集束化护理理念在血液透析患者血管通路风险管理中的应用

倪耀华 黄惠君

（1.浙江省宁波市第七医院，浙江 宁波315202；2.浙江省鄞州二院血液净化中心，浙江 宁波315202）

血液透析患者的血管通路是其“生命线”，而感染、出血、血管狭窄和血栓形成等风险是血管通路的常见并发症，对血液透析的顺利进行造成了极大的威胁［1］。因此，如何早期预防、尽早发现风险和及时处理这些并发症，对血液透析患者的身体状况起着至关重要的作用。“集束化护理（Bundles of Care）”是指将一组经过临床循证证实的护理措施应用于患者，以帮助医务人员为患者提供尽可能优化的医疗护理服务［2］。为了更好的为血液透析患者的健康服务，我科将集束化护理理念引入血液透析患者的血管通路管理中，取得满意效果，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 选择2010年1月～2011年12月长期在我科室行血液透析的患者为研究对象。纳入标准：（1）拟长期在我科室行维持性血液透析（时间≥3个月）；（2）桡动脉—头静脉吻合内瘘；（3）未合并其他严重心脑系统并发症，精神及认知状况良好；（4）肢体活动自如；（5）知情同意参加本研究。最终纳入患者共127例，男82例，女45例；年龄24～81岁，平均年龄（68.14±10.87）岁。其中，原发性肾损害患者72例，糖尿病性肾病20例，高血压肾病18例，其他17例。根据随机数字表法将患者分为实验组和对照组，其中实验组64例，对照组63例，两组患者一般资料比较差异无显著意义（P＞0.05）。具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组 （1）健康教育。内容包括透析原理，血管通路的保护和护理方法，饮食原则，注意个人卫生等；（2）于透析穿刺前检查患者的血管通路是否完好，有无红肿热痛、出血等；血管通路搏动、震颤是否正常；（3）在患者透析时观察患者是否出现焦虑、抑郁等心理不适，并给予心理安慰；（4）透析完成后，教会患者正确按压方法，认真包扎穿刺点后，交待患者透析间歇期注意事项。

1.2.2 实验组

1.2.2.1 内行患者计划（Expert Patient Program，EPP） “内行患者计划”是指通过医学专业人员的宣教和指导，使慢性疾病患者学习并了解其所患疾病的有关知识、学会自我管理。大部分透析患者是院外病人，患者在日常生活中对血管通路的保护显得尤为重要，因此，我科室针对患者及家属的不同情况、不同文化程度进行个体化健康宣教，教会患者自我管理病情，内容主要包括：（1）着重强调患者日常生活中的手卫生；（2）自我锻炼。教会患者肢体运动操，包括握拳—松拳—指关节运动—腕关节运动；（3）自我监测。教会病人检查血管通路的方法，如颜色、温度、搏动、震颤等；（4）冷敷可加快穿刺点凝血，热敷可增加局部血流量，指导患者在合适的时间冷敷或热敷血管通路；（5）及时沟通，为患者留下热线电话，如有血管通路出现异或出现心理问题时及时沟通、交流，即使几个小时的延误也可能造成血管通路阻塞。

1.2.2.2 制定每日目标表 为患者制定每日目标表，患者可根据目标表进行自我护理和监测血管通路的情况。每日目标表包括5个模块22个相应条目，5个模块包括：（1）今天我自我检查了吗？（2）今天我进行肢体锻炼了吗？（3）今天我的卫生情况是否合格？（4）我的饮食、活动是否影响到血管通路？（5）今天我是否需要热敷或冷敷血管通路？

1.2.2.3 最大无菌屏障 反复穿刺容易造成血管通路的感染，因此，嘱患者穿刺前1d进行血管通路侧肢体皮肤的清洁工作，换干净、宽松的衣服；穿刺前建立尽可能大的无菌屏障，穿刺部位皮肤严格消毒，消毒范围应达到肘关节处，无菌巾范围应尽可能地大；痂皮下常常隐藏细菌，因此，避免痂皮部位二次穿刺，防止医院内感染的发生；护士在穿刺时注意手卫生，提高穿刺技术，力求一次成功。

1.2.2.4 成立互助小组 组织血液透析患者和家属成立互助小组，每周组织小讲课，由有经验的护士、患者或家属介绍知识、经验和窍门，帮助病友共同进步。同时有困难的患者或家属可倾诉其内心的困惑，大家一起帮助患者制定护理计划，调动更广的社会支持网络，恢复其良好的心态。

1.3 观察指标 观察两组患者血管通路感染、阻塞、动脉瘤的发生率和血管通路的再循环率。

1.4 统计学方法 使用SPSS 13.0进行数据录入和统计学分析，计量资料使用均数及标准差描述，比较使用t检验；计数资料采用四格表卡方检验，以P＜0.05为差异有显著意义。

2 结果（表1，2）

表1 两组患者血管通路感染、阻塞、动脉瘤的发生情况比较（n）

表2 两组患者血管通路的再循环率比较 （%）

3 讨论

集束化护理是将分散的诊治、护理过程系统化，从而达到对患者的循证、有效的护理效果。目前，集束化护理被广泛的应用于ICU，以降低导管相关性感染、呼吸机相关性肺炎的发生率，并取得了良好效果。本研究在集束化护理理念的指导下，制定了一套适合维持性血液透析患者血管通路风险管理的护理措施，取得了满意效果。

本研究根据内行患者计划的措施，对患者进行健康教育，加强患者的卫生意识，锻炼、监测、保护血管通路，并加强了患者和医护人员的沟通，使患者的自护能力得到了很大的提高，并有效控制了血管通路风险，具有积极的意义。

据报道［2］，感染是造成终末期肾病患者死亡的第二位原因，而患者的卫生状况与穿刺部位的感染风险具有很大的联系。本研究中加强了患者日常生活中的卫生习惯，鼓励患者勤洗手，并在透析前一日进行身体清洁，换上干净衣物，并在每日目标表中督促患者完成这些要求；在穿刺时，要求操作者尽可能建立最大的无菌屏障，采取各种方法以减少医院内感染的发生。这些措施有效的减少了患者的感染率，低于张燕等［3］研究的6.25%。

报道显示［4］，血液透析患者动静脉内瘘血栓的发生率为14%～36%，栓塞一旦发生，后续治疗困难较大。本研究教会患者每日监测血管通路的血流情况，可及时发现血管问题，尽早阻止栓塞的形成；教会患者肢体运动操，使用肢体运动操锻炼患肢，可增加血流量、促进血液循环；而平时根据情况使用冷热敷，既可以促进穿刺点的凝血情况，也可以减少栓塞的发生，具有积极的意义。本研究结果与冯星玲等［5］的研究结果一致。

［1］Bakke C K.Clinical and cost effectiveness of guidelines to prevent intravascular catheter－related infections in patients on hemodialysis［J］.Nephrol Nurs J.2010，37（6）：601－615，616.

［2］单君，朱健华，顾艳荭.集束化护理理念及其临床应用的研究进展［J］.护士进修杂志，2010，25（10）：889－891.

［3］张燕.动静脉内瘘感染的预防及其护理措施［J］.中国消毒学杂志，2012，29（5）：432－433.

［4］戎殳，叶朝阳，陈静，等.尿激酶溶栓治疗血液透析患者动静脉内瘘血栓形成［J］.中国血液净化，2003，2（9）：476－478.

［5］冯星玲，史清华，李伟娟.更新版“血液透析血管通路临床实践指南”的临床应用［J］.护士进修杂志，2012，27（16）：1464－1465.