，伤椎椎体的强度、椎间盘的强度分别下降59%和78%[4]。腰椎压缩性骨折所形成楔形改变有以下特性：改变了椎体形态，造成椎体不稳不平衡，容易造成椎间盘髓核突出，引起继发性椎管狭窄，压迫脊髓或神经根；后关节错位椎间孔形态改变，发生骨性压迫刺激神经根；周围软组织因脊椎形态改变而受到牵拉、损伤、水肿，压迫神经根。由于以上多种因素共同作用于神经根，使其一方面受到椎间孔形态改变的骨性压迫，另一方面受到周围软组织牵拉、损伤、水肿、无菌炎症的刺激，引起腰痛及下肢疼痛、麻木、功能障碍等症状。

3.3 手术入路的选择 临床上有关治疗胸腰椎陈旧性压缩性骨折的观点及手术入路很多，手术入路和减压方式也没有统一的定论。目前对此类患者采取的手术方法主要有前路减压椎体间撑开植骨内固定术、前后联合入路减压内固定融合术和后路楔形截骨椎弓根钉内固定术。前路手术能够充分解除脊髓前方压迫，便于撑开植骨，对恢复椎体高度很有帮助。但前路手术需要开胸或经腹膜后手术，解剖复杂，对胸腔或腹腔脏器、血管、神经损伤较大；不能做环形截骨，对后凸畸形矫正程度有限，若必须行延长脊椎的植骨矫形，增大了脊髓损伤的风险性，前路手术不适用于后凸角度较大且僵硬的患者[6]。前后联合入路有前路植骨充分、防止脊柱过度缩短的优势和后路减压彻底、可达到坚强固定的共同优势，但此入路需作2个切口，术中需改变体位或二次手术，手术耗时长，出血多，使手术的损伤增大，大大降低了手术的可实施性，增大了术后并发症的发生率，加大了手术风险和患者的经济负担。

本研究从后凸畸形的矫正程度(后凸Cobb角)、背部疼痛缓解程度(VAS评分)及神经功能的恢复情况(JOA评分)三方面评价后路截骨矫形椎弓根钉内固定术治疗胸腰椎陈旧性骨折伴后凸畸形的疗效。术后Cobb角、VAS评分及JOA评分较术前均有明显好转(P<0.05)，与文献报道的结果相当[7]，证明此手术方式疗效确切。使用后路截骨矫形椎弓根钉棒系统能够有效矫正后凸畸形，同时重建脊柱三柱的稳定；能够充分减压，截骨完成后适当挤压，使截骨面对合，骨接触面积大，配合植骨有利于骨融合；手术创伤比单纯前路或前后路联合手术更小，降低了损伤前方重要脏器、大血管的风险，因此手术安全性更高。此手术方式还特别适合于曾行后路手术或者后路内固定失败导致后凸畸形的病例。

3.4 注意事项

3.4.1 后路截骨减压 术中必须充分显露各椎体的横突根部，用棘突剪剪去病椎的棘突，先切除病椎上、下关节突、椎板及双侧椎弓根，再切除上位椎体的下关节突及部分椎板至椎弓根齐平。截骨时要行脊髓、神经根彻底减压，避免矫形后脊髓或神经根受压，操作时可使用磨钻及各种角度刮匙。病椎椎体的后壁、椎弓根要充分切除，才能顺利闭合腔隙。后壁的切除为相对盲区，特别是切除后凸顶点椎体的后上角时，为手术绝对盲区，去除残留的后壁时要使用特殊的器械或角度咬骨钳，以避免损伤脊髓或神经根。后壁保留的少则能落入椎体的空腔内，保留的多则减压不彻底或挤入椎管内。

3.4.2 截骨安全角度 手术中后凸畸形的矫正不足和过度矫正都是不可取的，若病椎的后凸角度大，此时需楔形截骨角度亦较大，再通过伸展脊柱使上、下截骨面靠拢，并行加压，往往由于脊柱短缩导致硬膜囊短缩折叠，有可能出现神经功能损害。术前应根据后凸的角度和术中观察的脊髓受压情况确定合适的截骨角度。为了提高后路截骨矫形的安全系数，本研究根据患者的症状、后凸的角度、影像学检查、是否存在椎管狭窄、脊髓压迫等情况决定手术的策略，将矫正度数控制到理想的范围。对于后凸角度小于45°的畸形，行单纯后路截骨矫形术安全可靠[8]；对于后凸畸形大于45°者，应用截骨面前方撑开式植骨融合，此术式符合生物力学原理，实现了脊柱前方撑开、后方闭合的新治疗理念，在一定程度上提高了矫形的安全性。

3.4.3 稳定重建 根据后凸角度，适当固定相应节段，总体以分散应力、达到良好矫形、减少内固定松动为原则。本研究术后12个月后凸Cobb角(6.4±2.1)°，与术后3个月的(5.1±1.7)°比较差异无统计学意义(P>0.05)，说明短期内后凸Cobb角无明显丢失。由于椎弓根钉固定到脊柱的前中后三柱，并且跨病椎上下各2个节段椎弓根钉棒系统固定，固定较为牢固，若再加上一个横向连接牵引器连接而形成一个长方形的强有力固定装置，可达到三维空间的稳定。此方法能够有效矫正脊柱后凸畸形，解除脊髓及神经根的压迫，对有可能自然恢复的神经损伤提供了良好的条件，具有较强的脊柱稳定性，术后可早期下床活动，明显缩短了住院时间和康复期，有效地防止了晚期脊柱畸形和疼痛的发生[9]。

本研究不足之处在于随访时间过短，后期是否出现纠正角度丢失、后凸Cobb角增大、内固定松动、断裂等并发症，这些问题有待进一步的观察研究。

总之，后路楔形截骨椎弓根钉内固定术，手术相对安全，结合体位复位和器械复位，可取得较理想的矫形效果，是治疗胸腰椎陈旧性压缩性骨折伴后凸畸形较理想的方法。

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Transpedicula Internal Fixation with Posterior Wedge Osteotomy for Treatment Old Compression Thoracolumbar Fracture Combined with Kyphosis

LIAO Zhao-shan1，LIN Song-qing2，LUO Jian-xiu3，etal

(1.Fujian University of Traditional Chinese Medicine，Fuzhou 350108，China；2.The First Orthopedics Department，Fuzhou General Hospital，Fuzhou 350025，China；3.Fujian Medical University，Fuzhou 350108，China)

ObjectiveTo explore the effect of posterior wedge osteotomy and transpedicula internal fixation in the treatment of the thoracolumbar kyphosis caused by old compression fracture.MethodsFrom September 2007 to December 2011，27 cases of old compression thoracolumbar fracture combined with kyphosis were treated with posterior wedge osteotomy and transpedicula internal fixation.Kyphotic Cobb angle，VAS of back pain，JOA score and the incidence of complication were accessed at pre operative，3 months post-operation and 12 months post-operation.Results25 patients were followed up.Operative reduction could ease all of their back and lower limbs pain symptoms.All patients′ kyphosis angles were corrected satisfactory.The mean Cobb angle was(5.1±1.7)°，the average VAS score was (3.5±1.3) and the mean JOA score was (19.2±2.3)3 months after operation.There were statistical significant differences in the above indexes between preoperation and 3 months after operation(P<0.05).The mean Cobb angle was(6.4±2.1)°，the average VAS score was (1.7±0.7) and the mean JOA score was(24.5±3.2)at 12 months post-operation.No significant difference was detected between 3 months post-operation and 12 months post-operation(P>0.05).ConclusionPosterior wedge osteotomy and transpedicula internal fixation can achieve a satisfactory result in deformity correction and neurological decompression，so it is a stable and feasible method to old compression thoracolumbar fracture.

thoracolumbar spine；old；fracture；wedge osteotomy；kyphosis

1008-5572(2014)03-0202-04

R683.2

：B

2013-07-08

廖肇山(1988- )，男，研究生在读，福建中医药大学骨伤学院，350108。

*本文通讯作者：林松庆