多重耐药菌目标性监测及护理管理对策

梁燕宓 黄霄

（广西中医药大学附属瑞康医院，广西 南宁530011）

多重耐药菌是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时耐药的细菌。近年来，各类抗菌药物尤其是广谱抗菌药物的广泛使用，临床细菌耐药形式严峻，已成为国内外医药界备受关注的问题。为贯彻执行卫生部《关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知》［卫办医发（2008）130号］和《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）》［卫医办发（2011）5号］的通知，加强多重耐药菌的医院感染管理，有效预防和控制多重耐药菌的传播，保障医疗安全，我院开展了多重耐药菌的目标性监测，并实施干预措施，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 结合卫生部《关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知》［卫办医发（2008）130号］和《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）》［卫医办发（2011）5号］的通知精神，制定我院2012年开展目标性监测的多重耐药菌，包括：产超广谱β－内酰胺酶（ESBLs）的大肠埃希菌、产超广谱β－内酰胺酶（ESBLs）的肺炎克雷伯菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、耐碳青霉稀类鲍氏不动杆菌、多重耐药／泛耐药铜绿假单胞菌、耐万古霉素肠球菌、耐万古霉素金黄色葡萄球菌。通过每日查阅细菌室病原体报告系统，收集多重耐药菌资料，输入电子表格并进行统计分析。

1.2 方法 由专职人员设计“多重耐药菌检查登记表”，收集患者的一般资料、病原体种类、感染发生部位、科室来源分布及标本种类等。对多重耐药菌病例进行床旁调查并制定个案控制措施，指导消毒隔离，对发现的问题进行反馈、指导，直至解除隔离。

2 结果

2.1 多重耐药菌目标性监测统计 2012年1～12月，我院检出多重耐药菌446例，其中，产超广谱β－内酰胺酶（ESBLs）的大肠埃希菌128例；产超广谱β－内酰胺酶（ESBLs）的肺炎克雷伯菌108例；耐甲氧西林金黄色葡萄球菌60例；耐碳青霉烯类鲍氏不动杆菌123例；泛耐药鲍氏不动杆菌16例；多重耐药广泛耐药铜绿假单胞菌11例；未检出耐万古霉素肠球菌、耐万古霉素金黄色葡萄球菌（表1）。

表1 多重耐药病原菌分类及构成比n（%）

2.2 多重耐药菌感染部位及构成比 感染部位依次为下呼吸道、泌尿道、皮肤软组织、血液及其它，其中下呼吸道感染为主要感染部位，占76%（表2）。

表2 多重耐药病原菌感染部位及构成比n（%）

2.3 科室分布及构成比 多重耐药菌感染患者主要分布在内科系统、外科系统和综合重症医学科，尤以内科患者居多（表3）。

表3 多重耐药病原菌感染科室分布及构成比n（%）

3 讨论

3.1 多重耐药菌感染特点 细菌耐药的产生是细菌基因突变积累的结果，抗菌药物压力起筛选耐药优势菌的作用，是细菌耐药性发生的主要源动力［1］。多重耐药菌感染已经成为医院感染管理中的难题之一，不仅治疗困难，防控也很困难。本次检出的多重耐药菌以革兰阴性杆菌为主，特别是产超广谱β－内酰胺酶（ESBLs）的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌、耐碳青霉烯类鲍氏不动杆菌所占比例较大，其中，泛耐药鲍氏不动杆菌也有较高的分离率。鲍氏不动杆菌对碳青霉烯类耐药机制极为复杂，包括多种β－内酰胺酶：OXA－23碳青霉烯酶或IMP 1～8型金属酶、PER－1型ESBLs、质粒介导的 AmpC酶和 TEM－1酶等［2］。

3.2 护理管理对策 细菌耐药形势不容乐观，如何减少细菌耐药的发生，已成为众人关注的重点，应引起足够重视。多重耐药菌医院感染管理的护理首要工作是预防和控制暴发流行，而不是被动地治疗和护理病人。因此，要提高临床医护人员正确认识细菌耐药性的问题，积极采取干预措施。具体措施为：（1）加强护理人员的培训：通过不同途径和方法对护理人员进行多重耐药菌相关知识的培训和指导，提高其对多重耐药菌的认识，掌握更多消毒、隔离、防护等预防控制方法；（2）严格管理多重耐药菌感染患者及带菌者：按照院内“多重耐药菌医院感染预防控制SOP”执行诊疗操作，实行接触隔离。首选单间隔离，不能单间则将同类感染患者安置同一病房。根据主管医生开出的“多重耐药菌接触隔离”医嘱和晨会上的通报，责任护士在床栏上挂接触隔离标识牌，诊疗物品相对专用，不能专用的物品，在每次使用后必须消毒。实施诊疗护理操作时，将多重耐药菌感染患者安排在最后进行，采取屏障式隔离措施，穿隔离衣、戴手套等。病室定时开窗通风，每天进行病室环境消毒，包括床栏、床头柜、门把手等。病人院内转送检查或转科治疗时，要做好病人隔离并通知接收科室；（3）加强手卫生管理：医护人员的手是导致多重耐药菌在患者—医护人员—患者之间流行的重要因素［3］。通过宣传教育，提高护理人员认识到手卫生不仅仅是为了保护自身，更是为了预防交叉感染，保护病人。同时，改善洗手设施，如：安装感应水龙头、洗手池上张贴“六步洗手法”规范示意图、配置擦手纸巾或干手机，每一间病房门口都放置快速手消毒液，科室内开展手卫生品管圈活动等，能有效提高手卫生依从性；（4）严格执行无菌操作：护理人员应当严格遵守无菌操作规程，特别是进行中心静脉置管、留置尿管、气管切开护理、各种引流管护理的操作时，应当避免污染，减少感染的危险因素；（5）加强对保洁员、护工的培训：这类人员多数知识水平较低，对交叉感染的认识不高，消毒隔离意识差，应对他们进行相关知识培训，如：规范洗手方法、分清无菌区、清洁区、污染区、消毒液的配置、个人防护、手套的使用、医疗废物处置、床单元日常及终末清洁、消毒等。督促他们在工作中勤洗手，先处理无感染的患者再接触感染的患者，尤其是对挂有“接触隔离”标识的患者，应放在最后处理，减少交叉感染机会。

护理工作是开展多重耐药菌目标性监测管理的关键环节，只有全体护理人员的积极参与，才能更有效的预防和控制多重耐药菌的传播。

［1］杨平满，周建英.常见多重耐药菌的耐药机制及防治对策［J］.中华医院感染学杂志，2006，16（12）：1434－1437.

［2］汪复，朱德妹，胡付品，等.2008年中国CHINET细菌耐药性监测［J］.中国感染与化疗杂志，2009，9（5）：321－329.

［3］王靖，赵应兰，杨爱芝.重症监护病房控制多重耐药感染的体会［J］.护士进修杂志，2010，25（9）：860－861.