全髋关节置换术治疗Crowe Ⅳ型髋关节发育不良的疗效分析

廖红兴，刘展亮，李晓彬，黄凯，邹学农

(1.广东省梅州市人民医院骨一科，广东 梅州 514000；2.广东省广州市中山大学附属第一医院骨科，广东 广州 510080)

全髋关节置换术治疗Crowe Ⅳ型髋关节发育不良的疗效分析

廖红兴1，刘展亮1，李晓彬1，黄凯1，邹学农2

(1.广东省梅州市人民医院骨一科，广东梅州514000；2.广东省广州市中山大学附属第一医院骨科，广东广州510080)

目的观察成人Crowe Ⅳ型髋关节发育不良患者行人工全髋关节置换术后的临床疗效。方法对19 例24髋成人Crowe Ⅳ型髋关节发育不良患者行人工全髋关节置换术，其中男5 例，女14 例，年龄39～72 岁，平均48.2 岁。术前进行详细影像学分析，患肢短缩平均(4.68±0.95) cm，术中通过结构性植骨重建髋臼，均采用生物型假体，以术前、术后Harris评分和放射学检查评价疗效。结果19 例均得到随访，随访时间平均31个月(11个月～6年)。术前Harris评分平均(44.20±19.51)分，术后(88.70±9.34)分(P<0.05)，下肢延长平均(4.46±0.94) cm。1 例患者术后出现坐骨神经损伤，对症治疗6个月后完全恢复，另有一例患者术后6个月出现后脱位，予以牵引固定3周后功能恢复。结论通过对成人Crowe Ⅳ型髋关节发育不良患者行人工全髋关节置换术的中期随访结果的分析，证实该治疗方法的临床效果显著。

髋关节发育不良；Crowe Ⅳ型；全髋关节置换术；非骨水泥假体

成人髋关节发育不良(developmental dysplasia of the hip，DDH)，尤其是Crowe Ⅳ型伴有严重的髋关节畸形，此期患者常常合并股骨头坏死、严重骨关节炎，临床上表现为明显的疼痛、畸形、跛行及关节功能的丢失。对于这些患者，人工全髋关节置换术(total hip arthroplasty，THA)是一个有效的手术治疗方法[1-3]，然而髋关节的严重畸形使得手术的难度大、并发症多，目前在处理患肢短缩、髋臼骨质缺损等众多问题上仍存在较多争议。我科2006年1月至2012年6月采用人工全髋关节置换术治疗成人Crowe Ⅳ型髋关节发育不良患者19 例，疗效显著，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 19 例24髋成人Crowe Ⅳ型髋关节发育不良患者中，男5 例，女14 例；年龄39～72 岁，平均48.2 岁。单侧14 例14髋，双侧5 例10髋。股骨上移4.1～6.3 cm，平均(4.68±0.95) cm；术前Harris评分(44.20±19.51)分。绝大部分患者合并有重度的骨关节炎，临床症状表现为严重的疼痛、跛行等。假体均选用生物型假体。

1.2 术前分析 术前常规影像学检查：骨盆前后位、双侧股骨中上段正侧位X线片和双侧髋关节CT平扫，综合评估髋关节解剖结构个体差异、变异状况及髋臼、股骨上段骨质条件，依据局部骨质情况明确重建髋臼的位置，设计个体化的手术方案；术前影像学测量与分析，选择合适大小的假体，利用Trauma Cad 2.0软件进行术前分析，评估假体大小、假体位置，并根据假体骨质覆盖情况决定是否行结构性植骨，以便于术中参考。患者均未行患肢术前牵引。

1.3 手术方法 手术均常规采用改良后外侧入路。对于关节周围软组织的处理，选择彻底切除挛缩的关节囊，松解臀部挛缩肌筋膜，切断外旋小肌及髂腰肌，必要时“Z”形延长臀中肌。根据术前确定的位置进行髋臼重建，在条件允许的情况下尽可能选择在真臼处，如真臼局部骨质条件较差，必要时也可适当上移髋臼旋转中心，在真臼上方选择骨质条件较好的位置重建髋臼，但旋转中心上移的距离一般不超过2 cm。髋臼锉由小至大依次锉磨髋臼，同时观察髋臼被可能外露的面积，锯下的股骨头颈部取骨，咬骨钳塑成合适的形状，于髋臼后上方固定，从而增加对髋臼杯的骨质覆盖(如试模过程中髋臼杯骨质覆盖小于80%的面积，需要进行结构性植骨，植骨采用锯下的股骨头颈自体骨)。安放大小合适的髋臼假体，通常选用较小型号髋臼。使用髓腔锉扩大髓腔，安装试模，试行复位。所有随访的患者均未行股骨近端截骨。

1.4 术后功能锻炼 术后48～72 h后拔除引流管，并同时开始患髋功能锻炼。2～3个月后指导患者在助行器辅助下下地活动，助行器的使用时间超过6个月，方可逐渐弃拐行走。

1.5 疗效评价 采用Harris评分方法，分析对比患者术前、术后评分结果，并按评分结果进行分组，统计优良率。差：小于70分；中：70～79分；良：80～89分；优：90～100分。术后通过影像学评价髋臼杯和股骨假体位置、术后下肢长度的恢复、假体有无松动下沉、植骨块的融合情况、有无骨溶解、假体周围骨折等。

2 结 果

19个病例均得到随访，随访时间平均31个月(11个月～6年)。患肢延长3.2～5.6 cm，平均(4.46±0.94) cm。患肢短缩畸形基本得到纠正，患肢短缩均控制在2 cm之内。术后Harris评分为79～86分，平均(88.70±9.34)分，与术前相比差异有统计学意义(t=-26.47，P<0.05)，优良率为89.5%。1 例出现坐骨神经损伤，经保守治疗5个月后逐渐恢复；另有1 例患者出现后脱位，予以牵引固定3周后功能恢复。其余病例在随访期内均未发生髋关节脱位。随访期影像学检查提示：无明显假体断裂、松动、下沉等征象，无骨溶解，植骨块融合好，无植骨块吸收情况，所有患者均未出现假体感染等严重并发症。

典型病例为一50 岁女性患者，因右髋部疼痛伴跛行十余年入院治疗，手术前后影像学资料见图1～3。

图1术前X线片示右侧髋臼Sharp角64°，患肢短缩4.5 cm

图2 术前模拟假体放置于真臼位置，髓臼上方骨质覆盖差，需行结构性植骨；股骨侧未见明显畸形

图3 术后X线片示髋臼假体外展40°，结构性植骨达到良好的骨质覆盖，患肢延长4.4 cm，双下肢基本等长

3 讨 论

3.1 术前影像学分析 骨盆前后位X线片是诊断DDH简单而实用的影像检查方法[4]，可用于如CE角、髋臼角等基本参数的测量，但对于髋臼前后缘骨质形态及其前倾角大小等情况，X线片均不能直观的显示。CT断面平扫可弥补X线片的不足，可测量髋臼前后唇、顶唇长度，更加直观的显示前倾角，并可评估髋关节的发育情况以及整个髋臼的骨质条件[5]，对DDH继发股骨头缺血坏死、股骨头坏死进行早期诊断，在评价髋关节整体的病变程度方面具有重要作用，还可通过三维重建直观反映髋臼的发育情况以及髋臼、股骨头之间匹配情况。MRI的优势在于能够显示软骨形态和病理改变，并且能够探测关节软骨组织生化方面的信息。本文对患者常规进行骨盆前后位、患侧股骨中上段正侧位X线片以及双髋关节CT平扫。应用TraumaCad 2.0软件进行术前分析，测量分析的髋关节参数包括Sharp角、髋臼角、CE角、股骨头覆盖率、沈通氏线、髋顶切线角以及髋臼骨质条件、旋转中心上移长度等。术前分析还可通过模拟放置假体，测量合适髋臼假体尺寸，旋转中心是否上移，观察髋臼假体的骨质覆盖情况，初步鉴定是否需要术中进行结构性植骨，为术者提供参考意见。

3.2 髋臼的重建 髋臼重建是DDH患者进行THA手术的难点，成人Crowe Ⅳ型髋关节发育不良患者的髋臼发育情况很差，患侧髋关节长期处在完全脱位的状态。因此，确保手术成功的关键在于髋臼重建位置的选择，也是术前影像学分析最重要的步骤。真臼位置重建髋臼是大多数学者的选择[6-9]，理论上最接近髋关节正常的匹配关系和生理状态下的应力分布，可以还原患肢的正常长度，改善外展肌群的张力和功能，延长假体的寿命，对于单侧发病的患者尤为重要。作者认为，对于成人Crowe Ⅳ型髋关节发育不良患者，完全依据真臼位置重建髋臼会显著增加手术的复杂程度。患肢短缩严重，需要充分且彻底的髋周软组织松解重建、患肢下延，必要时需股骨近端截骨。髋臼假体骨质覆盖差，需大面积的髋臼植骨，假体放置不稳定。因此，对于真臼位置的骨质条件较差、股骨头旋转中心上移距离过大的患者，在旋转中心没有外移的情况下，可适当上移髋臼旋转中心，在真臼上方选择骨质条件稍好的位置造臼[10]。但必须注意的是，患者髋关节完全脱位后，假臼常位于髂骨翼，骨质条件差，一般不能在此处重建髋臼。作者发现，适当上移旋转中心可以获得较好的假体骨质覆盖，减少术中造臼的难度，彻底的髋周软组织松解基本上可以获得患肢下延，避免股骨近端的短缩截骨。本文中24髋髋关节旋转中心上移很好地控制在2 cm范围内，且均未进行股骨近端截骨，患者术后无明显的跛行。在试模过程中发现臼杯的骨性支撑面积小于80%时需要进行结构性植骨[11]，以提高髋臼杯的即时和长期稳定性，同时增加髋臼的骨质储备，以便于日后行翻修手术。本文对24髋均行结构性植骨，需要指出的是，部分结构性植骨并非在负重区域，其作用主要在于恢复骨缺损处的解剖结构并增加髋臼周围的骨质储备，为将来翻修提供必要的骨质基础。本组采用髋臼结构性植骨，假体放置位置良好，除1 例患者因术后过度屈髋导致后脱位，通过手法复位，患肢皮牵引固定3周后恢复，其余患者均取得了满意的效果。

3.3 下肢不等长的处理 成人Crowe Ⅳ型髋关节发育不良患者，尤其是单侧发病的患者，其双下肢长期处于不等长状态，产生跛行、疼痛等症状，手术必须很好地纠正患肢短缩，否则不能有效改善局部应力分布异常的状况，致使假体磨损增加[12]。由于成人Crowe Ⅳ型患者髋关节长期处于脱位上移状态，导致内收肌群等紧张挛缩，需要充分松解才能恢复患肢的长度。手术的困难之一是关节周围软组织的处理。本文作者通过彻底切除挛缩的关节囊，松解臀部挛缩肌筋膜，部分切断外旋小肌及髂腰肌，必要时Z形延长臀中肌，很好地达到了患肢下延的目的。本文中患者均未行股骨近端短缩截骨术。有学者认为肢体下延2～4 cm为安全范围，下延超过安全范围容易引起血管神经损伤。但也有学者[13]认为只要术中松解处理得当，同时通过术中监测神经张力，即使患肢延长达到7 cm也可以获得满意的效果。目前国内很多学者省去了术前牵引，通过一次性的手术，可延长患肢达6 cm，取得令人满意的疗效[14]。由于患肢长期处于短缩状态，旋转中心下延越长，越有可能发生血管、神经危象，因此术中要格外注意动作的轻柔、弛缓，避免暴力牵拉导致血管、神经的损伤，且术中不能单纯为了追求肢体延长的长度，导致血管、神经的损伤。患肢短缩明显的患者，术后不能直接将患肢放置于伸直位置，需先置于屈髋屈膝位，功能锻炼过程中逐渐减少屈髋屈膝的角度，并最终置于伸直位置，可以较好地避免神经损伤症状。本文中患者均未行术前牵引，患肢平均延长3.2～5.6 cm，除1 例出现坐骨神经损伤，5～6个月后完全恢复，其余病例均获得了良好的疗效，并未出现神经血管损伤等严重并发症。

[1] Chougle A，Hemmady MV，Hodgkinson JP.Long-term survival of the acetabular component after total hip arthroplasty with cement in patients with developmental dysplasia of the hip[J].J Bone Joint Surg(Am)，2006，88(1)：71-79.

[2] De Jong PT，Haverkamp D，Vandervis HM，etal.Total hip replacement with a superolateral bone graft for osteoarthritis secondary to dysplasia：a long-term follow-up[J].J Bone Joint Surg(Br)，2006，88(2)：173-178.

[3] Eskelinen A，Helenius I，Remes V，etal.Cementless total hip arthroplasty in patients with high congenital hip dislocation[J].J Bone Joint Surg(Am)，2006，88(1)：80-91.

[4] Mitchell CS，Parisi MT.Pediatric acetabuloplasty procedures：Radiologic evaluation[J].AJR，1998，170(1)：49-54.

[5] 刘旭林，周承涛，杜玉清，等.成人髋白发育不良的CT测量评价[J].中华放射学杂志，2000，34(1)：52-54.

[6] Harris W，Crothers OD.Autogenous bone grafting using the femoral head to correct severe acetabular deficiency for total hip replacement in The hip.Proceedings of the fourth openscientific meeting of the hip socienty[M].St.Louis：CV Mosby，1976：161-185.

[7] Crowe JF，Mani VJ，Ranawat CS.T0tal hip replacement in congenital dislocation and dysplasia of the hip[J].J Bone Joint Surg(Am)，1979，61(1)：15-23.

[8] Fousek J，IndrkovP.Total hip arthroplasty in post～dysplasfic hip arthritis.Can type and position of the acetabular component influence longevity of the prosthesis[J].Acta Chir Orthop Traumatol Cech，2007，74(1)：47-54.

[9] Rozkydal z，Janicek P，Smid Z.Total hip replacement with the CLS expansion shell and astmctural femoral head auto graft for patients with congenital hip disease[J].J Bone Joint Surg(Am)，2005，87(4)：801-807.

[10] Pitto RP，Schikora N.Acetabular reconstruction in developmental hip dysplasia using reinforcement ring with a hook[J].Int Orthop，2004，28(4)：202-205.

[11] Hendrich C，Mehling I，Sauer U，etal.Cementless Acetabular Reconstruction and Structural Bone-Grafting in Dysplastic Hips[J].J Bone Joint Surg(Am)，2006，88(2)：387-394.

[12] Sanchez-sotelo J，Berry DJ，Tmusdale RT，etal.Surgical treatment of developmental dysplasia of the hip in adults? Arthroplasty options[J].J Am Acad Orthop Surg，2002，10(5)：334-344.

[13] Kerboull M，Harmaouehe M，Kerboull L.Total hip arthroplasty for Crowe type-Ⅳ developmental hip dysplasia：a long-terra foflow-up study[J].J Arthroplasty，2001，16(8 suppl1)：170-176.

[14] 朱振安，戴魁戎，王友，等.全髋关节置换术治疗成人Crowe Ⅳ型先天性髋关节脱位的临床研究[J].中华外科杂志，2006，44(20)：1403-1406.

The Mid-Term Follow-up of Total Hip Arthroplasty for Crowe type-Ⅳ Developmental Dysplasia of Hip in Adults

LIAO Hong-xing，LIU Zhan-liang，LI Xiao-bin，etal

(1st Orthopeadic Department，People′s Hospital of Meizhou，Meizhou 514000，China)

ObjectiveTo investigate and analyze the mid-term follow-up results of total hip arthroplasty(THA)for Crowe type-Ⅳ developmental dysplasia of hip(DDH) in adults.MethodsA consecutive series of 24 cases in 19 patients with Crowe type-Ⅳ DDH were treated with THA.There were 15 females and 5 males，and the mean age of the patient at the time of surgery was 48.2 years(range from 39～72years).Before the operation，the detailed preoperation plan was needed.The mean amount of shorten leg length was(4.68±0.95) cm.Uncemented prosthesis was chosen during the operation.Structural bone grafting was adopted to reconstruct acetabular.Each patient was evaluated by Harris hip score and radiographic results.ResultsThe mean follow-up was 31 months(range，11～72 months)，The mean HHS was(44.20±19.51) preoperatively and(44.20±19.51) at the last visit(P<0.05).The mean amount of postoperative leg lengthening was(4.46±0.94) cm.Neuropraxy was detected in 1 hips postoperatively，which was healed after 6 months symptomatic treatment.Dislocation was also detected in 1 hips 6 months after operation，which was functional recovered after skin traction for 3 weeks.ConclusionMid-term results shows THA is an effective procedure for Crowe type-Ⅳ developmental dysplasia of hip in adults.

developmental dysplasia of hip；crowe type-Ⅳ；total hip arthroplasty；cementless prosthesis

1008-5572(2014)03-0217-04

2013年梅州市医药卫生科研基金立项(2013-B-42)

R681.1

：B

2013-11-11

廖红兴(1985- )，男，主治医师，广东省梅州市人民医院骨一科，514000。