集束化护理理念在血液透析患者血管通路风险管理中的应用

2014-09-21 05:56倪耀华黄惠君
护士进修杂志 2014年3期
关键词:通路血液血管

倪耀华 黄惠君

(1.浙江省宁波市第七医院,浙江 宁波315202;2.浙江省鄞州二院血液净化中心,浙江 宁波315202)

血液透析患者的血管通路是其“生命线”,而感染、出血、血管狭窄和血栓形成等风险是血管通路的常见并发症,对血液透析的顺利进行造成了极大的威胁[1]。因此,如何早期预防、尽早发现风险和及时处理这些并发症,对血液透析患者的身体状况起着至关重要的作用。“集束化护理(Bundles of Care)”是指将一组经过临床循证证实的护理措施应用于患者,以帮助医务人员为患者提供尽可能优化的医疗护理服务[2]。为了更好的为血液透析患者的健康服务,我科将集束化护理理念引入血液透析患者的血管通路管理中,取得满意效果,现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 选择2010年1月~2011年12月长期在我科室行血液透析的患者为研究对象。纳入标准:(1)拟长期在我科室行维持性血液透析(时间≥3个月);(2)桡动脉—头静脉吻合内瘘;(3)未合并其他严重心脑系统并发症,精神及认知状况良好;(4)肢体活动自如;(5)知情同意参加本研究。最终纳入患者共127例,男82例,女45例;年龄24~81岁,平均年龄(68.14±10.87)岁。其中,原发性肾损害患者72例,糖尿病性肾病20例,高血压肾病18例,其他17例。根据随机数字表法将患者分为实验组和对照组,其中实验组64例,对照组63例,两组患者一般资料比较差异无显著意义(P>0.05)。具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组 (1)健康教育。内容包括透析原理,血管通路的保护和护理方法,饮食原则,注意个人卫生等;(2)于透析穿刺前检查患者的血管通路是否完好,有无红肿热痛、出血等;血管通路搏动、震颤是否正常;(3)在患者透析时观察患者是否出现焦虑、抑郁等心理不适,并给予心理安慰;(4)透析完成后,教会患者正确按压方法,认真包扎穿刺点后,交待患者透析间歇期注意事项。

1.2.2 实验组

1.2.2.1 内行患者计划(Expert Patient Program,EPP) “内行患者计划”是指通过医学专业人员的宣教和指导,使慢性疾病患者学习并了解其所患疾病的有关知识、学会自我管理。大部分透析患者是院外病人,患者在日常生活中对血管通路的保护显得尤为重要,因此,我科室针对患者及家属的不同情况、不同文化程度进行个体化健康宣教,教会患者自我管理病情,内容主要包括:(1)着重强调患者日常生活中的手卫生;(2)自我锻炼。教会患者肢体运动操,包括握拳—松拳—指关节运动—腕关节运动;(3)自我监测。教会病人检查血管通路的方法,如颜色、温度、搏动、震颤等;(4)冷敷可加快穿刺点凝血,热敷可增加局部血流量,指导患者在合适的时间冷敷或热敷血管通路;(5)及时沟通,为患者留下热线电话,如有血管通路出现异或出现心理问题时及时沟通、交流,即使几个小时的延误也可能造成血管通路阻塞。

1.2.2.2 制定每日目标表 为患者制定每日目标表,患者可根据目标表进行自我护理和监测血管通路的情况。每日目标表包括5个模块22个相应条目,5个模块包括:(1)今天我自我检查了吗?(2)今天我进行肢体锻炼了吗?(3)今天我的卫生情况是否合格?(4)我的饮食、活动是否影响到血管通路?(5)今天我是否需要热敷或冷敷血管通路?

1.2.2.3 最大无菌屏障 反复穿刺容易造成血管通路的感染,因此,嘱患者穿刺前1d进行血管通路侧肢体皮肤的清洁工作,换干净、宽松的衣服;穿刺前建立尽可能大的无菌屏障,穿刺部位皮肤严格消毒,消毒范围应达到肘关节处,无菌巾范围应尽可能地大;痂皮下常常隐藏细菌,因此,避免痂皮部位二次穿刺,防止医院内感染的发生;护士在穿刺时注意手卫生,提高穿刺技术,力求一次成功。

1.2.2.4 成立互助小组 组织血液透析患者和家属成立互助小组,每周组织小讲课,由有经验的护士、患者或家属介绍知识、经验和窍门,帮助病友共同进步。同时有困难的患者或家属可倾诉其内心的困惑,大家一起帮助患者制定护理计划,调动更广的社会支持网络,恢复其良好的心态。

1.3 观察指标 观察两组患者血管通路感染、阻塞、动脉瘤的发生率和血管通路的再循环率。

1.4 统计学方法 使用SPSS 13.0进行数据录入和统计学分析,计量资料使用均数及标准差描述,比较使用t检验;计数资料采用四格表卡方检验,以P<0.05为差异有显著意义。

2 结果(表1,2)

表1 两组患者血管通路感染、阻塞、动脉瘤的发生情况比较(n)

表2 两组患者血管通路的再循环率比较 (%)

3 讨论

集束化护理是将分散的诊治、护理过程系统化,从而达到对患者的循证、有效的护理效果。目前,集束化护理被广泛的应用于ICU,以降低导管相关性感染、呼吸机相关性肺炎的发生率,并取得了良好效果。本研究在集束化护理理念的指导下,制定了一套适合维持性血液透析患者血管通路风险管理的护理措施,取得了满意效果。

本研究根据内行患者计划的措施,对患者进行健康教育,加强患者的卫生意识,锻炼、监测、保护血管通路,并加强了患者和医护人员的沟通,使患者的自护能力得到了很大的提高,并有效控制了血管通路风险,具有积极的意义。

据报道[2],感染是造成终末期肾病患者死亡的第二位原因,而患者的卫生状况与穿刺部位的感染风险具有很大的联系。本研究中加强了患者日常生活中的卫生习惯,鼓励患者勤洗手,并在透析前一日进行身体清洁,换上干净衣物,并在每日目标表中督促患者完成这些要求;在穿刺时,要求操作者尽可能建立最大的无菌屏障,采取各种方法以减少医院内感染的发生。这些措施有效的减少了患者的感染率,低于张燕等[3]研究的6.25%。

报道显示[4],血液透析患者动静脉内瘘血栓的发生率为14%~36%,栓塞一旦发生,后续治疗困难较大。本研究教会患者每日监测血管通路的血流情况,可及时发现血管问题,尽早阻止栓塞的形成;教会患者肢体运动操,使用肢体运动操锻炼患肢,可增加血流量、促进血液循环;而平时根据情况使用冷热敷,既可以促进穿刺点的凝血情况,也可以减少栓塞的发生,具有积极的意义。本研究结果与冯星玲等[5]的研究结果一致。

[1]Bakke C K.Clinical and cost effectiveness of guidelines to prevent intravascular catheter-related infections in patients on hemodialysis[J].Nephrol Nurs J.2010,37(6):601-615,616.

[2]单君,朱健华,顾艳荭.集束化护理理念及其临床应用的研究进展[J].护士进修杂志,2010,25(10):889-891.

[3]张燕.动静脉内瘘感染的预防及其护理措施[J].中国消毒学杂志,2012,29(5):432-433.

[4]戎殳,叶朝阳,陈静,等.尿激酶溶栓治疗血液透析患者动静脉内瘘血栓形成[J].中国血液净化,2003,2(9):476-478.

[5]冯星玲,史清华,李伟娟.更新版“血液透析血管通路临床实践指南”的临床应用[J].护士进修杂志,2012,27(16):1464-1465.

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