髋关节置换术后假体周围骨折的手术治疗

张磊，管旭日，杨六中，刘诗荣

(江苏省徐州市中医院骨科，江苏 徐州 221000)

髋关节置换术后假体周围骨折的手术治疗

张磊，管旭日，杨六中，刘诗荣

(江苏省徐州市中医院骨科，江苏徐州221000)

目的探讨髋关节置换术患者出现假体周围骨折后，采用锁定加压接骨板(locking compression plate，LCP)进行治疗的疗效，同时对实施手术过程中的要点加以规范。方法选取我院21 例实施髋关节置换术后，假体周围再次出现骨折，采用LCP再次固定的患者21 例。其中男12 例，女9 例；年龄31～81 岁，平均年龄(66.7±9.3) 岁。考察在治疗过程中患者的病情变化及治疗效果。结果根据Vancouver分型，全部21 例患者均符合B型，无A型及C型。全部患者均有效的实施了LCP疗法，手术成功率为100%。经过12～24个月，平均(15.5±6.0)个月的随访发现，部分患者的骨质情况较差，恢复缓慢，愈合时间15～20个月，平均(17.1±5.0)个月。髋关节Harris评分为68～92分，平均(80.7±5.7)分。治疗期间并无明显并发症发生。结论对患者股骨假体周围性骨折(periprosthetic femoral fractures，PFF)进行精确的分型，是实现LCP治疗关节置换术后假体周围骨折的关键，在治疗过程中需要结合患者的病情及骨折部位的综合情况，以获得最佳的治疗方案。

锁定加压接骨板；内固定；关节置换术；假体周围骨折

全髋关节置换术(total hip arthroplasty，THA)术后股骨假体周围性骨折(periprosthetic femoral fractures，PFF)的临床发生率较高，可达5.9%[1]。另据Vancouver分型看来以B型较为多发[2]。我院针对假体周围骨折B型多采用锁定加压接骨板(locking compression plate，LCP)进行治疗，且获得了较好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2007年2月至2013年2月骨科收治的THA患者21 例，男12 例，女9 例；年龄31～81 岁，平均年龄(66.7±9.3) 岁。全部患者均因股骨头坏死或股骨颈严重骨折进行THA，置换时间12～120个月。全髋置换16 例，股骨头置换5 例。骨水泥型假体10 例，非骨水泥型假体11 例。PFF依据Vancouver分型[3]的标准划分，B1型9 例，B2型10 例，B3型2 例。

1.2 手术方法 全部患者根据骨折情况均采用LCP进行治疗。硬膜外麻醉，取平卧位将患者固定于手术牵引床上，以骨折部位为中心，由股骨下段外侧切开，暴露骨折部位，适当剥离骨膜，将骨折复位，碎骨片用可吸收缝线捆扎固定，以克氏针固定后恢复股骨解剖状态，再以LCP锁定固定，根据Vancouver分型不同，操作的方式稍有不同。

B1型：锁定过程中要顺应股骨颈颈干角、前倾角方向钉入克氏针作临时固定LCP用，根据患者的X线情况，进行克氏针替换，以锁定螺钉替换克氏针，在保证骨折部位的固定后，对患者的骨折部位进行进一步的固定。骨折区部分两侧分别锁定2～4枚锁定钉，在临近骨折的部位加强锁定1枚非锁定螺钉，并确认其稳定性。

B2型：由于患者假体出现松动，则需对假体进行处理后方能进行LCP锁定操作，一般多行骨水泥型加长柄人工全髋关节翻修术。根据患者骨折情况，对骨折部位及植入关节进行放置，复位关节，锁定LCP。LCP锁定操作方法见B1型。

B3型：操作基本同B2型，由于出现了严重的股骨丢失，因此在对假体进行翻新处理后，需要植入异体皮质骨板，再以LCP于骨折线周围进行固定。

全部手术过程中尽量减少软组织、骨膜的剥离。术后放置负压引流，关闭切口，稳定骨折，同时常规抗生素预防感染。根据患者体征制定相应的个体化康复计划。一般情况下，术后3 d开始进行恢复性训练，5～10周进行不负重功能锻炼，10周后开始逐渐进行负重锻炼。

1.3 疗效评定及统计学检测 患者的主要评分标准为Harris评分及Charnley髋关节评分。以上述两组参数考察患者手术的治疗效果，对比结果以SPSS 10.0软件进行t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

全部患者均获得了有效的随访，随访时间12～24个月，平均(15.5±6)个月。随访结束时患者均达到了骨折的治愈标准，假体状况良好，LCP固定处愈合良好，无明显并发症发生。部分患者的骨质情况较差，恢复缓慢，愈合时间15～20个月，平均(17.1±5.0)个月。

患者髋关节Harris评分由术前25～42分，平均(33.0±6.2)分，提升为68～92分，平均(82.1±7.6)分。其中优4 例，良11 例，中6 例，优良率可达71.4%。Charnley髋关节评分在疼痛、活动度、行走能力及总分四个参数上相比，均获得了大幅的提升(P<0.01)，具体对比情况见表1～2。典型病例影像学资料见图1～2。

表1 Harris术前术后评分比较(分)

表2 Charnley术前术后评分比较(分)

3 讨 论

3.1 髋关节置换术后假体周围骨折的发生 由于THA在临床上的广泛应用，PFF的发生率有明显的上升趋势。笔者认为，主要是由以下几个原因引起：a)进行THA的患者多为老年人[4，5]，年龄多在60～70 岁之间，而此部分患者的骨质情况较差，同时老年患者由于行动不便，极易由外伤引起骨折的发生。b)从解剖学的角度出发，由于不论是骨水泥型假体或非骨水泥型假体，在植入后都改变髋关节及股骨的生理结构，使应力传导异常，因此，进行过THA的患者相比于一般的正常人更容易产生骨折。c)患者的自身疾病[6]，施术者的操作问题，亦会引起PFF的发生。因此，面对日趋复杂的PFF，如何进行有效的治疗，如何选择救治的切入点尤为重要。

图1 B型股骨假体周围性骨折术前X线片

图2 B型股骨假体周围性骨折术后X线片

3.2 Vancouver分型对PFF治疗的指导意义 毫无疑问，若要实现临床对PFF的有效救治，必须首先对患者的临床症状进行有效的综合分析，方能实施手术。一般临床上多以Johansson分型、AAOS分型及Vancouver分型[7]对患者的PFF情况进行描述，前两种多关注假体与骨折线的位置关系，而Vancouver分型则是综合讨论患者PFF的位置、稳定性、假体的状况等因素。因此，该分型是目前临床上对于PFF使用的最为广泛的分型方法。股骨假体周围骨折Vancouver分型方法，A型：假体近端骨折，大转子或小转子间骨折；其中AG型：大转子骨折；AL型：小转子骨折。B型：假体柄周围或其下端骨折；其中B1型：股骨质量优，假体固定牢固；B2型：股骨质量良，假体出现松动；B3型：股骨有严重的骨丢失，假体出现松动。C型：骨折发生在股骨远端，远离假体的部位骨折。

Vancouver A型骨折主要发生在假体近端，一般临床多推荐以保守治疗为主，如外展位皮牵引治疗。但一般A型骨折的保守治疗多针对稳定骨折，一旦假体在此过程中出现了松动，则需要进行补救处理。在操作过程中，只需注意对患处的保护即可。Vancouver C型骨折，多发生在股骨远端，由于距离假体部位较远，因此，其处理同一般的股骨干骨折类似，可采用常规髓内钉、接骨板等方式进行治疗[8]。

相比上述两种方式，Vancouver B型骨折为临床最常见也最难处理的骨折，因此，本研究以该型骨折为主要研究内容进行研究。我们认为，由于B型多为不稳定性骨折，且其部位接近假体，容易引起假体的松动，临床不推荐采用保守治疗。同时，术式的选择多根据患者的病情因人而异。治疗原则需要遵循两点，既患处的治疗及对假体的保护。对于B1型骨折，由于尚未触及假体，只要保证骨折部位的愈后并尽量减少对骨组织的损伤即可[9]；而B2及B3型，由于假体出现松动，因此在保证B1救治的原则上，尚需进行翻修手术更换假体以达到对患者救治的目的。而对假体的再次植入是整个手术的重点与难点，特别是B3型PFF最为棘手，由于患者已经出现了明显的骨量丢失，假体翻修后无法用其他内固定方式进行稳定。临床可采用异体皮质骨板[10]、同种异体骨段复合人工关节假体(allograft prosthetic composite，APC)、近端股骨置换术等方法对B3型进行治疗。但是就目前的报道及笔者的临床经验，其效果差强人意。

3.3 临床常见PFF的治疗方法对比 由于本院开展PFF治疗的工作较早，在治疗PFF的工作中积累了大量的经验，对于PFF的治疗也进行了一系列的探索。早期，本院多采用简单钢板螺钉固定的方法进行治疗，该方法临床操作简单，且适用性强。但是该方法对患者的骨质要求较高，而出现PFF的患者，大多年龄较大，骨质条件差，特别是在进行THA时，已经植入部分假体，不论是骨水泥假体或非骨水泥型假体，其解剖条件均不适用于螺钉的咬合，无法满足固定需求，因此临床采用普通的钢板螺钉固定，常常引起失败。虽然之后采用了Mennen钢板对术式进行了升级，但是仍然受限于对骨质要求较高的难题。而由于采用一体式设计，其吻合度、固定性反而不如传统的钢板螺钉。

记忆环抱器也是PFF治疗的优秀方法，特别是其对骨折的愈后及骨痂形成的促进，而对髓腔和骨膜血供干扰也较小。但是就笔者的临床经验而言，由于其自身材料的原因，其强度不如钢板大，极易引起折断；另外，由于环抱器的规格各异，对临床医师要求较高，需要大量的实际经验对患者的病情进行复杂判断后选择环抱器，再行手术操作；最后，环抱器价格较高，并不适宜各级医院的推广。

经过临床效果、手术成熟度、操作难易及患者经济负担等因素的考量，本院最终确定以LCP对PFF进行治疗。

3.4 以LCP对Vancouver B型骨折进行处理的优势 LCP相对于其他的方法有明显的优势。和普通的钢板螺钉相比，LCP可使用皮质螺钉固定技术，实现了螺钉的有效置入并保证了其同患处的咬合度。与钢板钢缆固定相比，LCP由于采用了螺钉进行固定，有效的保证整个系统的稳定性，大大降低了固定材料松动的发生。同时，相对于记忆环抱器，LCP将骨质承载的力量转移至接骨板，显著降低了骨折部位的受力和负荷，其强度远远大于普通的环抱器。而且相比于其他方法，由于LCP不要求钢板同骨质的紧密结合，因此对骨膜的伤害极小，有效的保证了骨折部位的愈合。同时，就笔者的临床经验看来，即使LCP综合了有限接触动力加压接骨板(limited contact dynamic compression plate，LC-DCP)、点接触接骨板(point contact fixator system，PC-Fix)和微创固定系统(less invasive stabilization system，LISS)等固定术的优势，但是，单独使用钢板仍然不能满足临床骨质较差患者的需求。特别是在Vancouver B3型骨折的治疗过程中，必须配合异体皮质骨板进行固定操作，一方面增加钢板本身的强度，另一方面释放骨愈合的因子，加速患者的骨痂形成，从而增加LCP在治疗PFF中的成功率，有效的降低临床并发症的发生。

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1008-5572(2014)03-0267-04

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2013-06-21

张磊(1981- )，男，主治医师，江苏省徐州市中医院骨科，221000。