经椎间隙减压融合治疗双节段脊髓型颈椎病

石青鹏，张银顺，陈银河，张建湘

(安徽医科大学第一附属医院骨科，安徽 合肥 230022)

临床经验

经椎间隙减压融合治疗双节段脊髓型颈椎病

石青鹏，张银顺，陈银河，张建湘*

(安徽医科大学第一附属医院骨科，安徽合肥230022)

目的观察连续型双节段脊髓型颈椎病行前路经椎间隙减压植骨融合术的临床疗效。方法回顾性分析2011年12月至2013年6月手术治疗并获得随访的连续型双节段脊髓型颈椎病31 例，其中男20 例，女11 例；年龄45～70 岁，平均为(60.7±10.8) 岁。典型的脊髓型颈椎病症状的病程为1～6个月；病变累及椎间隙为C3/4～C6/7，其中C3～5节段为15 例，C4～6节段为11 例，C5～7节段为5 例。在术前、术后及末次随访时通过颈椎X线片对融合节段Cobb角及C2～C7Cobb角进行测量分析，观察颈椎曲度的改变和植骨融合情况；通过日本骨科协会(Japanese orthopaedic association，JOA)评分系统对术前、术后及末次随访的临床症状进行分析。结果随访时间为6～24个月，平均(12.4±8.2)个月。颈椎曲度有明显改善。JOA评分由术前的(9.6±3.2)分增加至末次随访时的(14.4±2.2)分，优良率为83.9%。31 例患者随访结束时骨性融合率为96.8%。结论经椎间隙减压植骨融合术治疗连续型双节段脊髓型颈椎病具有能良好改善颈椎曲度、满意的临床治疗效果和较高的植骨融合率。

双节段脊髓型颈椎病；Cobb角；临床疗效；植骨融合

脊髓型颈椎病(cervical spondylotic myelopathy，CSM)是临床常见疾病，累及连续两个节段的约占CSM的56%，对于压迫来自前方的CSM患者，颈前路手术已经成为公认的术式[1，2]。本文旨在对行前路经椎间隙减压植骨融合术(anterior cervical discectomy and fusion，ACDF)的连续型双节段脊髓型颈椎病患者的治疗效果进行临床观察分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 自2011年9月至2013年7月本科共收治符合入选标准的连续型双节段脊髓型颈椎病共36 例，随访31 例；其中男性16 例，女性15 例；年龄45～70 岁，平均为(60.7±10.8) 岁。典型的脊髓型颈椎病症状的病程为1～6个月；病变累及椎间隙为C3/4～C6/7，其中C3～5节段为15 例，C4～6节段为11 例，C5～7节段为5 例。术前均行颈椎正侧位、屈伸动力位片、CT及MRI检查。MRI检查证实有双节段脊髓受压及T2像上脊髓高信号影且临床症状与影像学符合。

1.2 入选标准及排除标准 入选标准：有典型的脊髓型颈椎病的临床症状，颈椎MRI示有连续型双节段的椎间盘及上下骨嵴的脊髓压迫，T2像上脊髓高信号影，并且临床症状与影像学符合。排除标准(有下列一项即可排除)：有颈椎外伤或手术史；有连续型后纵韧带骨化的；压迫主要来自后方。

1.3 手术方法及术后处理 手术均为同一组医生完成。插管全麻成功后，患者取仰卧位，肩部垫高，使颈部后伸，C型臂定位后常规消毒铺单。取右颈前横切口，依次切开皮肤、皮下组织、颈阔肌，做颈阔肌下游离，沿胸锁乳突肌内侧分离，将颈血管鞘及内脏鞘分别拉向两侧，暴露需切除的两个椎间盘上下椎体，两侧至颈长肌，放置颈椎撑开器，切除椎间盘，其上下骨嵴做潜行减压，减压充分后置入合适的同种异体骨，放置前路钛板，冲洗，放置负压引流，依次缝合手术切口。术中常规使用甲泼尼松龙，术后应用甘露醇、抗生素3～5 d，负压引流1～2 d视引流量拔除；术后常规行颈椎正侧位及MRI检查，佩戴颈托6～8周。

1.4 评价指标

1.4.1 颈椎曲度测量 测量术前、术后及末次随访时融合节段和颈椎(C2～7)的Cobb角[3]进行对比。融合节段的Cobb角测量方法：融合节段上椎体的上终板平行线的垂线与下椎体下终板平行线的垂线的交角。颈椎(C2～7)的Cobb角的测量方法：测量C2下终板平行线的垂线和C7下终板平行线的垂线的交角。

1.4.2 临床疗效评价 根据颈椎日本骨科协会(Japanese orthopaedic association，JOA)标准评价临床疗效，同时计算改善率，计算公式如下：改善率=(术后评分-术前评分)/(17-术前评分)×100%；改善率大于75为优，50～74为良，25～49为一般，小于25为差。

1.4.3 植骨融合标准判断 植骨融合的标准：在X线屈伸侧位片上，棘突间无异常活动，植骨块与上下椎体界面之间无透亮带，可见通过植骨块两椎体界面的骨小梁生长[4]。

2 结 果

2.1 颈椎曲度测量结果 术前分别与术后及末次随访比较，融合节段和C2～7的Cobb角改变有统计学意义(P<0.05)，术后与末次随访的融合节段和C2～7的Cobb角改变无统计学意义(P>0.05，见表1)。

分 组术 前术 后末次随访C2～75.7±2.212.7±3.714.1±4.0融合节段1.2±0.86.6±2.35.8±2.1

2.2 临床疗效 根据颈椎JOA评分系统，本组31 例中，优为18 例，良为8 例，可为5 例，总的改善优良率为83.9%。JOA评分在术前为(9.6±3.2)分、术后为(12.7±1.6)分、末次随访为(14.4±2.2)分，术后和末次随访与术前相比差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3 植骨融合率 末次随访时本组病例只有1 例植骨未融合，螺钉拔出，总融合率为96.8%。分析原因可能为患者有较严重的骨质疏松及术后未按医嘱佩戴颈托。

3 讨 论

对于有典型症状的脊髓型颈椎病而言，手术治疗往往能够改善患者功能和缓解症状，而保守治疗常常使功能和症状加重[5-7]。在手术治疗的方式中，颈前路减压植骨融合术已经成为治疗脊髓型颈椎病的常用术式，获得了推广应用[8]，主要包括Cloward法[9]、Smith-Robinson法[10]、椎体次全切除减压法[11]以及上述方法的多种改良术式。颈前路手术可以对颈椎前柱进行直接融合和坚强固定，而颈椎前柱是维持与保证颈椎正常力学功能的重要结构[12]。对于脊髓型颈椎病而言，除了减压的节段和范围要彻底外，术后颈椎的稳定性也是重要的评价指标，而其稳定性是通过植骨融合来实现的。有人认为[13]融合的界面越少越能获得良好的融合率，但是通过本组研究，只要充分掌握手术指证，术中利用撑开器和潜行减压，前路经椎间隙减压植骨融合术也能获得良好的显露及骨赘的切除。本术式也获得了较高的植骨融合率，并且由于没有行椎体切除出血量也较少。

3.1 减压 对于脊髓型颈椎病而言，解除脊髓压迫，扩大椎管面积，改善血供，促进神经功能的恢复是首要目的。邹德威等[14]认为，减压是否彻底将直接影响临床疗效，但是各术式之间无显著差异。此术式与椎体次全切除减压融合术相比较，后者虽然具有良好的暴露及减压彻底等优点，但是出血较多，同时对椎体的前中柱的稳定结构破坏较多，不利于颈椎的稳定。通过本组研究，只要充分掌握手术指证，熟练手术技巧，术中利用撑开器和潜行减压，在不破坏椎体前中柱和较少的失血量下也能获得良好的显露及椎体上下1/3骨赘的切除，达到彻底的减压。

3.2 生理曲度 正常的颈椎生理曲度具有轻度的前凸，起缓冲震荡的作用，保护颈椎和脊髓的正常功能，对维持其稳定性及恢复其生物力学具有重要意义[15]。椎间隙高度是维持生理曲度的重要因素之一，当颈椎椎间隙丢失过多时，会出现颈椎生理曲度减少甚至后凸畸形[16]。脊髓型颈椎病是在颈椎间盘退变的基础上发生的，大多伴有椎间隙高度的丢失，此术式减压后植入同种异体骨，撑开椎间隙，使颈椎的生理曲度得以恢复[17]，整体力线得以稳定。但是术中也不易过度撑开椎间隙。有研究表明[18，19]椎间隙过度撑开，会导致颈椎周围后纵韧带、黄韧带及棘间韧带等非骨性组织的张力增加，导致颈部的轴性疼痛酸胀不适感，因此椎间隙的撑开一般不要大于6 mm。对于脊髓型颈椎病来说，生理曲度的恢复也是至关重要的。

3.3 植骨融合内固定 坚强牢靠的内固定和同种异体骨的植入，为已行减压的颈椎提供即刻的力学稳定，是保障植骨融合的前提和基础，随着时间的推移，要完成和维持颈椎良好的矫形及生物力学稳定性的重建最后都要靠骨性融合。本手术方式采用同种异体骨加自体骨回植的方法，避免了椎体次全切自体腓骨植骨不融合率高达27%[20]的问题，虽然自体髂骨植骨融合率较高，但是也存在供骨区并发症(如疼痛、感染、血肿形成、骨折等)较高的问题。同时同种异体骨提供了牢靠的支撑作用，承担了主要的轴向压力，使得回植自体骨颗粒不易被吸收，增加了融合率。生物力学的实验也表明，同种异体骨植入椎间隙后，具有足够的抗压强度，表面的螺纹设计增加了其稳定性；而且同种异体骨的植入使椎间隙高度也得到了有效地维持，使椎间孔和椎管的纵向直径变大，从而达到神经根和脊髓的减压作用，回植的自体骨有良好的骨诱导作用，增加了植骨愈合率。

综上所述，经椎间隙减压同种异体骨植骨融合钛板固定治疗双节段脊髓型颈椎病，虽然缺乏长期随访结果，但是依靠椎管及神经根管的彻底减压、可靠的内固定、有效的植骨融合，取得了满意的近期效果，是一种可获得高融合率和良好临床疗效的积极手术方式。

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1008-5572(2014)03-0247-03

R681.5+5

：B

2013-07-25

石青鹏(1980- )，男，研究生在读，安徽医科大学第一附属医院骨科，230022。

*本文通讯作者：张建湘