经肌间隙入路与传统入路治疗胸腰椎骨折的疗效比较

吴健，杨金华，张伟，王筱林

(常熟市第二人民医院脊柱外科，江苏 常熟 215500)

经肌间隙入路与传统入路治疗胸腰椎骨折的疗效比较

吴健，杨金华，张伟，王筱林

(常熟市第二人民医院脊柱外科，江苏常熟215500)

目的对比肌间隙入路与传统后正中入路椎弓根螺钉固定治疗无神经症状型胸腰椎骨折的临床疗效。方法2009年10月至2011年11月收治的无神经症状、无需椎管减压的胸腰椎骨折患者120 例，随机分为两组：肌间隙入路组及传统后正中入路组，行椎弓根螺钉内固定，分析手术时间、出血量、术后下地时间、Cobb角矫正度、术前、术后1周及术后1个月疼痛视觉模拟量表评分和术后1年随访腰背痛日本骨科协会(Japanese orthopaedic association，JOA)评分。结果椎旁肌间隙入路在手术时间、出血量、术后下地时间、术后1周及术后1个月疼痛视觉模拟量表评分、术后1年腰背痛JOA评分上均明显优于常规入路(P<0.05)，Cobb角矫正度两组对比差异无统计学意义。结论经多裂肌和最长肌间隙入路保留了多裂肌的完整性，能显著减少手术创伤及术后腰背痛的发生，是一种实用的手术方法。

后入路；肌间隙入路；胸腰椎骨折

胸腰段是活动的腰椎和固定的胸椎的转换点，躯干应力集中于此[1]，故胸腰段骨折多见。传统的后正中入路广泛剥离椎旁肌，使椎旁肌缺血，代谢紊乱，失神经支配和肌肉纤维化，术后出现腰背部疼痛不适。椎旁肌的神经源性改变和肌源性改变易导致腰骶椎术后未缓解或复发的慢性疼痛(failed back surgery syndrome，FBSS)，是胸腰椎手术后一种常见并发症[2]。为了减少术后FBSS的发生，Wiltse等学者提出了经多裂肌和最长肌间隙入路[3]。我科从2009年10月至2011年11月采用两种入路方法治疗无神经症状型胸腰椎骨折患者120 例，并评定其临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2009年10月至2011年11月收治的无神经症状、无需椎管减压的胸腰椎骨折患者120 例，随机分为2组：肌间隙入路组及传统后正中入路组。纳入标准：a)外伤前无胸腰椎疾病史；b)术前行损伤脊椎正侧位X线片、CT和MRI检查，骨折为单节段骨折，Denis骨折分类为单纯压缩性或爆裂性骨折，X线片示椎体压缩大于1/3，后凸Cobb角大于15°。CT显示椎体后缘骨块突入椎管小于1/3，MRI显示后方韧带无损伤；c)ASIA分级为E级，不需进行椎管减压术[4]。排除标准：a)T10以上胸椎骨折和L2以下的腰椎骨折；b)伴有三柱损伤的骨折类型，骨折为不稳定型；c)单纯后路撑开无法复位满意的骨折或需行后路减压的骨折[5]。比较两组患者一般资料，差异无统计学意义(见表1)。

1.2 手术方法 传统后正中入路剥离脊旁肌，暴露椎板及双侧关节突关节，置入椎弓根钉，行骨折固定复位。肌间隙入路取后正中切口，自腰背筋膜表面潜行分离皮下组织至正中旁开约2.0 cm，寻找多裂肌与最长肌间隙，一般在T12～L2节段正中旁开1.5～2.0 cm即为肌间隙，切开胸腰筋膜，钝性分离肌间隙直达关节突和横突，用电凝剥离小关节突的外侧部分，采用人字嵴或横突定位方法进行椎弓根螺钉置入。术毕缝合肌间隙表面筋膜，肌肉自然对合，封闭死腔[6]。术后在能耐受疼痛的情况下行腰背肌功能锻炼。

表1 两组患者一般临床资料比较

1.3 观察指标 记录两组患者的手术时间、出血量、术后下地时间、术前、术后1周及术后1个月疼痛视觉模拟量表评分、术后1年随访腰背痛日本骨科协会(Japanese orthopaedic association，JOA)评分，术后定期随访行脊柱正侧位X线片检查，测量术前、术后随访时Cobb角的变化，计算出Cobb角矫正度，观察有无内固定松动、断钉、断棒及复位丢失等并发症。

1.4 统计学处理 用SPSS 13.0统计软件对所得数据进行统计分析，手术时间、出血量、术后耐受腰背肌锻炼时间、术后下地时间、术前、术后1周及术后1个月疼痛视觉模拟量表评分、术后1年随访腰背痛日本骨科协会(Japanese orthopaedic association，JOA)评分、Cobb角矫正度的变化采用成组t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

两组患者性别、年龄、受伤节段及随访时间、Cobb角矫正度等方面比较，差异无统计学意义(见表1～2)，但肌间隙入路组在手术时间、出血量、术后耐受腰背肌锻炼时间、术后下地时间、术后1周及术后1个月疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)、术后1年随访腰背痛JOA评分等方面具有明显优势，差异有统计学意义(见表2～3)。所有患者术后均获得随访，随访时间20～36个月，平均26.6个月，未出现椎体高度丢失、再骨折、螺钉松动、断棒、断钉等并发症。

表2 两组患者手术结果比较

表3 两组患者在术前、术后1周及术后1个月VAS评分比较分)

3 讨 论

脊柱椎旁肌分为多裂肌、最长肌和髂肋肌，其中多裂肌是椎旁肌中的重要肌群，主要起稳定脊柱的作用。多裂肌起于上位椎体的棘突，斜行走向下位椎体的横突，可分为表层肌束和深层肌束，表层肌束可跨越多个椎体，具有方向特异性，对脊椎活动起定向作用，深层肌束只是分布两个相邻椎体间，对脊柱节段间的平衡运动和剪切力起控制作用[7]。传统的胸腰椎后正中入路手术广泛剥离椎旁肌，会损伤腰神经后内侧支，术中长时间牵拉椎旁肌，术后瘢痕形成等，导致椎旁肌的失神经支配和肌肉纤维化。同时腰动脉背侧支(主要是分布于竖脊肌的降肌支)术中因长时间牵拉，电凝止血等而受到损伤，椎旁肌缺血，代谢紊乱，从而造成肌肉坏死萎缩，导致术后腰背不适等并发症发生。

随着对椎旁肌解剖的深入研究，有学者发现多裂肌与邻近肌肉之间存有间隙，肌束间本身也有诸个分裂面(可分为5条肌束)，通过这些间隙和分裂面钝性分离肌束，可减少对多裂肌的损伤[8]。1968年Wiltse等[3]提出了经椎旁肌间隙入路的概念，通过多裂肌与最长肌之间的间隙到达小关节突，当时主要用于下腰椎的后外侧融合和不需椎管减压的椎弓根置钉，避免了椎旁肌的广泛剥离，但所采用的是双侧旁正中切口，术后遗留2处切口瘢痕。后来考虑到美容效果和降低再次手术的难度，进行了一定程度改进，通过后正中单一切口进行双侧的椎旁肌间隙入路，即切开腰背筋膜后，钝性分离多裂肌与最长肌之间的间隙，直接到达椎弓根螺钉置入点[9]。

本组患者分别采用后正中入路及经多裂肌和最长肌间隙入路治疗无神经症状型胸腰椎骨折，治疗中发现肌间隙入路组在手术时间、出血量、术后耐受腰背肌锻炼时间、术后下地时间、术后疼痛视觉模拟量表评分、术后1年腰背痛JOA评分明显优于后正中入路组。Cobb角矫正度两组间差异无统计学意义，说明肌间隙入路也能很好的进行胸腰椎骨折复位固定。因此经多裂肌和最长肌间隙入路具有以下优点：a)所有显露过程都是在肌间隙完成，保留了椎旁肌肉的起止点，保护了多裂肌深面的神经支配，避免了多裂肌的失神经性退变；b)直接通过肌间隙显露关节突及横突，显著减少手术时间；c)准确的肌间分离可以保证操作是在无血管的界面进行，能够显著减少术中的出血量；d)由于经椎旁肌入路保留了多裂肌的完整性，可以使患者在术后早期腰背肌锻炼及早期下地，能够明显减少患者术后的疼痛及各种并发症，减少脊柱退变及远期腰背痛的发生；e)能够达到常规后正中入路同样的椎体复位及Cobb角矫正度；f)符合微创手术理念[10]。但是经多裂肌和最长肌间隙入路是在一个相对较小的范围内暴露椎弓根进钉点，相对传统入路显露范围及视野明显狭窄，并且L2以下多裂肌肌间隙没有上腰段清晰，因此对于肥胖患者及L3以下的患者不适宜肌间隙入路进行椎弓根螺钉固定。对于部分胸腰椎爆裂性骨折，术后相对稳定性较差的患者需要置入横连杆。肌间隙入路没有暴露出椎板及棘突，因此对于部分截面积较大的及特殊形状的横连杆置入难度较高，增加手术时间及破坏后柱结构，并且挤压部分棘突椎板，引起术后腰背痛的发生。本组患者横连接采用较小截面的钛棒穿过棘间韧带配合双侧钩钉固定，操作比较方便，对后方结构破坏较少，固定牢靠。

综上所述，肌间隙入路具有创伤小、术后疼痛轻、恢复快、能早期进行腰背肌功能锻炼、卧床时间短及腰背痛发生少等优点，是一项比较实用的临床技术，值得推广。

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Clinical Outcome of Pedicale Screw Fixation through Tow Different Approach in Treatment of Thoracic and Lumbar Fracture

WU Jian，YANG Jing-hua，ZHANG Wei，etal

(Department of Orthopaedics，Changshu NO.2 People′s Hospital，Changshu 215500，China)

ObjectiveTo evaluate the clinical outcomes of thoracolumbar fractures treatment through pedicle screw fixtion with intrasacrospinal muscular approach and conventional approach.MethodsFrom October 2009 to November 2011，a total of 120 cases of non-neurological symptoms patients with thoracic and lumbar spine fractures were included in the study.The patients were divided into two groups：intrasacrospinal muscular approach group and conventional approach group.We analyzed operative time，blood loss，duration of recumbence，the correction of Cobb′s angle，preoperative and postoperative VAS score and the low back pain JOA score after one year.ResultsIntrasacrospinal Muscular Approach group in operative time，blood loss，duration of recumbence，postoperative VAS score and the low back pain JOA score were significantly better than the conventional approach type.The correction of Cobb′s angle between the two groups were not statistically significant.ConclusionTreatment of pedicle screw fixtion for the thoracolumbar fracture with intrasacrospinal muscular approach is a practical comprehensive method.

posterior approach；intrasacrospinal muscular approach；thoracic and lumbar fracture

1008-5572(2014)03-0199-03

R683.2

：B

2013-09-09

吴健(1979- )，男，副主任医师，江苏省常熟市第二人民医院脊柱外科，215500。