人工膝关节置换治疗膝外翻畸形的疗效

刘志远，李宝军，柴志勇，吴克，曹斌，徐海涛，吴向阳，莫顶峰，邹明，唐剑锋

(湖南省第二人民医院骨关节外科，湖南中医药大学临床医学院，湖南 长沙 410007)

人工膝关节置换治疗膝外翻畸形的疗效

刘志远，李宝军*，柴志勇，吴克，曹斌，徐海涛，吴向阳，莫顶峰，邹明，唐剑锋

(湖南省第二人民医院骨关节外科，湖南中医药大学临床医学院，湖南长沙410007)

目的探讨全膝关节置换治疗膝关节外翻畸形的技术方法和临床效果。方法2006年2月至2010年4月收治12 例12膝外翻畸形患者，8 例骨关节炎和4 例类风湿性关节炎，应用人工全膝关节置换手术治疗。根据X线片比较术前和术后膝外翻角度，应用HSS膝关节评分系统进行临床效果评价。结果术后切口均一期愈合，无感染，无腓总神经麻痹发生；随访6～34个月，平均19个月；术前膝外翻角度13°～35°，平均(19.8±3.3)°，术后膝外翻角度4.9°～9.5°，平均(6.4±1.4)°，与术前比较差异有统计学意义(P<0.05)；术前HSS评分为31～63分，平均(38.0±2.7)分，术后末次随访膝关节HSS评分为78～89分，平均(84.0±2.9)分，与术前比较差异有统计学意义(P<0.05)。结论人工全膝关节置换是膝关节炎合并外翻畸形的有效治疗方法。

全膝关节置换；膝外翻畸形；骨关节炎；类风湿关节炎

人工膝关节置换术是重度膝骨关节炎和类风湿性关节炎最为有效的外科治疗方式之一，要求达到精确的截骨和良好的软组织平衡。相对于膝内翻畸形而言，合并膝关节外翻畸形的病例较少，而行人工全膝关节置换术的技术难度更具有挑战性[1，2]。本文通过回顾2006年2月至2010年4月湖南省第二人民医院收治的12 例12膝外翻畸形行全膝关节置换手术病例，探讨全膝关节置换治疗膝关节外翻畸形的技术方法和临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组12 例12膝，男3 例，女9 例；左膝5 例，右膝7 例；年龄55～82 岁，平均66.2 岁；骨关节炎8 例，类风湿性关节炎4 例；病程3～20年，均有严重的膝关节疼痛，压痛主要位于胫股关节和髌股关节外侧间隙；屈伸活动受限，活动度为50°～105°，平均(77.5±3.5)°；术前HSS评分为31～63分，平均(38.0±2.7)分。

1.2 影像学资料 术前常规拍摄双下肢负重位正侧位X线片和屈曲45°髌骨轴位片，测量股胫角(即股骨解剖轴线与胫骨解剖轴线夹角)，以正常股胫角外翻5°～10°为正常标准，股胫角大于10°为外翻畸形[3]，术前股胫角外翻角度13°～35°，平均(19.8±3.3)°。

1.3 手术方法 腰硬联合麻醉，取平卧位，常规患肢应用低压充气止血带，压力260～300 mm Hg。术前30 min常规静脉滴注抗生素。手术均在屈膝位采用膝前正中切口，髌旁内侧入路进入关节，外翻髌骨，保持胫骨充分外旋。如果髌骨周缘骨赘增生明显致使外翻困难，可以先予以清除骨赘，松解髌骨周缘韧带，避免强力外翻扭转髌骨导致髌韧带胫骨止点的撕脱。切除髌上囊、髌下脂肪垫、半月板以及前交叉韧带，清除股骨远端和胫骨近端内侧和外侧的骨赘。

常规方法进行膝关节定位及截骨，胫骨采用髓外定位系统，股骨采用髓内定位系统。a)胫骨平台截骨：一般选用平台低点进行测量和截骨，膝外翻时胫骨平台外侧往往磨损严重，多数以外侧平台最低点进行测量和截骨。但在少数胫骨平台外侧存在严重缺损，则以内侧为基点进行截骨；截骨厚度在6～10 mm，平均8 mm。b)股骨髁远端截骨：常规5°～7°外翻截骨，以保证术后胫股外翻角度的有效矫正，本组4 例膝股胫角外翻超过25°者存在股骨外髁明显的缺损，以外翻7°进行截骨，股骨内髁远端截骨不超过8～12 mm。c)综合考虑胫骨外旋、股骨外侧后髁缺损和髌骨脱位的程度，适当增加外旋截骨角，一般应用3°～5°外旋截骨，以改善术后髌骨运动轨迹。d)髌骨均未进行置换，但常规予以重新修整髌骨使之缩小，减少髌股关节接触面积，髌骨周缘电灼去神经化处理。

外侧软组织松解：在截骨成形后，进一步清除胫骨近端和股骨远端的外侧及后方骨赘，切除后交叉韧带。检查膝外侧间隙，如果在伸直位紧张，则进一步选择性松解膝后外侧关节囊和髂胫束，必要时在关节平面行髂胫束由内向外水平网格状切开松解；如果在屈曲位紧张，则在股骨外上髁选择性松解膝外侧副韧带和腘肌腱。根据屈膝畸形的程度松解相应的后关节囊，松解时注意屈曲膝关节，紧贴骨膜下剥离后关节囊，避免损伤腘窝血管。安装试模后测试软组织平衡情况，应该能够达到下肢力线正常，膝关节完全伸直，内外侧张力平衡，否则应根据情况进一步作内外侧软组织平衡或者后方松解，保持伸、屈膝间隙基本相等，伸屈膝时不出现过松或过紧，必要时应作二次截骨。髌骨均未行置换，应用“No Thumb Test”(无拇指试验)标准确定髌骨轨迹，如果仍有外侧脱位倾向则行髌外侧支持带松解，使髌骨轨迹正常。注意尽可能在屈膝外旋胫骨位进行软组织松解，避免腓总神经的牵拉损伤。在胫骨平台安放以前必须先切除骨赘，暴露真实的胫骨骨床，以避免发生胫骨假体的外移。

1.4 术后处理 术后膝关节保持屈曲位30°～45°，2～3 d拔除伤口引流管后开始逐渐屈伸膝关节进行功能康复训练，避免长时间过度伸膝活动，以免腓总神经牵拉所致迟发型麻痹。术后1周常规拍摄双下肢负重位正侧位X线片，在工作人员保护和助行器辅助下下地行走，对于较重的膝外翻术后内侧副韧带部位松弛患者，则加以活动支具保护。抗生素常规应用5～7 d。

2 结 果

术后切口均一期愈合，无感染，无腓总神经麻痹和损伤；随访6～34个月，平均19个月；术前膝外翻角度13°～35°，平均(19.8±3.3)°，术后膝外翻角度4.9°～9.5°，平均(6.4±1.4)°，与术前比较差异有统计学意义(P<0.05)；术前HSS评分为31～63分，平均(38.0±2.7)分，术后末次随访膝关节HSS评分为78～89分，平均(84.0±2.9)分，与术前比较差异有统计学意义(P<0.05)；术前膝关节活动度为50°～105°，平均(77.5±3.5)°，术后末次随访膝关节活动度为84°～115°，平均(98.6±3.8)°，与术前比较差异有统计学意义(P<0.05)。典型病例影像学资料见图1～2。

图1 术前负重位正侧位X线片示右膝骨关节炎，严重股胫角外翻30°，屈曲挛缩15°畸形

图2 术后1周负重位正侧位X线片显示股胫角外翻7°，屈曲3°，畸形矫正满意

3 讨 论

膝关节罹患骨关节炎、类风湿性关节炎以及创伤性关节炎时，关节软骨破坏自我修复过程中继发骨赘形成并压迫周围韧带，而关节表面的磨损和塌陷又致使韧带短缩。膝内翻是骨关节炎中最常见的对线不良畸形，相对而言，合并膝关节外翻畸形则较为少见。以正常股胫角外翻5°～10°为正常标准，股胫角大于10°为外翻畸形[3]。膝关节外翻畸形病理常常包括外侧副韧带、外侧支持带和关节囊的挛缩，内侧软组织结构的松弛和股骨外髁和/或胫骨外侧平台的骨质缺损，而在矫正畸形术中术后又易并发腓总神经的损伤或麻痹[2，4]。对于膝关节炎外翻畸形，后交叉韧带部分挛缩病变会继发产生内旋限制效应，进而增加外翻畸形的再发生概率[5]，而外侧支持带的紧张又导致髌骨外向半脱位，髌骨软化和髌股轨迹异常[7]。这些关节的复合病变对于膝外翻关节置换矫形技术均提出挑战，有关手术入路、术中截骨成形、软组织的松解策略以及假体类型的选择难以形成统一的模式[6，7]。

膝外翻关节置换的手术入路目前基本有两种，即髌旁内侧入路和髌旁外侧入路。髌旁内侧入路是经典的膝关节外科手术入路，适合大多数膝关节病变，包括膝关节外侧病变引起的外翻畸形。因为膝外翻和胫骨结节的相对外移，使得手术中髌骨外翻更容易操作，只需要膝关节的轻微屈曲即可使膝关节得以充分显露。尽管对于膝外翻畸形需要由膝关节前内侧进入进行膝后、外侧的软组织松解，但充分的显露便于膝关节后外侧角的任何操作，即使对于肥胖患者[8]。髌旁外侧入路最大的优点是直接进入外侧支持带、关节囊和韧带组织，便于外翻畸形外侧软组织的松解，没有直接破坏髌骨内侧的血运，相对于髌旁内侧入路需要进行髌外侧支持带松解而言，降低了髌骨去血管化坏死的概率。但这种手术入路使髌骨内翻较为困难，往往需要行髌韧带的充分松解或者胫骨结节截骨进行充分显露，增加了髌韧带松弛和骨折不愈合的风险[8]。尽管这种入路对关节内侧结构的显露有限，在假体置换及软组织松解完成后容易导致外侧结构的缺损及切口闭合困难，但后来有学者认为，由于股四头肌腱-髌韧带内旋胫骨的作用机制，对于严重的固定性膝外翻畸形采用髌旁外侧入路可以更好的显露后外侧角的挛缩组织以进行松解，必要时采用胫骨结节截骨内移尚可有效地矫正髌股轨迹异常[9]。本组病例，我们均采用经典的髌旁内侧手术入路，如外翻髌骨困难则可以首先进行髌骨周缘骨赘清除，保持胫骨充分外旋可以避免髌韧带过度扭转而从胫骨结节止点撕脱，术中可以达到充分显露。由于对于膝外翻畸形的软组织松解平衡往往在股骨和胫骨截骨后进行，空间得以相对扩大，多数情况下对于后外侧角的操作并无困难，可以达到满意的软组织松解。但同时，我们也发现，2 例膝股胫角外翻大于25°畸形较重的病例，术中外侧软组织挛缩较重，采用髌旁内侧入路对外侧显露确实受限，进行松解耗时较长。我们认为，对于膝外翻畸形较轻的病例，进行常规的髌旁内侧手术入路可以充分显露，保证关节外侧软组织的松解和平衡，但对于固定性外翻畸形较重的病例采用髌旁外侧手术入路可能更具有优越性，对此我们尚无更多的直接经验。

膝关节外翻畸形的最常见病因是股骨外髁和/或胫骨外侧平台的骨质缺损，全膝关节置换术中如何正确截骨，维持内外侧软组织平衡是手术成功的关键所在[10]。正确的股骨髁截骨通常以股骨内外后髁或者髁上轴线为基准，借助截骨模具得以完成。但在术中髁上轴线往往难以准确获得，如存在股骨外后髁的骨质缺损而以后髁轴线为基准进行截骨，将会导致较大的外侧后髁截骨量，进而致使股骨远端假体内旋和髌骨关节面的内移、Q角增大以及髌股关节运动轨迹异常[8]。应用相对稳定的股骨髁前后轴线(即AP轴线，为通过前方髌骨滑车切迹最深点和后方股骨髁间连线中点的轴线，几乎垂直于髁上轴线)则可以达到正确的股骨外旋截骨角度[11]。而对于截骨后可能出现的外侧后髁缺损则以骨水泥或者植骨片进行填充[2]。我们在术中发现，对于轻度的股骨外侧后髁缺损，在屈曲位外翻较轻，髌骨没有明显脱位，一般常规选择外旋3°进行后髁截骨即可；而对于明显的股骨外侧后髁缺损，则需要明确股骨髁AP轴线来明确外侧后髁截骨，往往需要增加外旋截骨角，一般以5°外旋截骨可以达到满意效果。

软组织平衡是全膝关节置换技术整体的一个重要环节，良好的软组织平衡是TKA取得长期满意疗效的重要保障。即使较小的冠状位畸形也需要一定程度的软组织平衡，而初次全膝关节置换术后的不稳定是疗效不满意和早期翻修的重要原因之一[12]。可用于松解的膝关节软组织支持结构分为静力性和动力性结构，膝关节外侧静力性结构包括外侧副韧带，动力性结构包括腘肌腱和髂胫束。外侧副韧带为膝关节外侧首要的稳定结构，而腘肌腱、髂胫束和后外侧关节囊为次要稳定结构。精确的软组织平衡技术旨在达到膝关节屈曲和伸直间隙的对称和等距。Krackow[13]和Mihalko[14]有关膝关节运动学的研究发现，在切除后交叉韧带后，松解外侧副韧带可以获得大约4°的外翻矫形，随后对腘肌腱、髂胫束和后外侧关节囊等次要稳定结构的松解可以获得大约9°的外翻矫形。但也有学者认为，首先松解外侧副韧带并不合适，应该根据膝关节的不同活动角度进行软组织的逐步松解，哪里紧张松解哪里[15]。我们在术中也发现，如果截骨后膝关节外侧结构在屈曲位和伸直位均紧张，则必须进行外侧副韧带的松解，以保证整个运动轨迹的平衡；如果仅在伸直位紧张，则进一步选择性松解膝后外侧关节囊和髂胫束，必要时在关节平面行髂胫束由内向外水平网格状切开松解；如果仅在屈曲位紧张，则在股骨外上髁首先选择性松解腘肌腱，必要时松解膝外侧副韧带的股骨止点。对于术前下肢力线良好的病例，外侧副韧带的功能缺陷往往可由髂胫束的动态稳定作用所弥补；但膝外翻患者、挛缩的外侧副韧带及相关外侧以及后外侧软组织结构必须通过精确的、选择性的和逐步的松解以提供适当的软组织平衡，同时避免过度松解引起的外侧结构失稳。

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Total Knee Arthroplasty for Patients with Knee of Valgus Deformity

LIU Zhi-yuan，LI Bao- jun，CHAI Zhi-yong，etal

(Department of Orthopedics，Hunan Second People′s Hospital，Clinical Medical College of Hunan University of TCM，Changsha 410007，China)

ObjectiveTo explore techniques and effect of total knee arthroplasty(TKA) for patients with knee of valgus deformity.Methods12 cases with knee of valgus deformity included 8 knees of osteoarthritis in 8 patients and 5 knees of rheumatoid arthritis in 4 patients underwent TKA.X-ray were utilized to evaluate valgus angle and HSS score were applied to evaluate curative effect.ResultsAll patients were followed for 6 to 34(mean，19)months.The tibiofemoral valgus angle were rectified from(19.8±3.3)°(range，13°～35°) preoperatively to(6.4±1.4)°(range，4.9°～9.5°) postoperatively.The HSS score increased from(38.0±2.7)( range，31～63) preoperatively to(84.0±2.9)( range，78～89) postoperatively at last.All cuts had healed，no infection，and no peroneal nerve paralysis.ConclusionTKA is one effective treatment for patients with knee of valgus deformity.

total knee arthroplasty；valgus deformity；osteoarthritis；rheumatoid arthritis

1008-5572(2014)03-0220-04

R687.4+2

：B

2013-07-16

刘志远(1962- )，男，主任医师，湖南省第二人民医院骨关节外科，湖南中医药大学临床医学院，410007。

*本文通讯作者：李宝军